Historia lotu

o godzinie 0741w dniu 3 maja 2019 roku Douglas Dc3c-S1C3G (Rejestracja C-GJKM, numer seryjny 13580), obsługiwany przez Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), opuścił lotnisko Hay River / Merlyn Carter (CYHY), Terytoria Północno-Zachodnie, w locie według zasad lotu według wskazań przyrządów w celu zaplanowanego lotu towarowego na lotnisko Yellowknife (CYZF), Terytoria Północno-Zachodnie, z 2 członkami załogi lotniczej na pokładzie. Kapitan był pilotem latającym (PF), a pierwszy oficer (FO) był pilotem nie latającym (PNF).

widoczność w momencie odjazdu wynosiła 400 km (SM) przy lekkim śniegu. Kilka minut później widoczność zmniejszyła się do 1½ cm przy lekkim śniegu, z pułapem 3500 stóp nad poziomem gruntu.Przypis 2

po odlocie, podczas gdy samolot wspinał się na wysokość 1200 stóp nad poziomem morza (ASL)przypis 3 w drodze na wysokość przelotową 5000 stóp ASL, załoga wykonała listę kontrolną po starcie i zastosowała ciepło gaźnika do 20 °C.

podczas gdy FO stosowało ciepło gaźnika, zaobserwowano spadek ciśnienia oleju na lewym silniku (Pratt & Whitney R-1830-92). Chwilę później zaobserwowano również wzrost temperatury głowicy cylindrów i wskazań temperatury oleju na lewym silniku. Kapitan polecił FO skontaktować się z centrum kontroli obszaru, aby ogłosić alarm PAN PAN 4 i zażądać powrotu do CYHY, co fo następnie zrobił. Instrukcja obsługi samolotu (AFM) nie zawiera żadnych procedur dotyczących nieprawidłowych wskazań silnika.

samolot był wyposażony w satelitarną jednostkę śledzenia, która co 2 minuty podawała następujące informacje:

• średnia prędkość ziemi
• średni ślad
• średnia wysokość Globalnego Systemu Pozycjonowania (GPS)

Rysunek 1 przedstawia ślad samolotu na podstawie danych pobranych z satelitarnej jednostki śledzenia.

gdy samolot osiągnął wysokość 1969 stóp ASL (Rysunek 1, pkt 3), kapitan ustawił lewy silnik na ustawienie zmniejszonej mocy i zwiększył moc prawego silnika do maksimum z wyjątkiem startu (meto)przypis 5 moc. Załoga samolotu zaczęła przygotowywać się do podejścia do systemu lądowania według wskazań przyrządów do CYHY przez TANPO.Przypis 6

o godzinie 0747 (ryc. 1, pkt 4), podczas gdy samolot znajdował się w zakręcie w prawo w kierunku TANPO, zaobserwowano dym i olej, a z lewego silnika słyszano nietypowe dźwięki. Korzystając z listy kontrolnej awarii silnika, załoga samolotu wyłączyła lewy silnik i przechyliła śmigło. O 07: 48, Z powodu eskalacji sytuacji, ogłoszono alarm ratunkowy nr 7. Chwilę później załoga wykonała listę kontrolną zejścia i rozpoczęła listę kontrolną podejścia. Jednak z powodu narastającej sytuacji awaryjnej załoga nie była w stanie ukończyć listy kontrolnej podejścia, która obejmowała odprawę lądowania.

o godzinie 0753 (Rysunek 1, pkt 7) samolot wyrównał się na wysokości 1214 stóp ASL. Fo zaobserwował zerowe ciśnienie hydrauliczne na dolnej skrajni podwozia.Przypis 8 myśląc, że ta zerowa presja jest problemem, wspomniał o tym kapitanowi, który następnie polecił FO ” przygotować sprzęt.”FO przedłużył podwozie, czego kapitan się nie spodziewał, ponieważ samolot nie rozpoczął ostatecznego podejścia, a lotnisko nie zostało zdobyte wizualnie.

o godzinie 0755 (ryc. 1, pkt 8), gdy samolot podążał w kierunku TANPO, wysokość wynosiła od 1200 do 1300 stóp ASL, a prędkość powietrza utrzymywała się przy prędkości około 100 węzłów (KIAS). Gdy samolot znajdował się w TANPO, kapitan rozpoczął skręt w prawo, aby przechwycić lokalizator do ostatecznego podejścia. Prędkość lotu samolotu zmniejszyła się ze 100 KIAS do 80 KIAS, podczas gdy jego wysokość spadła do 1100 stóp ASL. Przy zmniejszonej prędkości, reakcja sterowania lotem samolotu stała się powolna, a kapitan skierował podwozie do podniesienia (Rys. 1, pkt 9).

Po podniesieniu podwozia, o godzinie 0759, załoga samolotu usłyszała nietypowe dźwięki i poczuła wibracje z prawego silnika. Prędkość lotu samolotu wynosiła 80 KIAS, a jego wysokość zaczęła spadać do poniżej 800 stóp ASL.

w celu utrzymania wysokości zwiększono do maksymalnej mocy startowej odpowiedni silnik, ale nie przyniosło to żadnego efektu. Załoga samolotu przygotowała się następnie do awaryjnego lądowania, a klapy samolotu opuszczono na krótkim końcu, aby zmniejszyć prędkość przyziemienia.

o 08: 01 samolot wylądował w muskeg na K ’ ATL ’ Odeeche First Nation land, około 3,5 mil morskich na południowy wschód od CYHY. Po zatrzymaniu się samolotu, FO opuścił samolot przez prawe okno załogi, podczas gdy kapitan pozostał w kokpicie, aby zabezpieczyć prawy silnik i systemy samolotu przed ewakuacją przez przednie drzwi. FO skontaktowało się z centrum informacji powietrznej w celu powiadomienia ich o statusie załogi i lokalizacji samolotu. Nadajnik lokalizatora awaryjnego nie aktywował się podczas przymusowego lądowania, więc FO aktywował go ręcznie, aby pomóc w poszukiwaniach i ratownictwie w zlokalizowaniu samolotu. Załoga nie została ranna. Samolot otrzymał znaczne uszkodzenia (Rys. 2). Nie było żadnego pożaru po uderzeniu. Pierwsi ratownicy dotarli na miejsce wypadku o 1114.

informacje personalne

zapisy wskazują, że kapitan i FO zostali certyfikowani i zakwalifikowani do lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.

kapitan posiadał w momencie zdarzenia lotniczą licencję pilota transportowego – samolot oraz ważne orzeczenie lekarskie kategorii 1. Zgromadził ponad 9400 godzin całkowitego czasu lotu, w tym 300 godzin na typie.

FO posiadało licencję pilota zawodowego – samolot oraz ważne orzeczenie lekarskie kategorii 1 w momencie zdarzenia. Łącznie zgromadził ponad 900 godzin lotu, w tym 400 godzin na typach.

na podstawie przeglądu harmonogramu pracy kapitana i fo, zmęczenie nie zostało uznane za czynnik w wystąpieniu.

informacje o samolocie

samolot został certyfikowany, wyposażony i utrzymywany zgodnie z obowiązującymi przepisami i zatwierdzonymi procedurami. Waga i wyważenie mieściły się w wyznaczonych granicach. Samolot nie był wyposażony w rejestrator danych lotu ani rejestrator głosu w kokpicie, ani nie były one wymagane przez przepisy.

ze względu na ograniczony zakres tego badania nie ustalono przyczyny zrzutu oleju prowadzącego do wyłączenia lewego silnika. Podobnie nie zidentyfikowano źródła nieprawidłowych dźwięków, które załoga lotnicza zgłaszała słysząc z prawego silnika.

standardowe procedury operacyjne i listy kontrolne

Buffalo Airways opracowało listy kontrolne normalne i awaryjne do wykorzystania podczas obsługi samolotu Douglas Dc3c-S1C3G firmy.

elementy związane z podwoziem są uwzględnione w różnych kontrolach na normalnej liście kontrolnej, w tym:

po sprawdzeniu startu

przekładnia& klapy………………………….Do góry & neutralne

kontrole wstępne

sprzęt…………………………………………UP THEN DOWN

………………………………………… DOWN, PRESSURE UP, GREEN LIGHT, POSITIVE LOCKFootnote 9

standardowe procedury operacyjne Buffalo Airways (SOPs) rozszerzają normalną listę kontrolną, opisując ćwiczenia challenge and response. Odpowiednie standardowe zaproszenia do składania wniosków dotyczące narzędzi przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Odpowiednie standardowe wywołania związane z narzędziami (źródło: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations, amendment 3, section 2.17, pp. 2-13 do 2-14)

faza lotu	Stan	pilot latający	pilot nie latający
Start & wznoszenie	w powietrzu, dodatnie Tempo wznoszenia	„dodatnie Tempo wznoszenia”	„bieg w tranzycie”, następnie „bieg w górę”
zejście i podejście	1 kropka nad ślizgiem	„1 kropka nad, bieg w dół” „kontrole lądowania”, „klapy ¼ „	„sprawdź, wybrany bieg w dół”, „bieg w dół, ciśnienie w górę, Zielone światło”, „klapy ustawione ¼” (kompletna lista kontrolna przed lądowaniem), „kontrole wyładunku Ukończ”

Lista kontrolna zawiera ćwiczenia wymagające natychmiastowego działania, z których część należy wykonać z pamięci. Ćwiczenia, które należy wykonać z pamięci, są wskazywane przez pole wokół elementów na liście kontrolnej. Lista kontrolna awarii silnika zawiera następującą pozycję związaną z podwoziem:

awaria silnika

moc silnika NA ŻYWO

podwozie………………………UPFootnote 10

AFM zawiera procedury lądowania jednosilnikowego, które wymagają opuszczenia podwozia, gdy samolot znajduje się na końcowym podejściu i na bezpiecznej wysokości.Przypis 11 procedura awaryjnej listy kontrolnej Buffalo Airways dla podejścia z 1 silnikiem niepracującym jest zgodna z wymogiem AFM i stanowi:

podejście z jednym silnikiem niepracującym

podwozie…………………(w przypadku lądowania bez silnika należy wykonać następujące instrukcje:

przed przedłużeniem podwozia należy upewnić się, że wszystkie inne układy hydrauliczne są wyłączone.

rozciągnij podwozie w takim miejscu, aby opór nie spowodował niedowierzania.

(około 25 sekund jest wymagane do przedłużenia podwozia) przypis 13

osiągi pojedynczego silnika

AFM stwierdza co następuje w odniesieniu do osiągów pojedynczego silnika:

1. minimalna prędkość powietrza: z jednym silnikiem bezczynności i mocy meto lub mniejszej NA działającym silniku, minimalna prędkość powietrzna dla sterowności wynosi 73 węzły . Przy mocy startowej, minimalna prędkość pozwalająca na sterowanie wynosi 76 węzłów. Sterowanie samolotem będzie łatwiejsze, jeśli jest on pilotowany z 2-3° Po Stronie Silnika.
2. wznoszenie pojedynczego silnika: prędkość wznoszenia DC-3, z opuszczonym podwoziem i pełnym klapem, jest praktycznie zerowa. Przy podnoszeniu podwozia i 1/2 klapy szybkość wznoszenia jest bardzo niska, dlatego podczas operacji wspinania na jednym silniku klapy i podwozie powinny być całkowicie schowane.
3. rejs: do METO moc może być używana do rejsu z jednym silnikiem na zewnątrz. Prędkość powietrza zależy od masy całkowitej i powinna być utrzymywana na poziomie 110 węzłów przy prędkości 26 000 funtów., oraz przy prędkości 105 węzłów przy prędkości 24 tys.Przypis 14

samolot ten wystartował z masą 26 000 funtów.

Zarządzanie zasobami załogi

Buffalo Airways posiada certyfikowany przez Transport Canada program szkolenia zarządzania zasobami załogi,przypis 15, który zawiera informacje na temat skutecznej komunikacji. Obaj członkowie załogi lotniczej przeszli to szkolenie. Kapitan zakończył szkolenie 01 maja 2019, a FO 28 grudnia 2018.

preambuła do Buffalo Airways SOPs stwierdza, że „tandardowa frazeologia musi być stosowana w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa nieprawidłowej interpretacji żądania lub polecenia i zainicjowania działań naprawczych w niepożądanych okolicznościach.”Przypis 16

w rozdziale 10, SOP wskazują, że „procedury operacyjne łączenia są zaprojektowane tak, aby były jak najbardziej zgodne z normalnymi procedurami operacyjnymi, tak aby zmniejszyć wszelkie nieporozumienia spowodowane nieprawidłowym wystąpieniem.”SOP dalej mówi, że” w sytuacji awaryjnej PF będzie nadal pilotował samolot i wzywa do podjęcia odpowiednich działań i listy kontrolnej. Które zostaną wywołane lub odczytane przez PNF.”Przypis 17

w odniesieniu do Standardowej frazeologii, Rozdział 10 SOP stanowi, co następuje:

w sytuacjach nienormalnych/awaryjnych konieczne jest, aby załoga lotnicza nie tylko zrozumiała i wykonała obowiązujące procedury, ale także zapewniła utrzymanie skutecznej komunikacji. Standaryzacja połączeń i działań usuwa nieoczekiwane i poprawia komunikację.Przypis 18

komunikat bezpieczeństwa

w tym przypadku prędkość i wysokość samolotu nie mogły być utrzymane, głównie z powodu zwiększonego oporu podczas wydłużania podwozia na początku podejścia. Podkreśla to potrzebę przestrzegania SOP i stosowania standardowej frazeologii, a także znaczenie dyscypliny listy kontrolnej w nagłych wypadkach.

Ten raport kończy dochodzenie kanadyjskiej Rady Bezpieczeństwa Transportu w tej sprawie. Zarząd zatwierdził wydanie niniejszego raportu 11 grudnia 2019 r. Został oficjalnie wydany 20 grudnia 2019 roku.