ORIGINAL ARTICLE
Year : 2016 | Volume : 3 | Issue : 1 | Page : 7-10
Brachial artery injury management: Case series
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra, India
| Date of Web Publication | 13-Apr-2016 |
Correspondence Address:
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra
India
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
DOI: 10.4103/0972-0820.180200
| Streszczenie |
przeprowadziliśmy to retrospektywne badanie, aby przeanalizować nasze strategie leczenia i chirurgicznego leczenia urazów tętnicy ramiennej. W okresie od maja 2013 do stycznia 2016 roku w naszej placówce operowano dwudziestu pacjentów z urazowymi urazami tętnicy ramiennej. Piętnastu pacjentów było mężczyznami, a pięciu kobietami (Przedział wiekowy, 20-45 lat; średnia, 30 lat). Dwunastu pacjentów miało obrażenia przebijające (dwóch miało rany kłute, dwóch miało obrażenia szyby w oknach, a ośmiu miało wypadek przy pracy); ośmiu miało obrażenia tępe (wypadki drogowe). U pięciu pacjentów doszło do uszkodzenia nerwów obwodowych. Wszyscy pacjenci przeszli badanie ultrasonograficzne dopplerowskie. Naprawa obejmowała zespolenie od końca do końca dla ośmiu urazów, przeszczepy międzyprzedsionkowe przeszczepu odwróconej żyły odpiszczelowej dla ośmiu i naprawę pierwotną dla czterech. Ciągłość żylną uzyskano u 8 z 12 pacjentów, którzy doznali poważnych urazów żylnych. Dziewięciu z dwudziestu pacjentów wymagało pierwotnej fasciotomii. Obserwacja wykazała, że dwóch z pięciu pacjentów z uszkodzeniem nerwów obwodowych miało widoczną niepełnosprawność z powodu uszkodzenia nerwu. Nie było żadnych zgonów. Dobre wyniki można osiągnąć u pacjentów z urazami tętnicy ramiennej za pomocą dokładnego badania fizykalnego, ultrasonografii dopplerowskiej oraz naprawy naczyń i oczyszczania tkanek nietrwałych. Urazowe uszkodzenie neurologiczne adresowane celowo z przeszczepem nerwów może zmniejszyć późniejszą niepełnosprawność.
słowa kluczowe: Uraz tętnicy ramiennej/powikłania/diagnostyka/chirurgia, tomografia komputerowa angiografia, urazy nerwów obwodowych, żyła odpiszczelowa, zakrzepica / etiologia
jak przytoczyć ten artykuł:
Nagre SW. Leczenie urazów tętnicy ramiennej: seria przypadków. Indian J Vasc Endovasc Surg 2016; 3:7-10
How to cite this URL:
Nagre SW. Leczenie urazów tętnicy ramiennej: seria przypadków. Indian J Vasc Endovasc Surg 2016; 3: 7-10. Dostępne od: https://www.indjvascsurg.org/text.asp?2016/3/1/7/180200
| wprowadzenie |  |
urazowe urazy tętnic ramiennych stanowią stosunkowo duży odsetek urazów tętnic obwodowych. W ostatnich latach wskaźnik ratowania kończyn osiągnął prawie 100% z powodu wczesnego transportu pacjentów do szpitala, wczesnej diagnozy, zwiększonego doświadczenia chirurgicznego i rozwoju w leczeniu wstrząsu hipowolemicznego i stosowania antybiotykoterapii. ,,
przedstawiamy wyniki retrospektywnej analizy naszych strategii leczenia i leczenia operacyjnego urazowych urazów tętnicy ramiennej.
| pacjenci i metody | |
dwudziestu pacjentów z urazowymi urazami tętnicy ramiennej przeszło operację w naszej placówce od maja 2013 roku do stycznia 2016 roku.
urazy tętnicy ramiennej zdiagnozowano na podstawie badania fizykalnego, ultrasonografii dopplerowskiej i arteriografii. Za objawy urazu tętnic uznano: czynne krwawienie, szybko rosnący i pulsujący krwiak, blade i zimne kończyny, brak lub bardzo słabe impulsy dystalne, związane z nimi deficyty neurologiczne oraz związane z nimi urazy kości i tkanek miękkich. Obniżone dopplerowskie ciśnienie skurczowe tętnic wykryte w ultrasonografii dopplerowskiej uznano za diagnostyczne w przypadku urazów tętnic. Angiografię wykonywano, gdy urazy tętnic trudno byłoby wyeksponować chirurgicznie i gdy obecność urazu tętnic była problematyczna do przewidzenia.
wskazaniami do fasciotomii były napięte przedziały, podwiązanie żyły głównej, wstrząs hipowolemiczny, niedokrwienie trwające ponad 6 godzin oraz wszelkie deficyty ruchowe lub czuciowe. Rekonstrukcję ortopedyczną wykonano po rewaskularyzacji kończyny.
przeprowadzono optymalne oczyszczenie uszkodzonych tkanek miękkich, a następnie odsłonięto uszkodzone i krwawiące struktury tętnicze i żylne a i b. heparynę podawano dożylnie w celu ogólnoustrojowego działania przeciwzakrzepowego, zanim naczynia zostały zablokowane proksymalnie i dystalnie za pomocą nietraumatycznych zacisków naczyniowych. Cewniki balonowe Fogarty ’ ego były rutynowo stosowane do trombektomii dystalnych i proksymalnych segmentów przed ostatecznym przywróceniem przepływu tętniczego. Dystalne i proksymalne segmenty tętnicy przepłukano 0,1% roztworem heparyny, aby zapobiec tworzeniu się świeżych skrzeplin.
 |
Rysunek 1: (A) zmiażdżenie prawej kończyny górnej przez piłę tnącą. (b) całkowicie przecięta tętnica ramienna, żyła i nerw środkowy Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
ogólnoustrojowa heparyna przeciwzakrzepowa była podawana pooperacyjnie pacjentom, którzy mieli ciężkie urazy tkanek miękkich i przeszli naprawę żylną za pomocą odwrotnych autologicznych przeszczepów międzykrzepowych żyły odpiszczelowej. Wszyscy pacjenci otrzymywali antybiotykoterapię przedoperacyjną i pooperacyjną ze względu na wysokie ryzyko zakażenia związane z zakażeniem urazami penetrującymi lub obecnością ciał obcych w ranach.
| wyniki | |
piętnastu pacjentów było mężczyznami, a pięciu kobietami (Przedział wiekowy, 20-45 lat; średnia, 30 lat). Dwunastu pacjentów miało obrażenia przebijające (dwóch miało rany kłute, dwóch miało obrażenia szyby w oknach, a ośmiu miało wypadek przy pracy); ośmiu miało obrażenia tępe (wypadki drogowe). U pięciu pacjentów doszło do uszkodzenia nerwów obwodowych. 34 osoby (59,6%) aktywnie krwawiły.
badanie fizykalne i ultrasonografia dopplerowska wykazały brak pulsów tętniczych U 18 pacjentów i słabe pulsy tętnicze u dwóch pacjentów. W przypadku urazów tętnicy ramiennej średni wskaźnik ciśnienia dopplerowskiego ramienno-ramiennego wynosił 0,42 ± 0,08 (zakres, 0,25-0,5) przedoperacyjnie i 0,88 ± 0,02 (zakres, 0,8-0,9) pooperacyjnie. Osiemnastu pacjentów poddano przedoperacyjnej angiografii w celu potwierdzenia urazu naczyniowego.
Naprawa dwudziestu urazów tętniczych wymagała zespolenia end-to-end dla ośmiu urazów; przeszczepy odwróconej, autologicznej, interpozycji żyły odpiszczelowej a dla ośmiu; i naprawa podstawowa dla czterech osób. U 12 pacjentów poważne urazy żylne były związane z urazami tętnic. U ośmiu z tych pacjentów przywrócono ciągłość żylną za pomocą przeszczepu międzykomórkowego żyły odpiszczelowej a, zespolenia od końca do końca i naprawy pierwotnej. Podwiązano cztery ciężko ranne żyły ramienne.
 |
Rysunek 2: (A) wstawienie tętnicy ramiennej, żyły przez przeszczep żyły odpiszczelowej i nerwu środkowego przez przeszczep nerwu suralnego. (b) Powięziotomia przedramienia w celu zapobiegania zespołowi ciasnoty przedziału Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
u dwóch z dwudziestu pacjentów doszło do urazów tkanek miękkich i struktur kostnych. Złamania występowały najczęściej u pacjentów z tępym urazem. Ośmiu pacjentów (17,5%) miało urazy ścięgien, które były naprawiane okołooperacyjnie przez chirurgów plastycznych.
dziewięciu z dwudziestu pacjentów wymagało pierwotnej fasciotomii przedramienia b. wszyscy pacjenci, którzy przeszli zabiegi naprawy żylnej lub podwiązania doświadczali obrzęku kończyny górnej. Obrzęk ten zmniejszał się wraz z uniesieniem kończyny i ustępował u wszystkich pacjentów w okresie obserwacji (około 10-30 dni). Pięciu z dwudziestu pacjentów miało uszkodzenia nerwów obwodowych: trzech miało uszkodzenia nerwów środkowych i łokciowych, jeden miał obrażenia samego nerwu środkowego, a jeden miał obrażenia samego nerwu łokciowego. Dwóch z pięciu pacjentów z urazem penetrującym miało uszkodzenia nerwów, które były leczone okołooperacyjnie przez chirurga plastycznego A. Pozostałych trzech pacjentów z uszkodzeniem nerwu poddano elektromiografii w celu oceny urazów i poddano obserwacji w klinikach neurochirurgii i rehabilitacji. W okresie obserwacji u 2 z 3 pacjentów z uszkodzeniem nerwu uzyskano poprawę czynnościową. U drugiego pacjenta niepełnosprawność była wyraźnie widoczna podczas obserwacji. W niektórych przypadkach przeprowadzono pomoc chirurga plastycznego w celu zamknięcia rany a i b.
 |
Rysunek 3: (A) zamknięcie rany wykonane przez chirurga plastycznego. B) całkowicie zagojona rana Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
u dwóch pacjentów wystąpiła wczesna zakrzepica pooperacyjna. U tych pacjentów po embolektomii uzyskano reperfuzję tętniczą.
średni okres hospitalizacji wynosił 10 dni (zakres, 2-20 dni). Czas hospitalizacji był dłuższy u chorych poddanych fasciotomii z powodu zespołu kompartmentalnego, naprawy żylnej, urazu układu mięśniowo-szkieletowego lub uszkodzenia nerwu. Średni okres obserwacji wynosił 16 miesięcy (zakres, 6-24 miesiące); wizyty kontrolne były zwykle konieczne do badań ortopedycznych lub neurologicznych.
| dyskusja | |
zachorowalność i śmiertelność związane z urazami tętnicy ramiennej zależą od przyczyny samego urazu, od tego, która żyła lub ścięgno jest uszkodzona, oraz od tego, czy występują również urazy układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowego.
pacjenci z oczywistymi objawami klinicznymi urazów tętnicy ramiennej wykrytymi w badaniu fizykalnym oraz ci, u których USG dopplerowskie wykazuje znaczną różnicę w ciśnieniu między prawą i lewą tętnicą ramienną, powinni poddać się naprawie chirurgicznej bez dalszych badań angiograficznych. Ultrasonografia dopplerowska kończyny górnej okazała się tak specyficzna i wrażliwa jak arteriografia w wykrywaniu urazów tętnicy ramiennej. ,,,] Zwykle średni wskaźnik ciśnienia dopplerowskiego między dwoma kończynami górnymi wynosi około 0,95; rzadko < 0.85. U naszych pacjentów pomiar ten był znacznie niższy niż normalnie). Jeśli niepewność pozostaje w odniesieniu do urazów naczyniowych po badaniu fizykalnym i ultrasonografii dopplerowskiej, angiografia może być stosowana w celu potwierdzenia urazu naczyniowego. Osiemnastu naszych pacjentów wymagało przedoperacyjnej angiografii.
u czterech pacjentów wystąpiła niewydolność tętna. Impulsy u tych pacjentów nie były wyczuwalne w badaniu ręcznym, lecz zostały wykryte w badaniu dopplerowskim. Badania chirurgiczne wykazały częściowe uszkodzenie tętnicy ramiennej. Wyniki te można wyjaśnić przepływem pobocznym lub przepływem omijającym częściowo uszkodzoną tętnicę ramienną.
należy przeprowadzić dokładne oczyszczenie tkanek, aby uniknąć zakażenia bakteryjnego. Po uzyskaniu bliższej i dalszej kontroli tętnicy krwawiącej, tętnicę należy zbadać do momentu, gdy nie uszkodzona ściana tętnicy będzie widoczna. Oba segmenty tętnicy ramiennej można zmobilizować przez podwiązanie bezpośrednich mniejszych gałęzi; procedura ta zapewnia dodatkową długość i zmniejsza napięcie w zespoleniu.
zespolenie End-to-end jest korzystne, jeśli można je wykonać bez naprężenia lub uszkodzenia głównych naczyń pobocznych. W przeciwnym razie przeszczep międzykostnej żyły odpiszczelowej jest kolejnym najlepszym wyborem, ponieważ ma lepsze wskaźniki drożności i lepszą odporność na infekcje w porównaniu z syntetycznymi przeszczepami.
chociaż częstość zakrzepicy związanej z naprawą żylną waha się od 39% do 59%, uszkodzone główne żyły muszą zostać naprawione, aby można było przywrócić przepływ tętniczy. , Udało nam się przywrócić ciągłość żylną u 8 z 12 pacjentów z poważnymi urazami żylnymi.
trzech pacjentów miało wczesną zakrzepicę pooperacyjną; reperfuzję tętniczą uzyskano u dwóch z tych pacjentów poprzez embolektomię.
obrzęk lub stłuczenie może zaburzać drenaż żylny i przepływ tętniczy i może powodować uszkodzenia nerwów. , Dziewięciu naszych pacjentów poddano pierwotnej fasciotomii przedramienia, a dwóch miało złamania kości. U pacjentów z urazami układu mięśniowo-szkieletowego przeprowadzono rewaskularyzację tętnic przed stabilizacją urazu szkieletu, dzięki czemu czas niedokrwienia można było ograniczyć do minimum.
uraz Neurologiczny nadal niszczy funkcję kończyny górnej, nawet po udanej naprawie tętnic. Poważne urazy żylne, złamania i rozległe zniszczenie tkanek mogą również wpływać na długotrwałe funkcjonowanie kończyny. Czy pierwotne i wtórne procedury naprawy nerwów są pomocne jest punktem kontrowersji. Wskaźnik niepełnosprawności czynnościowej waha się od 27% do 44%, gdy uraz kończyny górnej obejmuje uszkodzenia nerwów.
w naszej serii Wyniki naszych pięciu pacjentów z uszkodzeniami nerwów były podobne do wyników pacjentów omówionych w innych raportach. , Jeden pacjent z uszkodzeniem nerwu doświadczył ciężkiej, długotrwałej niepełnosprawności. Pacjent ten był obserwowany w klinikach neurochirurgii i rehabilitacji.
w ciągu ostatnich 20 lat amputacja związana z urazami tętnic kończyny górnej zmniejszyła się do 3,1-3,4% z powodu postępów w leczeniu wstrząsu, stosowania antybiotykoterapii i zwiększonego doświadczenia chirurgicznego. Żaden z naszych pacjentów nie wymagał amputacji. Żaden z naszych pacjentów nie umarł.
| podsumowanie | |
w kończynie górnej, która jest poważnie zagrożona niedokrwieniem, konieczne jest przeprowadzenie badania tętnic i głównych żył oraz naprawy naczyń, w połączeniu z usunięciem uszkodzonych tkanek, jeśli ma zostać przywrócona żywotność. Dokładne badanie kliniczne, ultrasonografia dopplerowska i pomiary ciśnienia są równie ważne jak angiografia w diagnostyce urazów naczyniowych. Urazowy uraz neurologiczny może znacząco wpływać na stopień długotrwałej niepełnosprawności po urazach kończyny górnej, dlatego powinien być naprawiany przede wszystkim przez chirurga plastycznego.
wsparcie finansowe i sponsoring
brak
konflikty interesów
nie ma konfliktów interesów.
|
|
Vascular injuries of the upper extremity. South Med J 2000;93:466-8.
|
|
|
Shanmugam V, Velu RB, Subramaniyan SR, Hussain SA, Sekar N. Management of upper limb arterial injury without angiography – Chennai experience. Injury 2004;35:61-4.
|
|
|
Cihan HB, Gülcan O, Hazar A, Türköz R. Peripheral vascular injuries. Ulus Travma Derg 2001;7:113-6.
|
|
|
Yavuz s, Tiryakioglu O, Celkan a, Mavi M, Ozdemir A. Turk J Vasc Surg 2000;1: 15-20.
|
|
|
Chirurgia 1984; 96: 902-8.
|
|
|
Weaver FA, Hood DB, Yellin AE. Vascular injuries of the extremities. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 862-71.
|
|
|
Meissner M, Paun M, Johansen K. Duplex scanning for arterial trauma. Am J Surg 1991;161:552-5.
|
|
|
Johnston KW. Niedokrwienie kończyn górnych. W: Rutherford RB, editor. Chirurgia Naczyniowa. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. S. 1111-39.
|
|
|
Arch Surg 1971;102: 392-9.
|
|
|
Timberlake GA, O ’ Connell RC, Kerstein MD. Uraz żylny: do naprawy lub ligate, dylemat. J Vasc Surg 1986; 4: 553-8.
|
|
|
Zasady i wskazania do pierwotnej naprawy żylnej. Chirurgia 1982; 91: 492-6.
|
|
|
Velmahos GC, Theodorou D, Demetriades D, Chan L, Berne TV, Asensio J i in. Powikłania i częstość nieujawniania powięziotomii w przypadku urazów i związanych z nimi czynników ryzyka. World J Surg 1997;21: 247-52.
|
|
|
Williams AB, Luchette FA, Papaconstantinou HT, Lim e, Hurst JM, Johannigman JA, et al. Wpływ wczesnej i późnej fasciotomii w leczeniu urazów kończyn. Chirurgia 1997;122: 861-6.
|
|
|
Visser PA, Hermreck AS, Pierce GE, Thomas JH, Hardin CA. Rokowanie uszkodzeń nerwów powstałych podczas ostrego urazu tętnic obwodowych. Am J Surg 1980;140: 596-9.
|
|
|
Uraz Naczyniowy. Philadelphia: WB Saunders; 1978. S. 125-56.
|
|
|
Hardin WD Jr., O ’ Connell RC, Adinolfi MF, Kerstein MD. Urazowe urazy tętnic kończyny górnej: uwarunkowania niepełnosprawności. Am J Surg 1985;150: 266-70.
|
Figures
, ,
|
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
