zmiany nazw wymagają dokumentacji prawnej przedstawiającej zmianę nazwy. Aby zmienić swoje imię i nazwisko, należy złożyć dokumenty potwierdzające, które muszą być jednym z następujących:
- odpis aktu małżeństwa wydanego przez państwo, który zawiera oryginalny podpis i pieczęć urzędnika sądowego.
- dekret rozwodowy przywracający panieńskie nazwisko.
- nakaz sądowy przedstawiający zmianę nazwiska(adopcja, zmiana nazwy prawnej, zmiana tożsamości Federalnej).
- Kopia zaświadczenia o naturalizacji lub wizy pracowniczej H1B (Uwaga: zagraniczni wnioskodawcy i/lub Licencjobiorcy mogą nie mieć państwowych dokumentów)
każdy z nich zostanie zaakceptowany, chyba że Departament ma pytanie o autentyczność dokumentu.
Jeśli Chcesz otrzymać nową licencję, która odzwierciedla zmianę nazwy, musisz poprosić o duplikat licencji. Wyślij wniosek o płatność w wysokości $25.00 na adres:
zakład zapewnienia jakości medycznej
usługi wsparcia Licensure
P. O. Box 6320
Tallahassee, Florida 32314-6320
w przypadku próśb wysyłanych pocztą prosimy o podanie pełnego imienia i nazwiska, które widnieje na licencji, zawodu, numeru licencji, nowego imienia i nazwiska, daty urodzenia, czterech ostatnich cyfr numeru ubezpieczenia społecznego oraz podpisu. Prześlij zmianę nazwiska wraz z dokumentami pomocniczymi 5-7 dni roboczych, aby umożliwić przetwarzanie, jeśli chcesz odnowić online.
Jeśli nie potrzebujesz nowej licencji, aby odzwierciedlić swoje nowe imię i nazwisko, możesz przesłać wniosek online lub pocztą wraz z czytelnymi dokumentami pomocniczymi na jeden z następujących sposobów:
- Zaloguj się na swoje konto mqa Online Services Portal , wybierz „poproś o zmianę nazwy” z menu rozwijanego „Zarządzaj moją licencją”
- adres pocztowy – Doh, Division of Medical Quality Assurance, Post Office Box 6320, Tallahassee, Florida 32314-6320
