CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Kapnothorax podczas cholecystektomii laparoskopowej
Gunjan Manchanda1, Anju r bhalotra2, Poonam bhadoria3, Aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, specialist, Department of Anaesthesia and intensive care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
2 MD, Assistant Professor, Department of Anaesthesia and intensive care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
3 MD, Professor, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
4 MD, Senior Resident, Department of Anesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
5 PG Student, Department of Anesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie
6 DA, Specialist, Department of Anesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indie

Data akceptacji	02-Mar-2007
Data publikacji strony internetowej	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Jak spektrum procedur rozszerza, tak są prawdopodobne powikłania. Konieczne jest, aby wymagający anestezjolodzy byli czujni na ewentualne powikłania związane z tą techniką.

słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa; insuflacja CO 2, odma otrzewnowa, odma opłucnowa.

jak przytoczyć ten artykuł:
Manchanda G, BHALOTRA AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnothorax podczas cholecystektomii laparoskopowej. Indian J Anaesth 2007;51:231-3

How to cite this URL:
Manchanda G, BHALOTRA AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnothorax podczas laparoskopowej cholecystektomii. Indian J Anaesth 2007 ;51: 231-3. Dostępne od: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

wprowadzenie

w ciągu ostatnich kilku dekad laparoskopia stała się niezbędnym narzędziem dla wszystkich rodzajów zabiegów i ewoluowała od metody diagnostycznej do metody wykonywania złożonych zabiegów chirurgicznych. Cholecystektomia laparoskopowa staje się popularna i w dużej mierze zastąpiła otwarte procedury chirurgiczne. Zalety technik laparoskopowych obejmują mniejszy ból pooperacyjny, krótszy pobyt w szpitalu, dobry wynik kosmetyczny i zmniejszoną zachorowalność. Jednak wraz ze wzrostem popularności i zastosowań, liczba i różnorodność powikłań związanych z procedurami laparoskopowymi może wzrosnąć. Główne komplikacje wydają się być związane z wdmuchiwaniem dwutlenku węgla. Należą do nich hiperkarbia, podskórna rozedma płuc, odma opłucnowa i pneumomediastinum. Anestezjolodzy i chirurdzy powinni być świadomi tych powikłań i powinni być przygotowani do leczenia wszelkich problemów hemodynamicznych i (lub) wentylacyjnych.

zgłaszamy przypadek spontanicznego, prawostronnego kapnothoraxu występującego podczas nieskrępowanej laparoskopowej cholecystektomii .

opis przypadku

cholecystektomię laparoskopową wykonano 23-letniej niepalącej pacjentce (asa i, wzrost 155cm, waga 43 kg). Po indukcji znieczulenia ogólnego petydyną i tiopentonem podano wekuronium w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, a płuca wentylowano 66% podtlenkiem azotu i 0,5% -1% izofluranem w tlenie za pomocą respiratora Ohmeda o objętości pływów 450 ml z szybkością 12 oddechów na minutę. Napompowanie klatki piersiowej było odpowiednie i równe, a normalne dźwięki oddechu były słyszane dwustronnie. Blok nerwowo-mięśniowy utrzymywano z przerywanymi dawkami wekuronium i umieszczano rurkę Oro-żołądkową przed utworzeniem odmy otrzewnowej.
monitorowanie śródoperacyjne obejmowało ciągły elektrokardiogram (EKG), tętno (HR), nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), nasycenie tętnicze tlenem za pomocą pulsoksymetrii (SpO2), końcowe pływowe stężenie dwutlenku węgla (EtCO2), objętość pływów, objętość minutową i ciśnienie w drogach oddechowych. Po intubacji ciśnienie krwi wynosiło 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35mmhg przy SpO2 99%, a ciśnienie w drogach oddechowych 16cm H2O.
u pacjenta w pozycji leżącej na plecach ustalono pneumoperitoneum 12 mmHg z CO2 za pomocą elektronicznego, regulowanego ciśnieniem insuflatora o zmiennym przepływie.
pacjent został następnie umieszczony w pozycji odwrotnej Trendelenburga o 40 stopni z prawą stroną do góry. Minutowa wentylacja została zwiększona z 4,5 L do 6 L podczas PNEUMOPERITONEUM CO2, aby utrzymać EtCO2 przy około 40 mm Hg. Pomimo regulacji w minutowej wentylacji EtCO2 pod koniec operacji wzrósł do 48 mmHg. Odnotowano również nieznaczny wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego (PIP) z 16 do 20 cm H2 O. parametry życiowe pacjenta pozostały w granicach normy, a SpO2 wynosił w tym czasie około 96-97%. Zabieg chirurgiczny trwał 110 minut, ale był technicznie spokojny. Pod koniec operacji pacjent powrócił do pozycji poziomej i brzuch został desufflated. Rezydualna blokada nerwowo-mięśniowa została antagonizowana, a tchawica pacjenta została ekstubowana.
po ekstubacji, pomimo dobrych wysiłków oddechowych SpO2 na powietrzu w pomieszczeniu wynosił 88 – 89%. Pacjentowi podawano 100% tlenu za pomocą maski przy 4-5L / min, przy czym SpO2 wzrósł do 99%. Zmniejszone ruchy klatki piersiowej zauważono następnie po prawej stronie. Po osłuchiwaniu wejścia powietrza stwierdzono znaczne zmniejszenie po tej samej stronie. W teatrze wykonano prześwietlenie klatki piersiowej, które wykazało prawostronną odmę opłucnową.

jako że pacjentka była w pełni przytomna, stabilna hemodynamicznie i wydawała się komfortowa, podawano jej tlen za pomocą ventimask z FiO2 0,5% przy 4-5L/min i przeniesiono na oddział pooperacyjny w celu dalszej obserwacji. SpO2 stopniowo wzrastał z 92% przy FiO 2 0,5% do 96% w okresie 30 minut. Wlot powietrza poprawił się również nad prawą klatką piersiową.
po kolejnej godzinie dwustronne wejście powietrza było równe i wystarczające. Utrzymywała SpO2 99-100% na ventimasce. Ponowne prześwietlenie klatki piersiowej było w normie. Pacjent miał spokojny powrót do zdrowia i został wypisany dwa dni później przez oddział chirurgiczny.

dyskusja

częstość występowania odmy opłucnej/pneumomediastinum wynosi 1,9% podczas każdego rodzaju operacji laparoskopowych. Jednak występowanie odmy komplikującej cholecystektomię laparoskopową jest bardzo niezwykłe. Gaz może dostać się do klatki piersiowej różnymi drogami. Należą do nich uraz przepony lub więzadła fałdowego, przejście przez wady wrodzone lub foramina w przeponie lub drogą podotrzewnową. Odma opłucnowa, odma opłucnowa i rozedma chirurgiczna mogą również wynikać z barotraumy lub pęknięcia Bulli rozedmy.
najczęstszym wyjaśnieniem jest występowanie wrodzonych wad przepony powodujących komunikację pleuroperitonealną. Według Meyera komunikacja Jam opłucnej i otrzewnej zamyka się w trzecim miesiącu ciąży. Membrana powstaje z połączenia przegrody poprzecznej, krezki grzbietowej i brzusznej oraz błony pleurootrzewnowej. Niewłaściwe połączenie tych struktur lub niewłaściwe osadzanie mezodermy w punktach połączenia powoduje wrodzone słabe punkty lub wady przepony. Otwarcie tych przewodów splotowo-otrzewnowych powoduje głównie odmę opłucnową prawostronną. Insuflacja gazowa przez perforowane więzadło fałdowe została również zaproponowana, aby wywołać odmę opłucnową podczas cholecystektomii laparoskopowej poprzez wymuszenie gazu do śródpiersia przez otwór cavalny przepony. Odma opłucnowa może być również spowodowana pęknięciem wcześniej istniejących Bulli. Taka sytuacja jest bardziej powszechna u pacjentów w podeszłym wieku przewlekłego palacza z podstawową przewlekłą obturacyjną chorobą dróg oddechowych. W tym przypadku nie będzie wzrostu absorpcji CO2 i wymagane leczenie jest inne. Torakocenteza jest obowiązkowa i nie wolno stosować PEEP.
przesunięcie cefalady przepony i Kariny po utworzeniu odmy otrzewnowej podczas cholecystektomii laparoskopowej może prowadzić do intubacji śródoskrzelowej i zapaści płuca kontralateralnego. Prawostronna intubacja dooskrzelowa jest bardziej powszechna, co prowadzi do zapaści lewego płuca. Powikłanie to powoduje zmniejszenie SpO 2 związane ze wzrostem ciśnienia w drogach oddechowych w układzie plateau. EtCO 2 może jednak nie wzrosnąć znacząco. Bronchoskopia Fibreoptic można zrobić, aby wykluczyć to powikłanie.

opisaliśmy przypadek spontanicznej jednostronnej odmy wywołanej dwutlenkiem węgla u pacjenta klasy ASA poddanego rutynowej laparoskopowej cholecystektomii . Pierwszą oznaką był stopniowy wzrost EtCO2 pomimo zmian w minimalnej wentylacji. Lekki wzrost ciśnienia w drogach oddechowych i zmniejszenie SpO2 śródoperacyjnie i niezdolność do utrzymania SpO2 po ekstubacji dodatkowo wspierają diagnozę. Brak dźwięków oddechowych przy osłuchiwaniu po prawej stronie klatki piersiowej i prześwietlenie klatki piersiowej potwierdziło rozpoznanie odmy. Podczas CO2 pneumoperitoneum, absorpcja CO2, a następnie EtCO2 stopniowo wzrasta, a następnie plateau po 20-30 minutach. Każda zmiana tej wartości po osiągnięciu stanu stacjonarnego sugeruje komplikację. Początkowy wzrost EtCO2 u tego pacjenta był prawdopodobnie spowodowany tylko absorpcją CO2 z tkanek podskórnych, ale późniejszy szybki wzrost EtCO2 wraz ze wzrostem PIP wskazywał na kapnothorax.
jeśli podejrzewa się potencjalną odmę opłucnową pod koniec operacji, można ją leczyć zachowawczo, ponieważ gaz jest dobrze rozpuszczalny we krwi, a tym samym szybko wchłania się z jamy opłucnowej po desufflacji jamy brzusznej. Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu można kontynuować zabieg z dokładną obserwacją parametrów układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, ponieważ wprowadzenie rurki klatki piersiowej nie jest pozbawione komplikacji, a jej wprowadzenie może zagrozić utrzymaniu odmy otrzewnowej, a tym samym laparoskopii. Jeśli jednak występuje masywna odma opłucnowa z niestabilnością hemodynamiczną, rozpoznaną na początku lub w środku zabiegu laparoskopowego, należy opróżnić brzuch podczas torakostomii rurowej. Gdy drenaż klatki piersiowej znajduje się w zadowalającej pozycji, brzuch można wznowić, a procedura może być kontynuowana, jeśli pacjent pozostaje stabilny. W przypadku wystąpienia odmy opłucnej należy wdrożyć standardowe środki terapeutyczne, w tym torakostomię igłowaną, a następnie umieścić rurkę w klatce piersiowej. Podawanie podtlenku azotu należy przerwać, gdy wystąpi odma opłucnowa, aby zapobiec lub skorygować hipoksemię i zapobiec wzrostowi objętości odmy opłucnej.
laparoskopia w chirurgii ogólnej często obejmuje dłuższe zabiegi, większe objętości, różne miejsca i stopnie rozwarstwienia, różne pozycje pacjentów, starszych pacjentów i często bardziej niedoświadczonych laparoskopistów. Mając to na uwadze, wszyscy pacjenci do ogólnej laparoskopii chirurgicznej powinni być uważnie monitorowani. Odma opłucnowa pozostaje rzadkim i sporadycznie zgłaszanym powikłaniem. Należy pamiętać, że capnothorax może wystąpić nawet bez urazu płuc lub opłucnej. Czynniki predysponujące do rozwoju odmy obejmują wysokie ciśnienie wdmuchiwania CO2 (15 mm Hg) i czas operacyjny większy niż 200 minut. , Odmę opłucnową należy rozważyć w obecności hiperkarbii, zwiększonego ciśnienia w drogach oddechowych, desaturacji tlenu lub jakichkolwiek zaburzeń hemodynamicznych. Dokładne monitorowanie EtCO2, nasycenia tlenem tętniczym, ciśnienia w drogach oddechowych, tętna, ciśnienia krwi, EKG i ciśnienia inflacji wraz ze ścisłą kontrolą kliniczną może prowadzić do natychmiastowego rozpoznania tego powikłania, wczesnego leczenia i spokojnego powrotu pacjenta do zdrowia.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.