styczeń 17, 2018

porady i wskazówki dla celiakii blok splotu/neuroliza

Dr Michael J. Levy, M. D., Professor of Medicine Mayo Clinic, Minnesota, USA

gruczolakorak trzustki (PDAC) jest związany z bólem u 75% pacjentów.czas diagnozy i ostatecznie u około 90% pacjentów. Podczas gdy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opowiada się za początkowym stosowaniem niesteroidowych leków i paracetamolu, większość pacjentów wymaga opioidów dla opornego bólu. Niestety, ponad 50% pacjentów zgłasza utrzymujący się i słabo opanowany ból pomimo podawania opioidów. Celiakia splotu neuroliza (CPN) jest często wykonywane w celu optymalizacji kontroli bólu. Podobnie, u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki często występuje oporny ból, który jest czasami leczony blokiem splotu trzewnego (CPB). Celem niniejszego raportu jest opisanie kilku wskazówek i sztuczek, które mogą być pomocne w wykonywaniu tych technik, rozumiejąc, że brakuje danych, aby dotrzeć do mocnych wniosków dotyczących wielu aspektów tych procedur.

Tip / Trick # 1: Rozróżnienie między celiakii splotu neurolizy (CPN) i celiakii splotu bloku (CPB).

dla prawidłowej konsultacji z pacjentem, dokumentacji i przygotowania procedury ważne jest odróżnienie bloku celiakii od neurolizy. Wyróżnia się je na podstawie zawartości zastrzyku. Podczas gdy oba zazwyczaj obejmują stosowanie znieczulenia miejscowego (np. bupiwakainy), CPB odnosi się do podawania steroidów w łagodnych chorobach (przewlekłe zapalenie trzustki). Zamiast produkować neural destrukcji, sterydy są mniej szkodliwe, jeszcze krótsze działania w porównaniu do podawania alkoholu. Chociaż istnieją ograniczone dane dotyczące wstrzykiwania alkoholu (CPN) w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki, większość z nich nie zaleca jego stosowania, ponieważ ryzyko może być większe niż w przypadku wstrzykiwania sterydów. Ponadto, długoterminowe skutki neurolizy nie zostały ustalone, biorąc pod uwagę, że CPN został w dużej mierze ograniczony do pacjentów z PDAC ze zbyt krótkim przeżyciem i zbyt wieloma zmiennymi zakłócającymi, aby dokonać tego ustalenia.

Tip /Trick # 2: rozróżnienie między celiakii splotu neurolizy (CPN) i celiakii zwojów bloku neurolizy (CGN).

w przeciwieństwie do wspomnianej końcówki, w której skład zastrzyku był różny, rozróżnienie pomiędzy CPN i CGN odnosi się do różnicy w miejscu wstrzyknięcia. Splot celiakii składa się z gęstej sieci połączonych włókien nerwowych i zwojów. Zwoje stanowią zbiór komórek nerwowych i komórek glejowych, które są połączone siecią rami nerwowych i przegród tkanki łącznej. EUS umożliwia teraz bezpośrednie wstrzyknięcie zwojów w porównaniu z rozproszonym rozprzestrzenianiem się zastrzyku, które występuje podczas terapii splotu. CG znajdują się na lewo od tętnicy celiakii, a przednia do aorty. Zazwyczaj mają owalny lub migdałowy kształt i większość endosonografów może je zidentyfikować u 90% większej liczby pacjentów i zwykle 1-5 zwojów na pacjenta.

Rysunek 1: zwoje nerwowe

Tip / Trick #3: nie zapomnij o swoich radiologach i anestezjologach.

CPB i CPN mogą być wykonywane drogą przezskórną (PQ) przez radiologów i anestezjologów przez ponad 100 lat. CPB i CPN kierowane przez EUS zostały wprowadzone jako alternatywa dla technik przezskórnych, w celu poprawy kontroli bólu i bezpieczeństwa. Pomimo teoretycznych zalet EUS CPN brak danych porównawczych uniemożliwia jakąkolwiek ocenę względnego bezpieczeństwa i skuteczności. Biorąc pod uwagę Brak dowodów na preferowaną drogę leczenia (PQ w porównaniu z EUS) oraz różnicę kosztów, jeśli nie ma innego powodu, aby wykonać EUS u danego pacjenta, preferowanym podejściem może być droga PQ.

Tip /Trick # 4: względna skuteczność CPN w porównaniu do CGN.

istnieje niewiele danych, które rozwiążą ten problem. Chociaż niektórzy uznali, że CGN jest bardziej skuteczny w kontroli bólu, istnieje zbyt mało danych, aby ostatecznie dojść do tego wniosku, a inne klinicznie ważne punkty końcowe nie zostały uwzględnione.

Tip/Trick #5: Timing CPN.

w chwili obecnej większość endosonografów ogranicza stosowanie CPN do pacjentów z narkotyzmem wymagającym bólu i (lub) obecności 3 z 10 lub większego bólu w oparciu o wizualną skalę analogową, ponieważ jest to zazwyczaj populacja leczona opisana w literaturze. W przeciwieństwie do tego, istnieje minimalne doświadczenie, które sugeruje poprawę wyników, gdy CPN jest wykonywany wcześniej w przebiegu choroby i w obecności minimalnego bólu, a niektórzy twierdzą, że w przypadku braku bólu. Istnieją niewystarczające dane, aby sformułować formalne zalecenie, a niektórzy uważają, że postrzegane lepsze wyniki mogą po prostu reprezentować wybór kohorty pacjentów, którzy naturalnie posiadają bardziej łagodny przebieg choroby pod względem rozwoju bólu.

Tip/Trick #6: unikaj CPN, gdy guz bezpośrednio nacieka tętnicę trzewną.

w naszej praktyce unikamy CPN w przypadku bezpośredniego nacieku tętnicy celiakii lub regionu splotu celiakii. Stosujemy to ograniczenie ze względu na dane wskazujące na nominalny lub całkowity brak odpowiedzi na terapię. Chociaż brak skuteczności w tym otoczeniu nie jest w pełni zrozumiały, uważa się, że wynika to z przerostu guza nerwów i braku dostępu do środków neurolitycznych. Słabe wyniki mogą również odnosić się do obecności bardziej zaawansowanej choroby, która często wiąże się z silniejszym bólem.

Tip / Trick # 7: Dokładnie rozważ rolę CPB w przewlekłym zapaleniu trzustki.

chociaż metaanalizy i przeglądy ogólnoustrojowe potwierdzają stosowanie i skuteczność CPN w bólu związanym z PDAC, skuteczność CPB w przewlekłym zapaleniu trzustki jest słabiej ustalona. Nie jest jasne, czy różnica w skuteczności odzwierciedla różnicę w zastosowanym chemicznym wstrzyknięciu i / lub w procesie choroby podstawowej. Dlatego też opowiadamy się za ostrożną konsultacją z pacjentem,aby pacjenci mieli optymistyczne, ale realistyczne oczekiwanie na wyniki. Sporadycznie wykonujemy CPB u pacjentów z silnym bólem, który znacznie pogarsza jakość ich życia i dopiero po niepowodzeniu innych, bardziej tradycyjnych terapii. Ponadto możemy wykonać CPB dla hospitalizowanych pacjentów z bólem opornym, pomimo braku danych wskazujących na to, że taka terapia skraca czas trwania szpitala.

Tip / Trick # 8: nie zapomnij o ryzyku.

jak w przypadku każdego zabiegu, pacjenci powinni być odpowiednio poinformowani i wyrazić zgodę na zabieg. Ryzyko związane z leczeniem obejmuje biegunkę, niedociśnienie tętnicze, zaparcia, nudności, wymioty i letarg, z których każde jest zwykle łagodne i przemijające. Obecność i nasilenie niedociśnienia można złagodzić poprzez wstępne nawodnienie 500 do 1000 mL soli fizjologicznej. Możliwość zwiększenia częstości wypróżnień można uznać za pożądaną konsekwencję u pacjentów z rakiem trzustki i intensywnym zażywaniem środków odurzających, którzy często skarżą się na zaparcia. Pacjenci mogą również doświadczać przemijającego zaostrzenia bólu, które zwykle utrzymuje się przez kilka godzin do nie dłużej niż dwóch dni. Uważa się, że jest to związane z ostrym działaniem neurolitycznym po wstrzyknięciu alkoholu. Wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego z alkoholem pomaga złagodzić to ryzyko. Bardziej niepokojące są doniesienia o powikłaniach neurologicznych (osłabienie kończyny dolnej i / lub paraliż), które w ostatnich latach zgłaszano po terapii kierowanej przez EUS. Chociaż rzadko, wpływ kliniczny jest znaczny i pacjenci powinni być świadomi tego ryzyka. Zdarzeniem niepożądanym, które jest prawdopodobnie ograniczone do CPB, a nie CPN, jest ropień, który prawdopodobnie wynika z podawania steroidów potencjalnie zaostrzony przez zastosowanie terapii supresyjnej kwasu, który może zmienić środowisko mikrobiologiczne. W rezultacie w momencie bloku celiakii podajemy dożylnie antybiotyki, ale bakteriobójcze działanie alkoholu eliminuje potrzebę stosowania antybiotyków.