Prezentacja przypadku

w czasie konsultacji Walter (pseudonim) uczestniczył w drugim tygodniu ambulatoryjnego programu rehabilitacji kardiologicznej szpitala San Luca, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Mediolan, Włochy—po niedawnym zawale serca.

Walter miał 64 lata, jego wskaźnik masy ciała (BMI) mieścił się w zakresie zdrowej masy ciała (BMI = 24,72 kg / m2). Stosował zdrową, zbilansowaną dietę przepisaną przez szpitalnego dietetyka do leczenia dyslipidemii. Jego poziom codziennej aktywności fizycznej, wcześniej utrzymywany, stopniowo zmniejszał się po incydencie sercowym jako środek zapobiegawczy. Zabronił spożywania alkoholu, ale jeszcze rok wcześniej przyznał się do palenia około 20 papierosów dziennie. Pracował jako wolny strzelec, był żonaty i miał nastoletniego syna. Walter wyrażał zadowolenie ze swojej pracy, relacji rodzinnych i małżeńskich oraz życia społecznego.

środki

w ramach ambulatoryjnej 3-miesięcznej rehabilitacji kardiologicznej na początku i zakończeniu programu za pomocą środków samo-raportowania zebrano następujące wyniki psychologiczne:

Psychological General Well-Being Index (PGWB-s) (Grossi i in. 2006). 6-elementowa wersja oryginalnego PGWB służy do oceny psychologicznego i ogólnego samopoczucia osoby w sześciu dziedzinach związanych ze zdrowiem: lęku, nastroju przygnębionego, pozytywnego samopoczucia, samokontroli, ogólnego stanu zdrowia i witalności. Przedmioty są sumowane, aby uzyskać ogólny wynik w zakresie od 0 do 30. PGWBI-s ujawnił wysokie współczynniki Alfa Cronbacha zarówno w oryginale (α = 0,94) (Dupuy 1984), jak i włoskiej wersji (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

wizualna skala analogowa EuroQol-5D (EQ-5D) jest dobrze znaną ogólną miarą HRQoL o stopniu od 0 (najgorszy możliwy) do 100 (najlepszy możliwy) (EuroQol Group 1990). EQ-5D ujawnił dobrą konsystencję wewnętrzną (α = 0,73) we włoskiej próbie pacjentów po rehabilitacji kardiologicznej (Balestroni and Bertolotti 2012).

kwestionariusz zdrowia pacjenta-4 (PHQ-4), 4-elementowy inwentarz oceniony na 4-punktowej skali typu Likerta uzyskanej przez połączenie dwóch pierwszych pytań w skali uogólnionego zaburzenia lękowego-7 (znanej jako gad-2) i PHQ-8 (znanej jako PHQ-2). Całkowity wynik wynosi od 0 do 12 (podskala lęku: zakres wyniku, 0 do 6; podskala depresji: zakres wyniku, 0 do 6) i jest określana przez zsumowanie wyników każdego z 4 elementów. Wyniki są oceniane jako normalne (0-2), łagodne (3-5), umiarkowane (6-8) i ciężkie (9-12). PHQ-4 ujawnił dobrą niezawodność wewnętrzną (α > 0.80) (Kroenke et al. 2009).

4-elementowa Skala Morisky ’ ego (MMAS-4) jest 4-elementową skalą z opcją odpowiedzi no/yes dla każdego elementu, do którego przypisany jest wynik 0/1. Całkowity możliwy wynik wynosi od 0 (pełna zgodność) do 4 (najgorsza zgodność). Wiarygodność skali znajduje odzwierciedlenie w jej dopuszczalnej miarze wewnętrznej konsystencji (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

procedura

program rehabilitacji kardiologicznej obejmuje 20 nadzorowanych i zindywidualizowanych sesji w ciągu 12 tygodni i jest wspierany przez multidyscyplinarny zespół kardiologów, specjalistów ćwiczeń, dietetyków lub dietetyków oraz specjalistów ds. zdrowia psychicznego. Przed rozpoczęciem programu zespół rehabilitacyjny przeprowadza wywiad lekarski i przeprowadza szczegółową ocenę medyczną pacjentów. Ocena psychologiczna odbywa się na początku i na końcu programu rehabilitacji poprzez podanie baterii wybranych kwestionariuszy. Dla osób wykazujących wysoki poziom lęku, depresji, obniżoną jakość życia związaną ze zdrowiem lub dysfunkcyjny styl życia zapewnione jest wsparcie psychologiczne.

dla Waltera ocena psychologiczna została poproszona przez kardiologa członka personelu rehabilitacyjnego z powodu jego ciągłego narzekania i niepokojenia się o postrzegane nieregularne bicie serca, bez wykrytych powiązanych, obciążających lub łagodzących czynników medycznych.

wyjściowa ocena ilościowa stanu nastroju wykazała łagodną symptomatologię lękowo-depresyjną z występowaniem objawów lękowych (PHQ-4, skala lękowa = 3), a także umiarkowaną postrzeganą HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) i umiarkowane przestrzeganie zaleceń lekarskich (MMAS = 2).

pacjent był trzykrotnie obserwowany przez psychologa—specjalistę w krótkiej terapii strategicznej pracującego w oddziale rehabilitacji kardiologicznej—w odstępach 2-tygodniowych, zgodnie z protokołem szpitalnym.

pod koniec programu rehabilitacyjnego pacjent wykazywał zmniejszoną ocenę lękową (PHQ-4, skala lęku = 2), a także poprawę HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), podczas gdy jego przestrzeganie leków pozostało umiarkowane (MMAS = 2).

wszystkie procedury wykonywane w badaniu były prowadzone zgodnie ze standardami etycznymi instytucjonalnego i/lub Narodowego Komitetu Badań Naukowych oraz z deklaracją Helsińską i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi. Po przyjęciu do szpitala uzyskano świadomą zgodę pacjenta. Ponadto, podczas ostatniej obserwacji telefonicznej-18 miesięcy po zakończeniu programu rehabilitacji—pacjent został również poproszony o wcześniejszą zgodę na dzielenie się odpowiednio zidentyfikowanymi informacjami w środowisku naukowym.

pierwsza sesja

pierwszą osobą wchodzącą do pokoju była żona Waltera, która przedstawiła się jako profesjonalna pielęgniarka i szybko ogłosiła pacjenta przed opuszczeniem pokoju.

Walter wydawał się być w stanie napięcia, ale nadal współpracował podczas całego spotkania.

terapeuta rozpoczął od zbadania perspektywy pacjenta na temat jego sytuacji klinicznej, stanu emocjonalnego, nawyków życiowych oraz życia zawodowego, domowego i społecznego.

Walter wykazał się rozległą wiedzą na temat swojej choroby serca. Uznał również wcześniejsze załamanie nerwowe leczone lekami i treningiem autogennym oraz obecne objawy lęku częściowo kontrolowane poprzez stosowanie leków przeciwlękowych, w razie potrzeby.

terapeuta następnie poprosił pacjenta o zdefiniowanie problemu, który doprowadził go do konsultacji. Walter wykazał świadomość faktu, że jego postrzegane nieregularne bicie serca może mieć charakter psychologiczny, a nie Medyczny. Mimo to nie uspokoiło go to, ale raczej wydawało się zwiększać jego istniejące już objawy lęku.

następnie wykorzystano dialog strategiczny do zbadania, w jaki sposób pojawia się problem i jak Walter stara się poradzić sobie z sytuacją (próby rozwiązania). Terapeuta zaczął od pytania Waltera: „kiedy zaczynasz odczuwać, że twoje bicie serca wzrasta, boisz się utraty kontroli lub śmierci?”a pacjent odpowiedział: „Boję się umrzeć na atak serca!”W ten sposób problem jest już ograniczony w obszarze fobii. Walter określił również lęk przed własnym ciałem na poziomie funkcjonalnym, wskazując na możliwą obecność patofobii.

ten stan różni się od hipochondrii, ponieważ podmiot nie skarży się na wiele objawów, ale boi się nagłej śmierci z powodu nieprawidłowego działania serca, co jest powszechnie spotykane u osób z problemami sercowymi (Marker et al. 2008).

unikalny strach Waltera przed przypadkowym wzrostem tętna został w rzeczywistości potwierdzony przez odpowiedź pacjenta na następujące pytania: „Czy zdarza się to w sytuacjach, które można przewidzieć, czy jest nieprzewidywalne?”i” czy martwisz się tylko o dźwięk bicia serca, czy są jakieś inne objawy, które wykrywasz, które sprawiają, że czujesz się niespokojny?”

wtedy użyto parafrazy, aby zapewnić wzajemne porozumienie w sprawie problemu: „Proszę popraw mnie, jeśli się mylę … ale mówisz mi, że doświadczasz objawów lęku, a to odpowiada obawie przed śmiercią na atak serca z powodu wzrostu tętna, co dzieje się w sytuacjach, których nie możesz przewidzieć i które najwyraźniej nie mają żadnego znaczenia medycznego. Naprawdę?”

deklarując” proszę, popraw mnie, jeśli się mylę”, pacjent czuje się zrozumiany, wzmocniony emocjonalnie i uznany. Pozwala to również profesjonalistom na nawiązanie emocjonalnie pozytywnej relacji terapeutycznej.

następnie terapeuta zaczął badać próby rozwiązania Waltera, pytając go: „… a fakt, że badania lekarskie wykazały, że nie ma się czym martwić, uspokaja Cię lub martwi?”I” kiedy zaczynasz odczuwać, że twoje bicie serca wzrasta, czy masz tendencję do unikania lub próby kontrolowania go?”

zgodnie z oczekiwaniami, Walter poczuł ulgę z powodu negatywnego wyniku analiz medycznych, ale jego obawy nie wydawały się słabnąć. Ponadto stale monitorował sygnały swojego ciała, aby zidentyfikować wszelkie nieprawidłowości i szybko w nie interweniować.

aby zacząć tworzyć niechęć do tego zachowania—zamiast używać opisowego języka wyjaśnienia—terapeuta przyjął sugestywny język napędzany metaforami: „jesteś jak rodzaj zepsutej marionetki z oczami skierowanymi do wewnątrz; zawsze patrząc na to, co dzieje się w środku”. Następnie zapytała pacjenta: „czy monitorowanie bicia serca pomaga Ci go kontrolować, czy nie?”. Walter nie mógł nie stwierdzić, że ta strategia nie tylko nigdy mu nie pomogła, ale sprawiła, że poczuł się jeszcze gorzej z powodu powtarzających się niepowodzeń w kontrolowaniu/regulowaniu jego bicia serca.

Tak więc pytanie brzmiało:”… A kiedy nie możesz kontrolować swojego bicia serca, co robisz: prosisz o pomoc, czy stawiasz temu czoła samemu?”i—jak to zwykle bywa-Walter odpowiedział, że poprosi o pomoc wyłącznie żonę, która jako pielęgniarka szybko spełnia prośby męża, mierząc jego parametry i upewniając się, że przyjmuje właściwe leki we właściwych dawkach i we właściwym czasie.

jest to bardzo ważne pytanie, ponieważ pomaga ocenić, czy dana osoba jest zależna lub polega na kimś, a to zorientuje terapeutę na zupełnie inną ewolucję leczenia.

osoby z patofobią—w przeciwieństwie do tych, którzy cierpią na hipochondrię, którzy zwykle proszą o pomoc szerszej publiczności—Zwykle proszą o pomoc tylko od specjalistów i znaczących innych.

aby zaszczepić w pacjencie wątpliwości, że nawet ta strategia nie może pomóc mu rozwiązać problemu—a tym samym pośrednio poprowadzić go w kierunku zmian—terapeuta kontynuował mówiąc: „Cóż, jestem pewien, że kiedy mówisz o swoim problemie lub prosisz o pomoc żonę, w tym momencie czujesz się lepiej, ponieważ czujesz się spokojny. Ale po chwili czujesz się lepiej lub nadal martwisz się o problem?”Po raz kolejny Walter przyznał, że nadal czuje się zniechęcony.

następnie użyto ostatniej parafrazy, aby potwierdzić i przedefiniować „Ok. Proszę pozwolić mi podsumować to, co zostało powiedziane i poprawić mnie, jeśli się mylę. Jesteś osobą, która boi się śmierci na atak serca z powodu postrzeganej nieregularności bicia serca, która ma miejsce w sytuacjach, których nie możesz przewidzieć, i które masz tendencję do kontrolowania poprzez badania medyczne lub słuchanie sygnałów ciała. Kiedy to robisz, najpierw czujesz ulgę, ale potem to sprawia, że czujesz się gorzej, ponieważ nie pomaga Ci znaleźć wyjaśnienia lub rozwiązania problemu. I nawet nie proszenie o pomoc lub zapewnienie od żony daje Ci ulgę w dłuższej perspektywie, ale później czujesz się jeszcze bardziej niezdolny do samodzielnego radzenia sobie z sytuacją”.

na podstawie tych pytań pacjent i terapeuta wspólnie odkryli, jak funkcjonuje problem w oparciu o trzy główne dysfunkcyjne próby rozwiązania. W rzeczywistości próba dobrowolnego kontrolowania objawów przez zwracanie nadmiernej uwagi na sygnały ciała ma paradoksalny efekt: ciągłe słuchanie rytmu serca w celu szybkiego zdiagnozowania każdej potencjalnej choroby doprowadziło Waltera do precyzyjnego znalezienia tych sygnałów, które najbardziej go przestraszyły. W rezultacie częstość akcji serca wzrosła w odpowiedzi na wynikający z tego niepokój. Podobnie, Prośba o badania lekarskie doprowadziła do serii negatywnych testów diagnostycznych, w konsekwencji zwiększając strach pacjenta i potrzebę kontroli. Co więcej, żona Waltera wydawała się odgrywać kluczową rolę w utrzymaniu jego problemu. W rzeczywistości, pomimo najlepszych intencji, wspierała męża, ale dodatkowo zmniejszała jego kontrolę nad sytuacją.

w miarę postępu dialogu pytania stały się bardziej strategiczne, parafrazowanie stało się wysoce reframowane, język wywoływał więcej wrażeń, a wreszcie recepty stały się spontaniczną ewolucją dialogu, którego celem jest poprowadzenie pacjenta do odkrycia nowych percepcji, które określałyby nowe reakcje na problem (Nardone and Salvini 2007).

” mam dla Ciebie dwa zalecenia, które musisz zastosować, ostrzegam , nie są łatwe do wprowadzenia, ale zobaczmy, co możesz zrobić, ok? … Przede wszystkim, w ciągu najbliższych dwóch tygodni chcę, abyście myśleli, że za każdym razem, gdy poprosicie o pomoc i otrzymacie ją, otrzymacie jednocześnie dwie wiadomości: pierwszą, oczywistą wiadomością jest „Kocham was, pomagam wam i chronię was”; podczas gdy drugą, mniej oczywistą, ale silniejszą i bardziej subtelną, jest: „pomagam wam, ponieważ sami nie możecie tego zrobić, ponieważ jesteście niezdolni”. Podobnie jak Pessoa (znany Portugalski pisarz, który stworzył wiele alter ego), będziesz nosić rany po unikniętych bitwach . Proszę pamiętać, że nie proszę cię, abyś przestał prosić o pomoc, ponieważ nie będziesz w stanie . Proszę tylko, abyś myślał, że za każdym razem, gdy prosisz o pomoc lub zapewnienie od żony i ją otrzymujesz, przyczyniasz się do utrzymania i pogłębienia swoich problemów. To tak, jakbyś wylał specjalny nawóz na roślinę: sprawia, że rośnie nadmiernie”.

ten manewr przeformułowania, napędzany powtarzalnym, hipnotycznym językiem—i uznawany za „strach przed pomocą”—składa się ze sprzecznych stwierdzeń mających na celu złamanie mechanizmu podtrzymującego problem. W rzeczywistości osoba, która się boi i która nieustannie prosi ludzi wokół siebie o zapewnienie, otrzymuje zapewnienie w tej chwili; czuje się bezpiecznie, ale wytrwałość tego próbowanego rozwiązania prowadzi do zmniejszonego postrzegania własnej skuteczności.

stwierdzając coś i natychmiast po jego przeciwieństwie („wiem, że nie jesteś w stanie przestać prosić o zapewnienie, ale pamiętaj, że za każdym razem, gdy to robisz, zwiększasz swoją niepewność, zamiast ją zmniejszać.”), terapeuta wywołuje niechęć do takiego zachowania, nie mówiąc wprost o tym Walterowi. Pacjent jest również zaproszony do „unikania unikania”, co jest kolejną sprzecznością.

następnie terapeuta zaproponował inny plan terapeutyczny o nazwie „Dziennik serca”, który stwierdza: „Każdego dnia, dopóki nie spotkamy się ponownie za dwa tygodnie, co godzinę – o 8: 00, 9: 00, 10: 00 i tak dalej – będziesz musiał policzyć swoje uderzenia na minutę, mierząc je z nadgarstka. Aby być rygorystycznym, będziesz musiał wykonać trzy ważne pomiary, rozmieszczone w odstępach jednominutowych. Dlatego w każdej godzinie dnia będziesz musiał zmierzyć swoje uderzenia na minutę z nadgarstka. Zapisz w notatniku liczbę wykrytych uderzeń serca, poczekaj jeszcze minutę i sprawdź puls, ponownie rejestrując tętno. Następnie poczekaj jeszcze jedną minutę, Zmierz swoje uderzenia na minutę i zapisz wynik jeszcze raz; w ten sposób bardziej skuteczne badanie twojego „szalonego” rytmu serca zostanie uzyskane poprzez obliczenie średniego tętna w każdym oknie czasowym. Pomoże nam to zrozumieć, jak ją kontrolować”.

dzięki temu zabiegowi pacjent jest proszony o ręczne i systematyczne mierzenie swojego bicia serca każdego dnia. W ten sposób potrzeba kontroli osoby jest paradoksalnie zmniejszona przez większą i bardziej systematyczną kontrolę jego objawów wymaganych przez profesjonalistę.

Heartrate jest szczególnie wrażliwy na reakcje wegetatywne, a pomysł konieczności jego pomiaru wystarczy, aby zmienić jego częstotliwość. Powtarzane pomiary są zatem niezbędne do prawidłowego oszacowania funkcjonowania serca. Co więcej, prosząc go o zrobienie tego ręcznie, terapeuta prowadzi pacjenta do właściwego „spotkania” jego serca, tworząc efekt samoregulujący. Długotrwały kontakt daje znajomość i akceptację, zmieniając w ten sposób sposób sposób, przez który pacjent postrzega i reaguje na swoją rzeczywistość. Co więcej, sprawiając, że pacjent czuje się „jakby” głównym bohaterem i artefaktem zmiany terapeutycznej, nabierze odpowiedzialności za osiągniętą i przyszłą zmianę.

zgodnie z oczekiwaniami Walter zareagował na tę receptę z podekscytowaniem, ponieważ czuł się zrozumiany i mógł nadal monitorować swoje parametry, w bardziej rygorystyczny sposób niż wcześniej.

druga sesja

Po 2 tygodniach terapeuta spotkał się z Walterem po raz drugi i zweryfikował wpływ wskazań terapeutycznych na percepcję i emocje pacjenta. Stwierdził, że unikanie proszenia o pomoc lub zapewnienie sprawiło, że mniej martwił się o swój problem, a stało się to pomimo niemożności, aby jego żona nie interweniowała. Co więcej, recepta na serce osiągnęła pożądany efekt, ponieważ szybkie bicie serca w ostatnich dniach odczuwało spadek częstotliwości. Walter nadal nie był pewien psychologicznej natury arytmii, ale jego opór—po raz kolejny-został przezwyciężony przez użycie dialogu strategicznego.

w miarę postępu spotkania terapeuta pochwalił pacjenta za jego wysiłek, zaprosił go do dalszego przestrzegania zaleceń i zasugerował jeszcze jedno wskazanie.

najpierw Walter został poproszony o szczere podziękowanie żonie za jej poświęcenie w opiece nad nim. Następnie radzono mu, aby poprosił ją, aby zrobiła coś jeszcze trudniejszego, aby mu pomóc, to nie było wstawianie się za jego wsparciem, ale „pomaganie mu w pomaganiu sobie” przez „obserwowanie bez interwencji”. Terapeuta określił, że wiadomość musi być przekazywana w odpowiednim czasie i perswazyjny sposób, ponieważ miała na celu przerwanie próby rozwiązania żony bez zranienia jej uczuć. Co więcej, przez kolejne 2 tygodnie Walter był proszony o pomiar jego bicia serca na minutę z nadgarstka trzy razy-z odstępem 1 minuty, co 3 godziny.

trzecia sesja

Walter przyznał, że nie był „idealnym pacjentem”.: w ciągu kilku dni po ostatnim spotkaniu, zaczął mierzyć swoje bicie serca zgodnie z sugestią, ale kiedy zaczął odczuwać regularne bicie serca, postanowił przerwać monitorowanie na jeden dzień, aby zobaczyć wynik, ale nic złego się nie stało. Częstość akcji serca najwyraźniej wróciła do normy. „Uważam, że badania diagnostyczne były słuszne. Nie ma nic złego w moim biciu serca, to wszystko było w mojej głowie!”powiedział Walter uśmiechając się. Doświadczył prawdziwego korekcyjnego doświadczenia emocjonalnego (Alexander and French 1946), czyli wizji nowej rzeczywistości poprzez proces odkrywania, który człowiek myśli, że doprowadził i który sprawił, że człowiek czuł—a nie rozumiał—inaczej o swoim problemie.

mimo to systemowa próba rozwiązania nie ustąpiła. W rzeczywistości, pomimo tego, że pacjent był świadomy negatywnych konsekwencji otrzymania pomocy i zapewnienia, bardzo trudno było jego żonie uniknąć udzielania niechcianej pomocy.

ponieważ było to ostatnie możliwe spotkanie terapeutyczne-terapeuta kontynuował gratulując mu osiągniętych rezultatów oraz wzmacniając jego zasoby i motywację do zmiany.

wyniki obserwacji

podczas 18-miesięcznej rozmowy telefonicznej Walter poinformował, że ma się dobrze: nadal od czasu do czasu dostrzegał niewielki wzrost tętna, który już go nie martwił i nie doprowadził go do poproszenia o badania lekarskie inne niż rutynowe. Zgłaszał również pracę w pełnym wymiarze godzin i udział w regularnej aktywności fizycznej. Co więcej, wsparcie, które nadal otrzymywał od żony, nie wydawało się już zakłócać jego autonomii i samowystarczalności.