ustawa Omnibus Budget Reconciliation Act z 1987 r. (OBRA 87) ustanowiła prawo rezydenta do bycia wolnym od ograniczeń fizycznych lub chemicznych w domach opieki, gdy są używane w celu dyscypliny lub wygody i gdy nie są wymagane do leczenia objawów medycznych rezydenta. Brak współpracy, niepokój, wędrówka lub nietowarzyskość nie są wystarczającymi powodami, aby uzasadnić użycie powściągliwości (Agens, 2010).

stosowanie ograniczeń powinno być:

• zastrzeżone dla udokumentowanych wskazań;
• ograniczone czasowo; i
• często ponownie oceniane pod kątem wskazań, skuteczności i działań niepożądanych u każdego pacjenta. (Agens, 2010)

ograniczenia fizyczne

ograniczenie fizyczne to każde urządzenie, materiał lub sprzęt przymocowany do ciała osoby lub w jego pobliżu, które nie może być kontrolowane ani łatwo usunięte przez osobę i które celowo uniemożliwia lub celowo ma na celu uniemożliwienie swobodnego przemieszczania się osoby do wybranej pozycji lub normalnego dostępu osoby do jej ciała. Częstość występowania ograniczeń fizycznych waha się od 5% do 56%, jak podano w istniejącej literaturze (Lai et al., 2011).

fizyczne ograniczenia obejmują między innymi Kamizelki, paski, opaski na nadgarstki, szyny, rękawice, pasy, Relingi, krzesła geri i szyny nocne. Powściągliwość obejmuje również używanie (lub grożenie) siły, aby zmusić osobę do zrobienia czegoś, czemu się opiera, i ograniczanie jej ruchów, niezależnie od tego, czy się opiera, czy nie (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

stosowanie fizycznych urządzeń przytrzymujących (w tym pasów), może zwiększyć ryzyko śmierci lub poważnych obrażeń, a także wydłużyć czas pobytu w szpitalu. Zarówno długotrwałe, jak i krótkie okresy stosowania ograniczeń fizycznych są związane z odleżynami, utratą siły i wytrzymałości mięśni, przykurczami stawów, nietrzymaniem moczu, demoralizacją, upokorzeniem, poczuciem niskiej wartości własnej, depresją, agresją i upośledzonym funkcjonowaniem społecznym (Gulpers et al., 2010). Stosowanie ograniczeń fizycznych może również stworzyć dylemat etyczny, ograniczając autonomię i niezależność danej osoby (Lai et al., 2011).

ograniczenia chemiczne

dziesiątki tysięcy mieszkańców domów opieki z demencją otrzymują silne leki przeciwpsychotyczne, które nie są przeznaczone lub zatwierdzone do ich schorzeń. Raczej leki są często używane do uspokajania i kontrolowania ich, straszny substytut zindywidualizowanej opieki, której potrzebują i zasługują. Amerykańska Agencja ds. żywności i Leków (FDA) wydała swoje najbardziej tragiczne Ostrzeżenie—znane jako ostrzeżenie czarnej skrzynki—że leki przeciwpsychotyczne powodują śmierć starszych z demencją.

California Advocates for Nursing Home Reform, 2012

zazwyczaj nie myślimy o lekach jako o potencjale ograniczenia swobodnego przepływu osób. Jednak u osób starszych z demencją istnieje długa historia stosowania leków przeciwpsychotycznych i uspokajających—ograniczeń chemicznych—w celu opanowania lub w inny sposób zmienić zachowanie danej osoby.

powściągliwość chemiczna to celowe użycie jakichkolwiek leków w celu opanowania, uspokojenia lub powstrzymania osoby. Ograniczenia chemiczne zostały wykorzystane w celu ograniczenia swobody przemieszczania się pacjenta-zwykle w ostrych, nagłych lub psychiatrycznych warunkach. Ograniczenia chemiczne są często przepisywane dla tego, co pracownicy służby zdrowia opisują jako niebezpieczne, niekontrolowane, agresywne lub agresywne zachowanie.

leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne są często stosowane w leczeniu objawów behawioralnych i psychologicznych związanych z demencją. Leki te wpływają na nastrój, percepcję, świadomość, poznanie i zachowanie. Mogą one stać się powściągliwością chemiczną w przypadku niewłaściwego stosowania i mogą być nadużywane jako środek kontroli behawioralnej u osób starszych z demencją (Peisah & Skladzien, 2014).

kilka dużych badań klinicznych wykazało zwiększone ryzyko śmiertelności po zastosowaniu atypowych leków przeciwpsychotycznych u osób z otępieniem. Wszystkie atypowe leki przeciwpsychotyczne mają teraz Ostrzeżenie od FDA o tym Ryzyku, a podobne ostrzeżenie dotyczy konwencjonalnych leków przeciwpsychotycznych. Atypowe leki przeciwpsychotyczne wiążą się z 2-3-krotnie większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń naczyniowo-mózgowych (Steinberg & Lyketsos, 2012).

Amerykańskie Towarzystwo geriatryczne (AGS) zaktualizowało kryteria Beers dotyczące bezpiecznego stosowania leków u osób starszych zalecają unikanie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu objawów behawioralnych lub majaczenia u osób z demencją ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń mózgowo-naczyniowych i większe ryzyko spadku zdolności poznawczych i śmiertelności. Ponadto, należy unikać stosowania leków przeciwpsychotycznych, chyba że opcje pozafarmakologiczne zawiodły lub nie są możliwe, a starsza osoba dorosła grozi poważną szkodą dla siebie lub innych (AGS, 2015).

niemniej jednak, lekarz może zdecydować się na przepisanie leków przeciwpsychotycznych dla objawów behawioralnych związanych z demencją i mogą one być skuteczne w niektórych przypadkach. Lekarz przepisujący lek musi jednak ujawnić pacjentowi lub rodzinie, że lek jest stosowany poza etykietą* i uzyskać zgodę na jego stosowanie w przypadku objawów behawioralnych.

*stosowanie poza etykietą jest praktyką przepisywania leków dla niezatwierdzonych wskazań, grupy wiekowej, dawki lub formy podawania.

alternatywy dla ograniczeń

podjęto wiele prób ograniczenia stosowania ograniczeń w praktyce klinicznej. Większość interwencji wykorzystała podejścia edukacyjne, mające na celu poprawę wiedzy i zaufania personelu pielęgniarskiego, aby uniknąć ograniczeń fizycznych i zastosować alternatywne środki, które dotyczą podstawowych problemów rezydenta (Gulpers et al., 2010).

w małym holenderskim badaniu obejmującym 30 mieszkańców Edukacja, zmiany instytucjonalne i alternatywne interwencje spowodowały znaczne ograniczenie stosowania pasów. Pasy zostały zastąpione interwencjami skoncentrowanymi na rezydentach, takimi jak trening ruchu i równowagi, dolne łóżka, ochraniacze bioder, dodatkowy nadzór i urządzenia monitorujące (kamera wideo, Mata czujnika i systemy alarmowe na podczerwień) (Gulpers et al., 2010).

inne strategie zostały wykorzystane jako alternatywa dla ograniczeń fizycznych. Zaleca się zmniejszenie bałaganu, utrzymywanie korytarzy wolnych od sprzętu i przeszkód oraz liberalne stosowanie szyn, krat chwytnych i słupów transferowych w pokojach, łazienkach, korytarzach i pomieszczeniach wspólnych. Inne propozycje związane ze środowiskiem:

• przeprojektuj lokalizację stanowisk pielęgniarskich, aby były częścią projektu domu.
• zapewniają odciążenie wózka inwalidzkiego i poduszek na krzesła, aby poprawić komfort.
• Dolne wózki inwalidzkie umożliwiające samodzielne poruszanie się stopami.
• zapewniają wygodne, łatwo dostępne alternatywne siedzenia.
• zainstaluj wykładzinę, aby zmniejszyć obrażenia od upadków.

psychospołeczne polityki i działania mogą również pomóc w ograniczeniu lub wyeliminowaniu stosowania ograniczeń. Ustanowienie rutyny, w tym harmonogramu toaletowego, poprawi komfort i zmniejszy niepokój. Regularne ćwiczenia i wygodne miejsca do odpoczynku i drzemki są ważne. Inne sugestie psychospołeczne:

• oceniaj i lecz głód, pragnienie i dyskomfort.
• Zmień leki lub leki stożkowe o niekorzystnych skutkach.
• leczyć wszystkie przyczyny, w tym ból.
• Oceń słuch i wzrok.
• ustalanie harmonogramu nap.
• łagodzi uderzenia.

niefarmakologiczny zestaw narzędzi do ograniczania stosowania leków przeciwpsychotycznych u osób starszych poprzez promowanie pozytywnego zdrowia behawioralnego jest dostępny online (www.nursinghometoolkit.com).

strategie niefarmakologiczne dla hospitalizowanych osób starszych i ich opiekunów są również dostępne online (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).