I. Problem/Stan.

ból w klatce piersiowej stanowi około 5 milionów wizyt w oddziale ratunkowym rocznie i może być trudnym wyzwaniem diagnostycznym.

A. jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?

Serce przyczyny bólu w klatce piersiowej

• niedokrwienie – stabilna dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, ostry zawał mięśnia sercowego*, skurcz tętnicy wieńcowej, zwężenie aorty

• Non ischemia – rozwarstwienie aorty*, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia

płucne przyczyny bólu w klatce piersiowej

• zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, zator płucny*, odma*, nadciśnienie płucne

żołądkowo – jelitowe przyczyny bólu w klatce piersiowej

• refluks przełyku, skurcz, zapalenie przełyku, pęknięcie*

• kolka żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych

• zapalenie trzustki

• wrzód trawienny – bez perforacji, perforacja*

ściana klatki piersiowej przyczyny bólu w klatce piersiowej

• Costocondritis, fibrosisitis, złamanie żebra, mostkowo – stawowe zapalenie stawów, półpasiec (przed wysypką), choroba dysku szyjnego

psychiatryczne przyczyny bólu w klatce piersiowej

• zaburzenia lękowe – hiperwentylacja, zaburzenia paniczne, lęk pierwotny

• zaburzenia afektywne – depresja

• zaburzenia somatoformy-zaburzenia myśli (urojenia stałe)

* Stany potencjalnie zagrażające życiu.

B. opisz podejście/metodę diagnostyczną pacjentowi z tym problemem.

gdy główną skargą jest ból w klatce piersiowej, pierwszym rozróżnieniem, które należy dokonać między pojawiającymi się i nie pojawiającymi się przyczynami bólu w klatce piersiowej. Ocena pojawiających się przyczyn bólu w klatce piersiowej obejmuje: zogniskowany wywiad i fizyczny, 12-ołowiowy elektrokardiogram (EKG) i RTG klatki piersiowej (CXR). Gdy ta szybka ocena pojawiających się przyczyn bólu w klatce piersiowej została zakończona, należy uzyskać bardziej szczegółową historię i fizyczny wraz z odpowiednimi danymi laboratoryjnymi i testami diagnostycznymi.

informacje historyczne ważne w diagnozie tego problemu.

opis bólu

lokalizacja

ból niedokrwienny może mieć podłoże. Płucne przyczyny bólu w klatce piersiowej można zlokalizować do ściany klatki piersiowej. Przełyku przyczyny bólu w klatce piersiowej są często w okolicy nadbrzusza. Ściany klatki piersiowej przyczyny bólu w klatce piersiowej są często zlokalizowane w określonym obszarze.

promieniowanie

ból niedokrwienny może promieniować do szczęki i lewego ramienia. Rozwarstwienie aorty ból może promieniować do pleców, okolicy wewnątrzkapularnej lub brzucha. Ból dysku szyjnego może promieniować do ramion.

jakość

niektóre przyczyny bólu w klatce piersiowej mają inną jakość. Niedokrwienny ból w klatce piersiowej charakteryzuje się ciśnieniem, uciskiem i ściskaniem. Rozwarstwienie aorty charakteryzuje się łzawienie lub zgrywanie ból będzie z tyłu. Zatorowość płucna jest związana z opłucnowym bólem w klatce piersiowej. Odma opłucnowa jest związana z nagłym ostrym i bólem opłucnowym. Refluks przełyku ból może być związane z pieczenie. Dróg żółciowych i trzustki przyczyny bólu w klatce piersiowej często mają ból brzucha związane z nimi.

nasilenie

chociaż jest to bardzo zmienne, ból związany z rozwarstwieniem aorty, pęknięciem przełyku, owrzodzeniem perforacyjnym i odmą opłucnową jest ciężki.

początek

rozwarstwienie aorty, perforacja przełyku i odma naprężeniowa mają nagły początek bólu. Ból niedokrwienny może być związany ze zwiększoną aktywnością. Złamania żeber mogą być związane z urazem.

czynnik zaostrzający i łagodzący

ból niedokrwienny może być złagodzony przez odpoczynek. Ból osierdziowy można poprawić siedząc i pochylając się do przodu lub pogorszyć z natchnieniem i leżeniem. Ból złamania żebra może być pozycyjny. Ból dysku szyjnego może być nasilony ruchami szyi, kaszlem lub kichaniem. Należy zauważyć, odpowiedź na leki zobojętniające sok żołądkowy i nitrogliceryny nie jest wiarygodne.

objawy towarzyszące

• duszność? Choroba niedokrwienna serca, płucne przyczyny bólu w klatce piersiowej, pęknięcie przełyku i niepokój mogą być związane z dusznością.

• omdlenia? Zatorowość płucna może powodować omdlenia. Rozwarstwienie aorty może występować atypically z omdlenia.

• krwioplucie? Zatorowość płucna i zapalenie płuc może powodować krwioplucie.

• mdłości? Choroba niedokrwienna serca może powodować nudności i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem. Żołądkowo-jelitowe przyczyny bólu w klatce piersiowej mogą powodować nudności.

• Pęknięcie przełyku jest często (ale nie zawsze) poprzedzone wymiotami.

• ból brzucha? Żołądkowo-jelitowe przyczyny bólu w klatce piersiowej, zwłaszcza dróg żółciowych i trzustki, są często związane z towarzyszącym bólem brzucha.

• gorączka? Zapalenie płuc, zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego może mieć towarzyszącą gorączkę. Niska gorączka może być związana z zatorowością płucną.

• objawy górnych dróg oddechowych? Zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego może być związane z poprzedzającymi objawy infekcji górnych dróg oddechowych (URI).

• lęk? Obserwowane w zaburzeniach lękowych, które powodują ból w klatce piersiowej.

• strach przed utratą kontroli lub śmiercią? Obserwowane w zaburzeniach lękowych, które powodują ból w klatce piersiowej.

• Choroba niedokrwienna serca.

czy masz następujące diagnozy Medyczne?

• nadciśnienie tętnicze? Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca i rozwarstwienia aorty.

• cukrzyca? Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

• Choroby naczyń obwodowych? Choroba naczyń obwodowych może być markerem choroby niedokrwiennej serca.

• Nowotwór złośliwy jest czynnikiem ryzyka zatorowości płucnej.

miałeś ostatnio jakieś?

• Trauma? Uraz jest czynnikiem ryzyka rozwarstwienia aorty, zatorowość płucna, odma opłucnowa, pęknięcie przełyku i złamanie żebra.

• poważna operacja czy zabieg medyczny? Duże zabiegi wiążą się z ryzykiem zatorowości płucnej, jednak specyficzne zabiegi zwiększają ryzyko wystąpienia określonych rodzajów bólu w klatce piersiowej (endoskopia może być związana z problemami przełyku).

• okresy unieruchomienia? Długotrwałe unieruchomienie jest zagrożeniem dla zatorowości płucnej.

manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu

badanie fizykalne często może być stosunkowo normalne u pacjenta z bólem w klatce piersiowej. Konkretne manewry (w kolejności alfabetycznej), które mogą Ci pomóc to:

brak dźwięków oddechowych – odma.

niedomykalność aorty – rozwarstwienie aorty.

tamponada serca – rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia.

zmniejszone dźwięki oddechu – pęknięcie przełyku, zapalenie płuc.

podwyższone ciśnienie krwi – rozwarstwienie aorty.

gorączka-zapalenie płuc, zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego.

dźwięki serca ze słyszalnym crepitusem (chrupaniem Hammana) – pęknięcie przełyku.

hiper-rezonans udarowy płuc – odma opłucnowa.

zwiększona częstość oddechów-zatorowość płucna.

rozdęcie żylne szyjne – rozwarstwienie aorty (z tamponadą serca), zapalenie osierdzia (z tamponadą serca).

deficyty neurologiczne – rozwarstwienie aorty.

tarcie osierdzia – zapalenie osierdzia.

ucisk na głowę powodujący ból (manewr Spurlinga) – choroba dysku szyjnego.

deficyt pulsu – rozwarstwienie aorty.

Pulsus paradoxus – zapalenie osierdzia (z tamponadą serca).

powtarzalny ból – ból ściany klatki piersiowej.

podskórne powietrze w klatce piersiowej lub szyi – pęknięcie przełyku.

odchylenie tchawicy – odma napięciowa.

badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

dane laboratoryjne

• troponina – choroba niedokrwienna serca.

• morfologia krwi – zapalenie płuc, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego.

• d-dimer – zatorowość płucna.

• peptyd natriuretyczny typu B (BNP)-choroba niedokrwienna serca / zastoinowa niewydolność serca.

• kompleksowy panel metaboliczny: niewydolność nerek / choroby dróg żółciowych.

• ABG: nie zaleca się rutynowo, ale podwyższony gradient A-a może pomóc w diagnozowaniu lub wykluczeniu PE.

• badanie moczu: gdy podejrzewa się niedokrwienie wywołane kokainą.

dane radiograficzne

• CXR

  przemieszczenie aorty – rozwarstwienie aorty.

  powiększona sylwetka serca – zapalenie osierdzia.

  wolne powietrze – wrzód perforowany.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Obecnie trwają badania nad potrójnym wykluczeniem (tro) tomografii komputerowej, aby jednocześnie wykluczyć rozwarstwienie aorty, CAD i PE. Te tro ct skany są związane ze zwiększoną ekspozycją na promieniowanie.

• rezonans magnetyczny (MRI) – rozwarstwienie aorty.

• USG jamy brzusznej – choroby dróg żółciowych.

• badanie perfuzji wentylacyjnej – zatorowość płucna.

badanie kardiologiczne

• EKG.

  wklęsłe uniesienie odcinka ST z inwersją fali T i depresją PR – zapalenie osierdzia.

  Niskie napięcie w przewodach kończyn-tamponada serca (która jest związana z zapaleniem osierdzia i rozwarstwieniem aorty).

  przerost lewej komory serca (LVH) – rozwarstwienie aorty.

  szczep prawego serca – zatorowość płucna.

  s1q3t3 (wyraźna fala S W ołowiu I, fala Q W ołowiu III i odwrócona fala T W ołowiu III) – zator płucny.

  wklęsłe uniesienie odcinka ST z inwersją fali T i depresją PR – zapalenie osierdzia.

  Niskie napięcie w przewodach kończyn-tamponada serca (która jest związana z zapaleniem osierdzia i rozwarstwieniem aorty).

• echo śródstopia – rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, choroba niedokrwienna serca.

• echo przełyku – rozwarstwienie aorty: przydatne do szybkich testów, szczególnie u niestabilnych pacjentów.

• tomografia serca – Choroba niedokrwienna serca.

• rezonans magnetyczny serca – Choroba niedokrwienna serca, rozwarstwienie aorty, kardiomiopatie.

• test wysiłkowy (wysiłkowy, adenozyna, dobutamina) z obrazowaniem jądrowym serca – Choroba niedokrwienna serca.

C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

Diagnostyka: Choroba niedokrwienna serca

• Historia-ból: a) może charakteryzować się ciśnieniem, uciskiem i ściskaniem, b) może być związany ze zwiększoną aktywnością i złagodzeniem przez odpoczynek, c) może być związany z dusznością i nudnościami. Czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, nadciśnienie, hipercholesterolemię, nadużywanie tytoniu i wywiad rodzinny z chorobą niedokrwienną serca.

• egzamin fizyczny – brak specyficznych manewrów.

• Labs – a) podwyższenie troponiny – nie wykryte we krwi osób zdrowych, zarówno wrażliwych, jak i specyficznych, b) peptyd natriuretyczny mózgu (BNP) – pomaga tylko w stratyfikacji ryzyka.

• Radiologia – CXR w celu wykluczenia innych przyczyn bólu w klatce piersiowej.

• badania kardiologiczne.

  EKG-obecność uniesienia odcinka ST, obecność wgłębienia odcinka ST, obecność inwersji fali T. Jeśli standardowe EKG jest niejednoznaczne, a pacjent nadal ma objawy niedokrwienne, należy zarejestrować dodatkowe przewody w celu wykrycia naruszenia prawej komory lub okluzji lewej komory (wykrytej na V3R i V4R oraz V7-V9).

  echokardiografia obciążeniowa – obrazowanie Ruchu Ściany i stratyfikacja ryzyka.

  tomografia komputerowa serca – anatomiczne wytyczenie tętnicy wieńcowej: przydatne dla pacjentów z bólem w klatce piersiowej o niskim lub średnim prawdopodobieństwie wystąpienia na oddział ratunkowy bez objawów niedokrwienia na EKG i lub niejednoznacznych troponinach serca, aby wykluczyć CAD. Nie jest to przydatne u pacjentów ze znanym CAD.

  MRI serca – obrazowanie anatomiczne i funkcyjne: może odróżnić bliznę od niedawnego naruszenia, a także inne kardiomiopatie, takie jak zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia Takotsubo.

  test wysiłkowy (ćwiczenia / adenozyna / dobutamina) z obrazowaniem jądrowym-obrazowanie perfuzyjne i stratyfikacja ryzyka.

diagnoza: rozwarstwienie aorty

• Historia – ból charakteryzuje się łzawieniem i zgrywaniem, promieniowaniem do pleców z nagłym początkiem i ciężkim charakterem. Może występować z omdleniem. Czynniki ryzyka obejmują nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, zaawansowany wiek, zespół Marfana, chorobę tkanki łącznej i zespół Turnera.

• badanie fizykalne – mogą występować: nadciśnienie tętnicze, deficyt tętna lub różnica ciśnienia krwi > 20 mm między Prawym a lewym ramieniem, deficyty neurologiczne, szmer niewydolności aorty, tamponada serca i podwyższone wzdęcie żylne szyjne (jeśli występuje tamponada serca).

• Labs – uzyskanie troponiny i morfologia (CBC), aby wykluczyć inne przyczyny. Ponadto, podwyższone D-dimer może być stosowany w celu wykluczenia ostrego rozwarstwienia aorty u pacjentów z niskim prawdopodobieństwem choroby.

• Radiologia – CXR może wykazywać: poszerzenie śródpiersia, utratę konturu aorty, przemieszczenie aorty i wysięk opłucnowy.

• badania kardiologiczne – echo przełyku, CT klatki piersiowej lub MRI klatki piersiowej mogą zdiagnozować i scharakteryzować rozwarstwienie.

• ważny punkt – Triada natychmiastowego i maksymalnego bólu łzawiącego lub rozrywającego, tętna lub różnicy ciśnień krwi i poszerzenia śródpiersia może zidentyfikować do 96% pacjentów z rozwarstwieniem aorty.

diagnoza: zapalenie osierdzia

• Historia – ból jest ostrym bólem, który może promieniować do pleców, szyi lub ramion i może nasilać się z inspiracją i leżeniem, a poprawiony z siedzeniem i pochyleniem się do przodu. Duszność może być związane z tym, jak również. Może to poprzedzać zakażenie górnych dróg oddechowych.

• badanie fizykalne – istotne wyniki obejmują gorączkę, tarcie osierdziowe i tamponadę serca z towarzyszącym rozdwojeniem żylnym szyjnym, niedociśnienie i pulsus paradoxus.

• Labs – CBC może wykazywać zwiększoną liczbę białych krwinek (WBC); szybkość sedymentacji erytrocytów, dehydrogenaza mleczanowa i białko C-reaktywne mogą być podwyższone.

• Radiologia – CXR może wykazywać powiększoną sylwetkę serca (konfiguracja butelki z wodą) z wyraźnymi polami płucnymi sugerującymi tamponadę serca. Boczny CXR może pokazywać znak cookie oreo.

• badania kardiologiczne.

  EKG-wklęsłe uniesienie odcinka ST z inwersją fali T i wgłębieniem PR. U pacjentów z wysiękiem osierdziowym można było zaobserwować niskonapięciowe kompleksy z alternamami.

  echokardiografia Przeztwardówkowa – może wykazywać wysięk osierdziowy. Cechy, które sugerują, że tamponada serca obejmuje upadek dowolnej Komory cardia, najwcześniejszym objawem jest rozkurczowe załamanie prawego przedsionka.

  Uwaga: Miopericarditis diagnozuje się, gdy nie ma dowodów na zapalenie osierdzia wraz z albo zwiększone poziomy enzymów serca lub nowy początek ogniskowej lub rozproszone depresji lewej komory funkcji obrazowania w przypadku braku innych przyczyn.

diagnoza: zapalenie płuc

• historia – może obejmować gorączkę, kaszel / flegmę, objawy URI i opłucnowy ból w klatce piersiowej. Osoby starsze mogą wykazywać zmiany w stanie psychicznym.

• Physical exam – znaczące wyniki obejmują gorączkę, rales, zmniejszone dźwięki oddechu i oskrzeli dźwięki oddechu.

• Labs – morfologia może wykazywać podwyższony WBC.

• Radiologia – CXR i tomografia klatki piersiowej mogą wykazywać nacieki.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

rozpoznanie: zatorowość płucna

• historia – obejmuje ból opłucnej, duszność, omdlenia, krwioplucie i zatrzymanie akcji serca. Czynniki ryzyka obejmują zwiększony wiek, niedawny zabieg chirurgiczny, nowotwór złośliwy, ciążę, uraz i wcześniejszą chorobę zakrzepowo-zatorową.

• badanie fizykalne – może być normalne, ale może mieć zwiększoną częstość oddechów, otarcie opłucnej związane z zawałem płucnym lub otępienie związane z wysiękiem.

• Labs – D-dimer jest przydatny w wykluczeniu zatorowości płucnej u pacjentów niskiego ryzyka.

• Radiologia.

  CXR-może wahać się od normy do niedomykalności, wysięku, podwyższonej hemidiafragmy, rzadko na CXR widoczne są klasyczne objawy PE, w tym defekt w kształcie klina opłucnowego lub znak Westermarka.

  CT klatki piersiowej według protokołu PE – w zależności od stratyfikacji ryzyka może dostarczyć diagnozy.

  skanowanie wentylacyjne/perfuzyjne (V/Q) – w zależności od stratyfikacji ryzyka może dostarczyć diagnozy, często skutkuje późniejszymi obrazami ze względu na dużą liczbę badań nieokreślonych.

• badania kardiologiczne.

  EKG – najczęstszym stwierdzeniem jest tachykardia zatokowa w przebiegu prawego serca, całkowite lub niekompletne RBBB i S1Q3T3 (widoczna fala S W ołowcu i, fala Q w ołowcu III i odwrócona fala T w ołowcu III).

  troponina-może być podwyższona, co sugeruje zwiększone ryzyko krótkotrwałej śmiertelności i poważnych działań niepożądanych.

diagnoza: odma opłucnowa

• historia – przedstawia opłucnową, ostry ból i duszność. Czynniki ryzyka obejmują palenie tytoniu, poprzednie odma opłucnowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, podstawowe patologie płuc, uraz, i nagłe zmiany ciśnienia barometrycznego.

• badanie fizykalne – niewydolność oddechowa, brak dźwięków oddechowych, hiper-rezonans do perkusji, odchylenie tchawicy (w odmie opłucnej napięciowej), wzdęcie żylne szyjne (w odmie opłucnej napięciowej).

• Labs – uzyskaj morfologię i troponinę, aby wykluczyć inne przyczyny.

• Radiologia – pionowe CXR zwykle stanowi diagnozę, czasami może być postrzegane na CT klatki piersiowej uzyskane z innych powodów. CT klatki piersiowej może być używany do odróżnienia płucnego bleb (małe obszary podtwardówkowych kieszenie powietrzne) od prawdziwej odmy.

• badanie kardiologiczne – uzyskanie EKG w celu wykluczenia innych przyczyn.

rozpoznanie: pęknięcie przełyku

• – wymioty, po których następuje silny ból w klatce piersiowej, duszność, rozedma podskórna, zapaść krążeniowa, objawy posocznicy.

• badanie fizykalne – zmniejszone dźwięki oddechu, dźwięki serca z słyszalnym krepitem (chrupaniem Hammana), podskórne powietrze w klatce piersiowej lub szyi.

• Labs – morfologia może wykazywać podwyższone WBC.

• Radiologia.

  CXR może wykazywać odmę opłucnową, hypopneumothorax, wysięk opłucnowy lub poszerzenie śródpiersia.

  przełyk kontrastowy: Zwykle ustala diagnozę i ujawnia lokalizację i zakres perforacji.

  tomografia komputerowa klatki piersiowej może potwierdzić diagnozę: przydatna u pacjentów niestabilnych lub nieprzystosowanych do współpracy. Przydatne również do oceny wewnątrz klatki piersiowej lub w jamie brzusznej zbierania płynu, który wymaga drenażu.

• badanie kardiologiczne – uzyskanie EKG w celu wykluczenia innych przyczyn.

• ważny punkt – do 50% pacjentów nie ma wymiotów w wywiadzie.

diagnoza: choroba dróg żółciowych

• Historia – nudności, wymioty, gorączka, ból brzucha, który może promieniować do prawego obszaru barku i żółtaczka.

• badanie fizykalne – gorączka, ból w prawym górnym kwadrancie, objaw Murphy ’ ego.

• Labs – morfologia wykazuje podwyższone WBC, testy czynnościowe wątroby (LFT) wykazują podwyższone stężenie bilirubiny i aminotransferaz.

• Radiologia.

  USG brzucha: może różnicować zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamicę żółciową, kamicę żółciową. Wizualizacja radiologicznych objawów Murphy ’ ego wraz z pogrubieniem/obrzękiem ściany pęcherzyka żółciowego, który jest wysoce wskazujący na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

  skanowanie kwasu Iminodioctowego wątroby i dróg żółciowych (HIDA): jeśli diagnoza jest niejasna podczas USG brzucha, można uzyskać HIDA. Jeśli pęcherzyka żółciowego nie jest wizualizowane po podaniu kontrastu, wysoce sugerujące ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

  tomografia komputerowa brzucha: może być stosowana w połączeniu z USG brzucha; bardziej przydatna, gdy rozważa się powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub inną diagnozę. CT może nie wykryć wszystkich kamieni żółciowych, ponieważ wiele kamieni jest izodense z żółcią.

  cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP): przydatne, gdy istnieje obawa o kamicę we wspólnym przewodzie żółciowym lub przewodzie torbielowatym.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

rozpoznanie: zapalenie trzustki

• – ból brzucha, który może promieniować do pleców, nudności i wymioty.

• badanie fizykalne – gorączka, tachykardia, możliwe niedociśnienie, ból brzucha, osłabienie odgłosów jelit.

• Labs – morfologia może wykazywać podwyższony WBC, podwyższony hematokryt od hemokoncentracji, podwyższony poziom amylazy / lipazy. LFT może wykazywać zwiększone stężenie bilirubiny i panel chemiczny może wykazywać niski poziom wapnia, podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi i hiperglikemię.

• Radiologia

  USG brzucha: może wizualizować kamienie żółciowe i rozszerzenie dróg żółciowych.

  tomografia komputerowa brzucha: przydatna w ustaleniu obecności i stopnia martwicy trzustki oraz wykluczeniu innych powikłań, a także przewidywaniu nasilenia zapalenia trzustki.

  MRI / MRCP: aby ocenić powikłania zapalenia trzustki, a także kamicy żółciowej.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

Diagnostyka: choroba wrzodowa

• – ból brzucha, ból nadbrzusza, nudności, wymioty, niestrawność. Może występować z powikłaniami, zwłaszcza krwawienie (widoczne hematemesis / melena / hematochezia), niedrożność wylotu żołądka i perforacji.

• badanie fizykalne – tkliwość nadbrzuszu, wzdęcie brzucha, objawy zapalenia otrzewnej w przypadku perforacji.

• Labs – może uzyskać troponinę i morfologię, aby wykluczyć inne przyczyny.

• Radiologia – badanie baru: rzadko stosowane. Ct brzucha można uzyskać, jeśli istnieje podejrzenie perforacji lub jeśli diagnoza jest niejasna.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

• inne badania – endoskopia górna: powszechnie stosowane do diagnozowania wrzodu trawiennego i wykonywania biopsji w celu wykluczenia nowotworu złośliwego, H. pylori, choroby zapalnej jelit itp.

Diagnostyka: Refluks przełyku, skurcz i zapalenie przełyku

• Historia – oparzenie serca, dysfagia, ból w klatce piersiowej, przewlekły kaszel, zapalenie krtani, poranna chrypka, nasilenie astmy.

• badanie fizykalne – brak istotnych wyników badań fizycznych.

• Labs – może uzyskać troponinę i morfologię, aby wykluczyć inne przyczyny.

• Radiologia – może uzyskać CXR, aby wykluczyć inne przyczyny.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

• dysfagia przełyku jest diagnozowana za pomocą górnej endoskopii, próby terapii inhibitorem pompy protonowej / pH przełyku i badania impedancji. Jeśli te nie dostarczają diagnozy, a następnie manometria jest wykonywana w celu ustalenia konkretnego zaburzenia motoryki przełyku.

diagnoza: choroba ściany klatki piersiowej

• Historia – ból jest pozycyjny lub powtarzalny.

• badanie fizykalne – ból jest zlokalizowany i powtarzalny.

• Labs – uzyskaj morfologię i troponinę, aby wykluczyć inne przyczyny bólu w klatce piersiowej.

• Radiologia – uzyskaj CXR, aby wykluczyć inne przyczyny.

• badanie kardiologiczne – wykonać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

diagnoza: choroba psychiczna

• Historia – lęk i ataki paniki związane z kołataniem serca, obfite pocenie się, drżenie, duszność, zadławienie, ból w klatce piersiowej, nudności, zawroty głowy, derealizacja / depersonalizacja, strach przed utratą kontroli lub śmiercią, parestezje lub uderzenia gorąca.

• badanie fizykalne – zazwyczaj normalne.

• Labs – może uzyskać troponinę i morfologię, aby wykluczyć inne przyczyny.

• Radiologia – może uzyskać CXR, aby wykluczyć inne przyczyny.

• badanie kardiologiczne – można uzyskać EKG, aby wykluczyć inne przyczyny.

D. nadmiernie wykorzystane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

chociaż nie ma równomiernie zmarnowanych testów diagnostycznych, należy wybrać odpowiednie testy dla pacjenta, lub którykolwiek z powyższych testów można uznać za marnotrawny.

III. Zarządzanie w trakcie procesu diagnostycznego.

gdy główną dolegliwością jest ból w klatce piersiowej, pierwszym określeniem powinno być, czy pacjent cierpi na potencjalny stan zagrożenia życia. Ograniczona historia, fizyczne i szybko uzyskane EKG i CXR może pomóc w ustaleniu tego.

Jeśli wstępne badanie nie sugeruje stanu zagrażającego życiu (ostre naruszenie mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, odma opłucnowa, pęknięcie przełyku, owrzodzenie perforacyjne), należy podać następujące (zakładając brak przeciwwskazań):

dostęp dożylny (IV).

Uzupełnienie tlenu.

monitorowanie czynności serca.

Aspiryna.

Leczenie bólu.

Jeśli wstępne badanie sugeruje niedokrwienie mięśnia sercowego, należy podać:

dostęp dożylny.

Uzupełnienie tlenu.

monitorowanie czynności serca.

Aspiryna.

azotany.

statyny.

Leczenie bólu.

Antykoagulacja

konsultacja Kardiologiczna.

Jeśli wstępna praca sugeruje rozwarstwienie aorty, wykonaj następujące czynności:

dostęp do dużego otworu IV.

Uzupełnienie tlenu.

monitorowanie czynności serca.

grupa krwi i dopasowanie krzyżowe.

leczenie ciśnienia tętniczego i kurczliwości serca: IV beta-blokery preferowane.

Leczenie bólu.

natychmiastowa konsultacja chirurgiczna.

Jeśli wstępne badanie sugeruje zatorowość płucną, należy podać:

dostęp dożylny.

Uzupełnienie tlenu.

monitorowanie czynności serca.

Gazometria krwi tętniczej (ABG) / oksymetria.

obrazowanie naczyń płucnych.

Jeśli wstępne badania sugerują odmę opłucnową należy podać:

dostęp IV.

Uzupełnienie tlenu.

W przypadku odmy< wielkości 2-3 cm można zastosować tlen obserwacyjny i uzupełniający. Szeregowe CXR są wymagane do uzyskania pełnej rozdzielczości.

Jeśli odma ma>3 cm lub jeśli u pacjenta występuje ból w klatce piersiowej lub duszność, należy rozważyć aspirację igłową lub torakostomię rurową. Pacjenci niestabilni klinicznie powinni mieć drenaż w klatce piersiowej.

monitorowanie czynności serca.

Jeśli wstępne badanie sugeruje pęknięcie przełyku, należy wykonać następujące czynności:

dostęp do IV: Unikanie przyjmowania doustnego, dożylne podawanie płynów.

przyjęcie na OIOM.

Uzupełnienie tlenu.

antybiotyki o szerokim spektrum działania

dożylny inhibitor pompy protonowej.

natychmiastowa konsultacja z zabiegiem.

Jeśli początkowa praca sugeruje owrzodzenie perforacyjne, należy podać następujące informacje:

dostęp do IV: unikanie przyjmowania doustnego, podawanie płynów dożylnych.

wstęp na OIOM.

Uzupełnienie tlenu.

antybiotyki o szerokim spektrum działania.

natychmiastowa konsultacja chirurgiczna.

B. typowe pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego.

najważniejszym punktem w leczeniu tych pacjentów jest to, aby nie przegapić żadnej potencjalnie zagrażającej życiu przyczyny bólu w klatce piersiowej. W związku z tym, koncentruje historię i fizyczne, EKG i CXR powinny być wykonywane szybko, szukając wskazówek dla potencjalnie zagrażających życiu przyczyn bólu w klatce piersiowej. Jeśli którakolwiek z tych przyczyn są identyfikowane, a następnie, że diagnoza i leczenie musi być perused.

obszary ostrożności

• rozwarstwienie aorty jest często pomijane z powodu braku odpowiedniej historii, a wyniki są druzgocące, ponieważ wymagana jest interwencja chirurgiczna.

• błędna diagnoza bólu w klatce piersiowej jest często wynikiem błędnej interpretacji EKG, dlatego należy zachować ostrożność podczas jej czytania i wczesną konsultację kardiologiczną w przypadku jakichkolwiek pytań.

• odpowiedź na podjęzykową nitroglicerynę lub leki zobojętniające sok żołądkowy nie jest wiarygodnym manewrem diagnostycznym.

leki, które mogą być stosowane w leczeniu bólu w klatce piersiowej

• Aspiryna – 325 mg doustnie w przypadku podejrzenia niedokrwienia.

• antybiotyki

  Ceftriakson – 1-2 gm IV na dobę w przypadku zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie w skojarzeniu z azytromycyną.

  Azytromycyna – 500 mg x 1, następnie 250 mg na dobę przez 4 dni w przypadku zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie w skojarzeniu z ceftriaksonem.

  Piperacylina / TAZOBAKTAM – 2,25-4,5 mg IV.co 6-8 godzin (wymaga dostosowania dawki przez nerki) w postaci antybiotyków o szerokim spektrum działania w połączeniu z wankomycyną.

• Antykoagulacja

  heparyna IV – w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego lub zatorowości płucnej według protokołu wagowego.

  heparyna Niskocząsteczkowa-w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego lub zatoru płucnego (dawka może wymagać dostosowania w zależności od czynności nerek): enoksaparyna SQ 1 mg/kg mc./dawkę co 12 godzin lub 1,5 mg/kg mc. na dobę lub dalteparyna sq 200 jednostek / kg mc. na dobę. Inne rzadziej stosowane są tinzaparin sq 175 jednostek / kg / dobę i nadroparin sq 171 jednostek / kg / dobę.

• agonista histaminy H2 – w chorobie refluksowej przełyku (GERD).

  Famotydyna – (wymaga dostosowania dawki przez nerki) 20 mg na dobę lub dwa razy na dobę; może być dożylnie lub doustnie.

  ranitydyna – (wymaga dostosowania dawki przez nerki) 150 mg na dobę lub dwa razy na dobę; może być podawana dożylnie lub doustnie.

• Morfina – 1-4 mg IV do łagodzenia bólu.

• nitrogliceryna – na niedokrwienny ból w klatce piersiowej.

  doustnie – 0,4 mg podjęzykowo.

  IV start 10-20 mcg / minutę i miareczkowanie dla ulgi.

• inhibitor pompy protonowej – w chorobie wrzodowej.

  Omeprazol – 20-40.mg doustnie codziennie do dwóch razy dziennie.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV lub doustnie codziennie do dwóch razy dziennie.

• środki na ciśnienie krwi – do niedokrwienia mięśnia sercowego i rozwarstwienia aorty.

  Metoprolol-doustnie na niedokrwienie mięśnia sercowego rozpocząć 6,25 mg co 6-12 godzin i miareczkować w razie potrzeby.

  Labetalol-do kontroli ciśnienia krwi w rozwarstwieniu aorty 20 mg IV.początkowo 0.5 do 2 mg / minutę.

  Nitroprusyd – do kontroli ciśnienia krwi w rozwarstwieniu aorty 0,3 µg / kg / minutę i miareczkowanie.

IV. jakie są dowody?

Kontos. „Emergency department and office based evaluation of patients with chest pain”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. 284-299

„Ringstrom and Freedman: Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department”. Góra SinaiJournal w Med. vol. 73. 2006. 2010-05-05 19: 49

„2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent St-segment elevation, Task Force of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Heart J. 2015.

Asha, SE, Miers, jw. „A systematic review and meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aortic dissection”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. 368-78

Masud, H, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Rick, a, Nishimura, MD, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, Rowlens, M, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Postępowanie W Klinice Mayo. vol. 85. 2010. 572-593

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. „Triple Rule Out Versus coronary ct Angiography in Patients with Acute Chest Pain: Results from the ACIC Consortium”. JACCCardiovasc Imaging. vol. 8. 2015. 817-25