wprowadzenie

nefropatia typu Light chain cast (LCCN), aby nie była połączona z chorobą odkładania się łańcucha lekkiego (LcdD), jest również znana jako nefropatia typu myeloma cast lub nerka szpiczaka;i jest jednym z wielu powikłań nerkowych szpiczaka mnogiego. Chorzy dotknięciageneralnie mają ustaloną diagnozę szpiczaka mnogiego i, jak można to przewidzieć, są zazwyczaj w średnim wieku do starszych osób dorosłych. Jest to najczęstsze stwierdzenie histopatologiczne u pacjentów ze szpiczakiem mnogim i zaburzeniami czynności nerek z częstością występowania 30-50%. Rzadko LCCN może być początkową prezentacją subklinicznego lub tlącego się procesu mielomatozy, aw związku z tym ta diagnoza musi być wysoka na różnicy dla starszych pacjentów, którzy są obecni z ostrym uszkodzeniem nerek.

dysfunkcja nerek spowodowana nefropatią odlewaną może być ostra lub postępująca w czasie i może rozwinąć się w dowolnym momencie przebiegu choroby. Nie może być nałożony renaldisorders takich jak funkcja tubulardysfunction (ze względu na bezpośrednią toksyczność z łańcuchów lekkich), amyloidoza, varioustipes kompleks immunologiczny mediated disease, alternatywny dopełniacz pathwaydysregulation etc. Białkomocz jest zwykle nerczycowy, chociaż badanie moczu nie odzwierciedla tego, ponieważ białka składają się głównie z łańcuchów lekkich, a niealbuminy.

jak powstają odlewy i jak wywołują obrażenia?

Wolne łańcuchy świetlne (FLC) krążące głównie jako kappa i lambda są swobodnie filtrowane przez nerki i wstępnie wchłaniane przez proksymalne komórki kanalikowe (PTC), gdzie powodują dysfunkcję nerwu i PTC. Obecnie dysfunkcjonalne proksymalne komórki kanalikowe ulegają przefiltrowanemu obciążeniu wolnych łańcuchów lekkich i umożliwiają ich przejście do kanalików dystalnych, gdzie agregują się z białkami Tamm-Horsfall (THP) wydzielanymi przez grubą kończynę kończyn (Tal) pętli Henle. Interakcja łańcucha lekkiego z THP prowadzi do powstania odlewu, co z kolei powoduje niedrożność rurki, a także pęknięcie błony podstawnej rurki i późniejszą dysfunkcję. Obecność odlewów w kanalikach powoduje również reakcję zapalną, a jeśli jest trwała, szybki rozwój zwłóknienia śródmiąższowego.

co określa powstawanie odlewów i uszkodzenie nerek?

wykazano, że hamowanie interakcji białek lightchain/Tamm-Horsfall zapobiega tworzeniu się odlewu. Skuteczna interakcja łańcuchów lekkich i białek Tamm-Horsfall jest najwyraźniej modulowana przez fizjochemiczne cechy łańcuchów lekkich. W szczególności zmienność domeny CDR3 łańcuchów lekkich prowadzi do zróżnicowanego powinowactwa do łańcuchów świetlnych, tak że nie wszystkie łańcuchy świetlne z powodzeniem tworzą odlewy. Zmniejszenie objętości, furosemid, zakwaszenie moczu i korzystne środowisko jonowe, takie jak wysokie stężenie sodu i wapnia w moczu, sprzyjają tworzeniu się odlewów.

Lightmicroscopy

ważne jest, aby znać klasyczne cechy histologiczne nefropatii łańcuchowej światła, ponieważ w niektórych przypadkach obecność LCCN może być wstępną prezentacją leżącego u podstaw procesu subclinicalmyelomatous.

1. Lekkie odlewy łańcuchowe mają eozynofilowy wygląd na h&e plama, z jasnym/jasnoróżowym wyglądem na PAS. Incontrast do tego TH odlewy białkowe i hialinowe odlewy są pozytywne na PAS, barwiąc jasny kolor magenta.

2. Odlewy LC mają zwykle „pęknięty” wygląd w mikroskopie świetlnym. Jest to artefakt sekcji histotechnologicznej, który występuje z powodu twardego / sztywnego charakteru odlewów, czego nie widać w odlewach Thor hialinowych, które są bardziej miękkie.

3. Odlewy LC wywołują reakcję zapalną wksiążce śródstopia. Same odlewy są często otoczone przez intraluminalmakrofagi, a czasem wielojądrzaste komórki olbrzymie.

Immunofluorescencja

monoklonalne ograniczone barwienie łańcuchem lekkim(kappa lub lambda) nietypowych odlewów jest charakterystycznym stwierdzeniem. Jeśli barwienie po pobraniu antygenu zwykle nie jest potrzebne do potwierdzenia monoklonalności odlewów, ale może pomóc w ujawnieniu obecności proksymaltubulopatii łańcucha lekkiego (lcpt), która może być obecnie obecna.

należy zauważyć, że obecność kilku barwień monoklonalnych, bez klasycznych cech histologicznych, nie wystarcza do rozpoznania LCCN. Cechy klasychistologiczne, dowody aktywnej odpowiedzi zapalnej na Odlewy i barwienie monoklonalne powinny być obecne w celu postawienia tej diagnozy.

leczenie

wstępne leczenie

głównym celem leczenia jest szybkie, znaczne i trwałe zmniejszenie obciążenia FLC w surowicy, ponieważ wykazano to w celu poprawy regeneracji nerek. Ponadto należy unikać czynników ułatwiających wytrącanie odlewów lub korygować je, jeśli już występują. Rozszerzenie objętości do naczyń krwionośnych w celu utrzymania wysokiego przepływu moczu jest ważne, a następnie należy utrzymać wysokie spożycie płynów(3 L/dobę). Bortezomib,odwracalny inhibitor proteasomu, w skojarzeniu z deksametazonem, w celu szybkiego zmniejszenia ilości wolnych łańcuchów światła w surowicy, jest korzystny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ jego klirens nie zależy od czynności nerek. Wykazano również,że korzystne są leki immunomodulujące, takie jak talidomid, pomalidomid i lenalidomid.

dodatkowe leczenie

badania nad korzyściami terapii pozaustrojowej były w najlepszym razie kontrowersyjne, a niektóre badania wykazały znaczne zmniejszenie obciążenia FLC w surowicy przy trzech lub więcej sesjach plazmaferezy, a inne nie wykazały korzyści. Badania oceniające korzyści wynikające z hemodializy o wysokim stopniu odcięcia (HCO-HD) również są sprzeczne, niektóre sugerują wczesne i trwałe zmniejszenie obciążenia sFLC i niezależność od dializy, a inne nie wykazują korzyści w porównaniu z konwencjonalną dializą. Badanie kohortowe w 2017 badające skuteczność IHD z adsorpcyjną błoną PMMA w nefropatii szpiczaka odlewanego sugerowało wysokie wskaźniki regeneracji nerek i przeżycia i może zasługiwać na dalsze badania.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nephrology

w ciągu najbliższych kilku miesięcy, seria biopsji będzie skupiać się na różnych cechach nerki szpiczaka – stay tuned.