wprowadzenie

ustalenie diagnozy raka rozpoczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Zawsze powinna istnieć silna korelacja między klinicznym rozpoznaniem raka a wynikami badań diagnostycznych. Jeśli istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące diagnostycznego „dopasowania”, przypadek należy omówić z zgłaszającym patologiem. Jest to tak samo istotne w diagnostyce choroby nawrotowej lub przerzutowej, jak w przypadku choroby pierwotnej.

powinien być wysoki poziom komunikacji między klinicystą a patologiem, aby uniknąć błędów pojawiających się w fazie diagnostycznej. Dokładne oznaczanie próbek (Prawidłowa nazwa pacjenta, strona guza, miejsce i orientacja próbki) jest niezwykle ważne, szczególnie w przypadku dużych objętości próbek (zmiany skórne, próbki do endoskopii, wielokrotne biopsje piersi), w których nieprawidłowe przypisanie wyniku może mieć poważne konsekwencje dla pacjenta.

powrót na górę

czy tkanka jest zawsze konieczna?

istnieje bardzo niewiele okoliczności, w których diagnozowanie nowotworu jest dokonywane przy braku patologicznego potwierdzenia, szczególnie, że procedury diagnostyczne stały się mniej inwazyjne w ciągu ostatnich kilku dekad. Sama diagnoza kliniczna jest najczęściej stawiana w kontekście Zaawansowanego nowotworu złośliwego u pacjentów w złym stanie zdrowia, u których terapia przeciwnowotworowa nie poprawiłaby ani jakości życia, ani przeżycia. Tak więc, większość pacjentów mają rozpoznanie raka potwierdzone patologii tkanek. Rozpoznanie choroby nawrotowej i/lub przerzutowej można postawić na podstawie schematu nawrotu połączonego ze znajomością początkowego stadium nowotworu i podstawowej biologii nowotworu. Należy jednak zachować ostrożność, aby rozważyć „łagodną” patologię, która może naśladować nowotwór złośliwy z przerzutami (np. sarkoidoza płucna, naczyniak wątrobowy, osteoporozowe złamanie kręgów, choroba Pageta kości, niedokrwienny udar naczyniowo-mózgowy). Ponadto, heterogeniczność nowotworu może prowadzić do różnicowania zachowania nowotworu pomiędzy miejscem pierwotnym i przerzutowym (np. reakcja hormonalna lub ekspresja HER2 w raku piersi), co prowadzi do różnych możliwości leczenia choroby z przerzutami w porównaniu z tym, co można było przewidzieć na podstawie patologii guza pierwotnego.

powrót do góry

uzyskanie tkanki

ważną zasadą jest uzyskanie materiału diagnostycznego za pomocą najmniej inwazyjnego podejścia. Przykładem jest cytologiczna ocena wyczuwalnego nadobojczykowego węzła chłonnego za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (fine needle aspiration biopsy-fnab) u pacjenta z masą płuc lub rozpoznanym nowotworem złośliwym w obrębie jamy brzusznej. Rozpoznanie raka metodą najmniej inwazyjną (fnab lub biopsja rdzeniowa) ułatwia przeprowadzenie odpowiednich badań inscenizacyjnych, zaplanowanie ostatecznego leczenia i omówienie tych zaleceń z pacjentem i jego osobą wspierającą. Należy zwrócić szczególną uwagę na ilość tkanki wymaganą do bezpośredniego leczenia. Na przykład, cytologia węzła szyi, która potwierdza przerzutowego raka płaskonabłonkowego z pierwotnej jamy ustnej i gardła, byłaby wystarczająca do kierowania bieżącym leczeniem, podczas gdy w chłoniaku może być wymagana większa biopsja lub cały węzeł do oceny architektury węzłowej w celu podjęcia decyzji o optymalnym leczeniu pierwszego rzutu.

powrót do góry

histopatologia/cytopatologia

historycznie histopatologia i cytopatologia były głównymi narzędziami wykorzystywanymi w diagnostyce raka. Techniki te ewoluowały od ery diagnozowania na podstawie hematoksyliny i eozyny (H&E) zabarwionych szkiełek (ryc. 1) do aktualnej regularnej oceny nowotworów metodą immunocytochemii (IHC) w celu potwierdzenia histogenezy i podtypu nowotworu. W raku piersi Oznacza to rutynową ocenę IHC receptorów hormonalnych (estrogenów (fig. 2) i receptorów progesteronowych), jak również ocenę ekspresji HER2 (Fig. 3) i Ki67 (marker proliferacji nowotworów). Czynniki te silnie wpływają na rokowanie i dobór metod leczenia przeciwnowotworowego. Histopatologia molekularna z wykorzystaniem technik hybrydyzacji in situ (ISH) dostarcza również dodatkowych informacji wpływających na rokowanie i leczenie raka piersi (rycina 4) i innych nowotworów. Ostatnio technologia profilowania genów (ryc. 5) została wykorzystana do zdefiniowania podgrup pacjentów z rakiem piersi. Na przykład zidentyfikowano Podtyp raka piersi Luminal – a, dla którego chemioterapia adiuwantowa jest mało prawdopodobne, aby przynosiła korzyści. Te techniki profilowania genów będą prawdopodobnie wykorzystywane w leczeniu innych nowotworów w nadchodzących latach.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr Ala Enno konsultant Histopatolog w szpitalu w Liverpoolu. Pozwolenie na użytkowanie.

Rysunek 4: amplifikacja genu raka piersi SISH HER2 źródło: Dr Ala Enno konsultant Histopatolog w szpitalu w Liverpoolu. Pozwolenie na użytkowanie.

Rysunek 5: klasy raka piersi w oparciu o profil ekspresji genówźródło: Sørlie T et al : wzorce ekspresji genów raka piersi rozróżniają podklasy nowotworowe o implikacjach klinicznych. Proc Natl Acad sci USA 2001, 98: 10869-10874. Pozwolenie na użytkowanie.

powrót do góry

genetyka molekularna/cytogenetyka

badania molekularne i cytogenetyczne wykazały, że rozwój i progresja nowotworów złośliwych człowieka wiąże się z wieloma zmianami genetycznymi, a techniki identyfikacji tych zmian stały się głównymi narzędziami diagnostycznymi w onkologii. Badania wykazały specyficzną translokację genu charakteryzującą przewlekłą białaczkę szpikową t (9;22) (rycina 6). Amplifikacja i (lub) aktywacja onkogenów nowotworowych, takich jak c-myc, oraz delecja i (lub) inaktywacja genów supresorowych nowotworów, takich jak p53 i Rb1, są identyfikowane ze specyficznymi guzami litymi. Wyniki cytogenetyczne mają coraz większe znaczenie w potwierdzaniu rozpoznania nowotworu złośliwego i kierowaniu optymalną strategią terapeutyczną.

Rysunek 6: 9: 22 źródło: Medindia health. Pozwolenie na użytkowanie.

9:Translokacja 22 łączy Gen regionu klastra breakpoint (BCR) na chromosomie 22 i gen wirusa białaczki ABL (ABL) na chromosomie 9. Powstały Hybrydowy Gen BCR-ABL koduje białko, obdarzone aktywnością kinazy tyrozynowej, która ma zdolność aktywowania szlaków transdukcji sygnału.

mutacje w genach biorących udział w sygnalizacji komórkowej są powszechne i można je wykorzystać do określenia pacjentów, którzy są bardziej skłonni do skorzystania z konkretnej „ukierunkowanej” terapii przeciwnowotworowej-np. mutacja receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) w gruczolakoraku z przerzutami płuc identyfikuje podgrupę pacjentów, którzy mogą być leczeni preferencyjnie za pomocą terapii pierwszego rzutu ukierunkowanej na EGFR inhibitorem kinazy tyrozynowej, a nie chemioterapią. Podobnie, pacjenci z przerzutowym rakiem jelita grubego wykazującym KRAS typu dzikiego mogą korzystać z terapii przeciwciałami EGFR, podczas gdy ci z mutantem KRAS są oporni na takie leczenie.

powrót na górę

markery nowotworowe/biomarkery

markery nowotworowe są substancjami uwalnianymi przez komórki nowotworowe do krwi. Są one stosowane jako uzupełnienie innych badań w diagnostyce pierwotnej i nie powinny być stosowane jako ślepe narzędzia przesiewowe w przypadku braku dowodów na poparcie ich stosowania w tym otoczeniu. Markery nowotworowe są najbardziej przydatne w ocenie odpowiedzi pacjenta na leczenie oraz w sprawdzaniu nawrotów nowotworu.

biomarkery są fizjologicznymi markerami lub substancjami wyrażanymi przez organizm, które mogą wskazywać na obecność guza, który niekoniecznie jest wyrażany przez komórki nowotworowe. Inną różnicą między markerem nowotworu a biomarkerem jest to, że biomarkery mogą mieć również zastosowanie do nowotworów niebędących nowotworami litymi.

powrót do góry

przydatne markery złośliwości wewnętrznej

antygen specyficzny dla prostaty (PSA): podwyższony poziom PSA we krwi może wskazywać na raka prostaty, ale inne stany, takie jak łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) i zapalenie gruczołu krokowego, mogą również podnieść poziom PSA. Stężenia PSA są wykorzystywane do oceny odpowiedzi pacjenta na leczenie oraz do sprawdzania nawrotów nowotworu. Zastosowanie PSA jako narzędzia do badań przesiewowych raka prostaty pozostaje kontrowersyjne.

alfa-fetoproteina (AFP): zwykle jest ona podwyższona u kobiet w ciąży, ponieważ jest produkowana przez płód. U mężczyzn i u kobiet, które nie są w ciąży, podwyższony poziom AFP może wskazywać na raka wątroby lub raka jąder lub jajnika. Stany niezrakowe, takie jak przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, mogą również powodować podwyższone stężenie AFP.

ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG): jest to kolejna substancja, która pojawia się normalnie w ciąży i jest wytwarzana przez łożysko. Jeśli ciąża jest wykluczona, HCG może wskazywać na raka jąder, jajników, wątroby, żołądka, trzustki i płuc. Używanie marihuany może również „fałszywie” podnieść poziom HCG.

antygen rakotwórczy (cea): rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem, w którym stosuje się ten marker nowotworowy, ale wiele innych nowotworów nabłonkowych może również podnieść jego poziom.

CA 125: rak jajnika jest najczęstszą przyczyną podwyższonego CA 125, ale nowotwory macicy, szyjki macicy, trzustki, wątroby, okrężnicy, piersi, płuc i przewodu pokarmowego mogą również podnieść poziom CA 125 poprzez zaangażowanie otrzewnej. Kilka Stanów nienowotworowych może również podnieść CA 125 (np. nienowotworowe wodobrzusze). CA 125 jest stosowany głównie do monitorowania leczenia raka jajnika.

CA 19-9: jest to związane z nowotworami jelita grubego, żołądka i dróg żółciowych. Podwyższony poziom CA 19-9 może wskazywać na zaawansowanego raka trzustki, ale jest również związany z chorobami niezrakowymi, w tym kamieniami żółciowymi, zapaleniem trzustki, marskością wątroby i zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

CA 15-3: jest to najbardziej przydatne w ocenie efektu leczenia kobiet z zaawansowanym rakiem piersi. Podwyższone poziomy CA 15-3 są również związane z nowotworami jajnika, płuc i prostaty, a także Stanami niezrakowymi, takimi jak łagodna choroba piersi lub jajników, endometrioza, zapalenie narządów miednicy mniejszej i zapalenie wątroby. Ciąża i laktacja mogą również podnieść około 15-3 poziomy.

istnieje wiele innych markerów stosowanych w monitorowaniu specyficznych nowotworów, np. kalcytonina w raku rdzeniastym tarczycy, Chromogranina-A (CGA) w raku neuroendokrynnym, Tyreoglobulina w raku tarczycy, enolaza specyficzna dla neuronów (NSE) w raku drobnokomórkowym płuc, immunoglobuliny/łańcuchy lekkie w szpiczaku mnogim i beta-2-mikroglobulina w szpiczaku mnogim i chłoniaku nieziarniczym. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) jest nieswoistym markerem o znaczeniu prognostycznym w czerniaku z przerzutami, drobnokomórkowym raku płuca, guzach zarodkowych jądra/jajnika, chłoniaku nieziarniczym i neuroblastomie.

powrót na górę