na een vertraagde diagnose van Charcot voet, kunnen artsen overgaan tot een operatie om de ledemaat te redden, hoewel er discussies zijn over het tijdstip van de operatie. In een grondige literatuurstudie bekijkt deze auteur de impact van eichenholtz staging op behandelingsinterventies en weegt hij de voors en tegens af van arthrodese en exostectomie procedures.

het uiteindelijke doel bij de behandeling van een Charcotvoet is het behoud van een stabiele plantigradevoet, die gemakkelijk kan worden geschud, waardoor het risico op eelt, ulceratie, infectie en amputatie wordt geminimaliseerd. De gouden standaard van behandeling blijft immobilisatie in een totaal contact gegoten (TCC).1-4 gezien het feit dat de diagnose van een Charcot voet vaak vertraagd, stijve voet misvormingen ontwikkelen, het verhogen van het risico van grote onderste extremiteit amputatie met 15-40 vouwen en waardoor podiatric chirurgen te overwegen chirurgische interventie voor ledemaat berging.5-19

de juiste timing van chirurgische interventie, in het bijzonder de optimale eichenholtz-fase waarin chirurgische interventie plaatsvindt, blijft controversieel. Chirurgie tijdens de acute fase van Charcot is historisch gezien een relatieve contra-indicatie geweest. Er is een gebrek aan literatuur met betrekking tot chirurgische interventie voor Fase 0 Charcot.7,20 het is het beste om patiënten te behandelen gediagnosticeerd in stadium 0 met gegoten immobilisatie met of zonder gewichtdragende beperkingen. De meerderheid van de literatuur die chirurgische behandeling van acute Charcot impliceert resultaten van procedures uitgevoerd in stadium 1 wanneer een of andere vorm van osseous collaps al heeft plaatsgevonden.3,14,21-23

De zorg bij een operatie aan een acute Charcot voet ligt bij de mogelijke complicaties (wondgenezing complicaties en infectie) die kunnen optreden bij een operatie aan een oedemateuze ledemaat.2,4,7,10,14,21,24-26 de belangrijkste zorg is echter de kwaliteit van het bot. Aangezien het bot een pathogeen proces van osteoclastische resorptie en fragmentatie ondergaat, is er bezorgdheid over zijn vermogen om optimale fixatieaankoop te behouden. Dit kan leiden tot complicaties zoals hardwarefalen, pseudartrose, vertraagde vereniging of niet-vereniging.4,7,21,25

wat Studies zeggen over chirurgische resultaten
Shibata en collega ‘ s rapporteerden bij vier patiënten die enkel arthrodese hadden als gevolg van acute enkel Charcot secundair aan lepra.20 Ze gebruikten intramedullaire nagels, Kirschner draden en nietjes voor fixatie als gevolg van de slechte kwaliteit van het bot. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 48 jaar en de gemiddelde follow-upperiode was 61 maanden. Na gemiddeld zes maanden trad bij alle patiënten volledige artrodese op. Twee patiënten ontwikkelden een voorbijgaande ulcus. De auteurs waren van mening dat als plantigrade in de vroege stadia gewichtdragend mogelijk was, verkwikking of immobilisatie alles was wat nodig was voor de behandeling. De auteurs vonden herhaalde infectie en diepe ulceraties van de enkel of voorvoet zijn de enige indicaties voor chirurgische interventie.

Myerson en collega ‘ s meldden bij negen patiënten met stadium 1 Charcot voet die een chirurgische ingreep ondergingen.De gemiddelde duur van postoperatieve immobilisatie was vijf maanden met de eerste acht tot tien weken niet-gewichtdragend gevolgd door gewichtdragend zoals getolereerd. Acht (88,9 procent) patiënten hadden 28 maanden na de operatie een stabiele plantigrade voet. De auteurs meldden geen complicaties. De auteurs voerden alleen chirurgie uit bij patiënten met een ernstige, instabiele en reduceerbare misvorming. De auteurs vonden dat chirurgie gecontra-indiceerd is als röntgenfoto ‘ s botresorptie of fragmentatie aan het licht brachten vanwege bezorgdheid over het gebrek aan voldoende botvoorraad voor een veilige aankoop van interne fixatie.

Armstrong en collega ‘ s meldden bij 14 patiënten met acute Charcot die een chirurgische ingreep ondergingen (negen exostectomieën, vijf arthrodese-procedures).Een operatie vond alleen plaats nadat patiënten stadium 3 hadden bereikt en alleen als ze een misvorming hadden die mogelijk tot ulceratie zou kunnen leiden. Patiënten die een arthrodese procedure hadden hadden significant langere tijden van postoperatieve cast immobilisatie en terugkeer naar schoenuitrusting in vergelijking met patiënten die een exostectomie of een vroege diagnose en conservatieve behandeling hadden ondergaan. De enige complicatie die de auteurs meldden was één patiënt die pseudartrose van de enkel ontwikkelde na een poging tot arthrodese. Deze patiënt onderging vervolgens een conservatieve behandeling met een enkel-voet orthese.Simon en zijn collega ‘ s schreven het meest geciteerde artikel over vroege chirurgische interventie bij de behandeling van acute Charcot.21 veertien patiënten met diabetes en Fase 1 Charcot gekozen voor vroege chirurgische interventie om verschillende redenen. Deze redenen omvatten een of meer van de volgende: bezorgdheid over mogelijke complicaties bij een voetmisvorming; de noodzaak van een niertransplantatie en het effect hiervan op het gieten; en de functionele en beroepsmatige moeilijkheden die gepaard gaan met langdurige immobilisatie met conservatieve behandeling. De auteurs van de studie voerden een arthrodese uit voor alle patiënten en instrueerden hen om niet-gewichtdragend te blijven totdat radiografisch bewijs van consolidatie zichtbaar was. Vervolgens werden patiënten overgezet naar assisted weightbearing in een kort been gegoten voor een gemiddelde van 10 ± 3,3 weken, gevolgd door niet-assisted weightbearing in een kort been gegoten voor een gemiddelde van 15 ± 8,8 weken. De follow-up tijd was 41 maanden. De gemiddelde tijd om terug te keren naar normale schoenenuitrusting was 27 ± 14,4 weken. De auteurs van het onderzoek meldden geen complicaties.

ondanks bezorgdheid over de verlengde immobilisatietijd geassocieerd met conservatieve behandeling van acute Charcot als een van de redenen voor de keuze voor chirurgische interventie, was de gemiddelde terugkeer naar schoenuitrusting na chirurgische interventie in de studie 27 weken.Dit is niet significant verschillend van de 26 weken die Armstrong en collega ‘ s rapporteerden voor conservatieve behandeling van acute Charcot.Men mag alleen operaties uitvoeren in Fase 0 en fase 1 Charcot als er sprake is van infectie, bezorgdheid voor huidafbraak, ernstige dislocatie of instabiliteit, of als conservatieve behandeling niet heeft geleid tot het verkrijgen van een stabiele plantigrade voet.2-4,7,9,10,14,25ichenholtz stadium 2 is naar verluidt het optimale stadium voor open reductie en interne fixatie, of arthrodese aangezien elke aanwezige misvorming vaak nog reduceerbaar is.16 de huidige trend is herschikking arthrodese gebruikmakend van het” superconstruct ” concept zoals Sammarco beschreven.27 De vier principes van een “superconstruct” zijn: 1) osseous resectie voor vervormingscorrectie en vermindering van de spanning op de weke weefselschil; 2) arthrodese die verder gaat dan de aangetaste gewrichten; 3) Gebruik van hardware die geacht wordt de sterkste te zijn dat de weke weefsels zullen toestaan; en 4) Gebruik van deze hardware in een nieuwe positie die de mechanische functie maximaliseert.

indicaties voor artrodese gebruikmakend van een “superconstruct” zijn een schromelijk instabiele voet, recidiverende ulceratie, mislukte conservatieve behandeling of eerder falen van chirurgische behandeling bestaande uit een exostectomie. Early en Hansen rapporteerden over chirurgische reconstructie bij 10 patiënten met middenvoet Charcot en recidiverende ulceratie.28 de follow-uptijd bedroeg 28 maanden. Belangrijke complicaties waren onder meer osteomyelitis waarvoor amputatie onder de knie (BKA) (twee patiënten) nodig was en overlijden in de directe postoperatieve periode als gevolg van een myocardinfarct.1 de overige zeven patiënten genas met kleine complicaties die optraden bij vier patiënten (wonddehiscentie bij drie patiënten en één hardwarefout zonder verlies van correctie).1,28

de belangrijkste nadelen die gepaard gaan met de artrodese bij de uitlijning zijn de langere werktijden; het grotere potentieel voor hardware-gerelateerde complicaties; het grotere potentieel voor vertraagde bonden, niet-bonden en pseudartrose; infectie; en langdurige beperkingen op gewichtsbearing. De meest gemelde complicaties zijn hardwarefalen of migratie, non-union, infectie, wonddehiscentie, osteomyelitis en recidiverende ulceratie. Onderzoekers hebben ook ernstige complicaties gemeld, bestaande uit aanhoudende fracturen en misvormingen, osteonecrose, diepveneuze trombose en grote amputaties van de onderste ledematen.

wat u moet weten over de exostectomie Procedure
wanneer patiënten stadium 3 Charcot hebben bereikt, kan open reductie en interne fixatie of artrodese moeilijker zijn vanwege de hoeveelheid bot die men moet verwijderen om correctie van deformatie mogelijk te maken. De auteurs hebben exostectomie/ostectomie voor dit stadium aanbevolen aangezien deze procedures minimale dissectie vereisen en resulteren in de verwijdering van de osseous prominenties die ulceratie kunnen veroorzaken.13,16

men kan deze procedure uitvoeren met behulp van een directe of indirecte benadering. In een directe benadering, bot resectie vindt plaats direct door de ulceratie. Een indirecte benadering omvat het maken van een incisie op het mediale of laterale aspect van de voet boven en naast de plaats van de ulceratie. Dan zou men een osteotoom of sagittale zaag gebruiken om de osseous prominentie te verwijderen. De voordelen van een indirecte benadering zijn het vermijden van een incisie in de plantaire en verminderd risico op besmetting aangezien chirurgen bot niet direct door de ulceratie verwijderen.Gemelde complicaties na exostectomie zijn: vertraagde genezing, een niet-genezende wond, instabiliteit en de noodzaak om te converteren naar een artrodese, huid/weke delen infectie, osteomyelitis en amputatie.35-40

de moeilijkheid met exostectomie is ervoor te zorgen dat men een voldoende hoeveelheid bot verwijdert om de kans op recidiverende ulceratie tot een minimum te beperken, terwijl overmatige resectie wordt vermeden, die mogelijk de voet kan destabiliseren.36,37 er is momenteel geen algemeen aanvaard protocol om te kwantificeren hoeveel bot te verwijderen. Wieman en collega ‘ s beschrijven een methode waarbij men osseous resectie op een zodanige wijze uitvoert dat de voetboog “opnieuw” wordt gemaakt.34 zij benadrukken een kromlijnige benadering van osseous resectie, die zich uitstrekt van het inferieure aspect van het eerste middenvoetsbeentje tot het inferieure aspect van het hielbeen en ongeveer een derde boven in de voetboog.

Wieman en collega ‘ s rapporteerden de resultaten van deze techniek bij 40 patiënten (54 diabetische middenvoetzweren).De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 60 jaar, de gemiddelde duur van ulceratie was 212 dagen en de gemiddelde follow-up tijd was 38 maanden. Chirurgen gebruikten in alle gevallen een indirecte benadering. Kleine complicaties bestonden uit wonddehiscentie (één patiënt) en terugkerende ulceratie (twee patiënten). In totaal vonden 29 amputaties plaats als gevolg van gecombineerde infectie en perifere vasculaire aandoeningen. De 25 resterende ulceraties namen gemiddeld 129 dagen in beslag om te genezen.

Brodsky en Rouse werden gerapporteerd bij 12 patiënten (acht plantaire mediale ulceraties en vier plantaire laterale ulceraties) die een exostectomie met een indirecte benadering ondergingen.De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 56 jaar en de follow-upperiode was 25 maanden. Negen (75 procent) patiënten gingen over tot succesvolle genezing van hun ulceraties. Complicaties bestonden uit sereuze drainage (vier), vertraagde genezing (drie) en een terugkerende wond. Twee patiënten stierven aan complicaties die niets met de voet te maken hadden. Eén patiënt met een terugkerende wond vereiste een amputatie van Syme, wat volgens de auteurs te wijten was aan de dunne aard van de plantaire huid secundair aan de vier eerdere procedures uitgevoerd, waaronder een gespleten huidtransplantatie op de plantaire voet.

Myerson en collega ‘ s meldden bij 12 patiënten die een exostectomie ondergingen.Bij acht van de patiënten bleef 32 maanden na de operatie een stabiele voet vrij van ulceratie. De gemelde complicaties waren drie conversies naar arthrodese (twee secundair aan instabiliteit) en één amputatie secundair aan infectie drie maanden na de operatie.

Catanzariti en collega ‘ s meldden bij 20 patiënten (27 middenvoetzwellingen) die een ostectomie ondergingen.38 chirurgen gebruikten een directe benadering voor 21 ulceraties (13 mediale, acht laterale) en een indirecte benadering voor zes ulceraties (vijf mediale, één laterale). Twaalf (60 procent) patiënten hadden een succesvolle genezing van hun ulceratie. Complicaties bestonden uit één instabiliteit in de middenvoet, één Charcot in de achtervoet/enkel, één recidiverende ulceratie waarvoor de flap van de mediale plantaire arterie moet worden bedekt, één infectie van de weke delen, osteomyelitis bij twee patiënten, één niet-genezende wond en één BKA. Complicaties traden vaker op bij plantaire laterale ulceraties. De enige complicatie die zich voordeed bij een plantaire mediale ulceratie was de ene BKA.

Laurinavicien en collega ‘ s vonden ook een hogere incidentie van complicaties gerelateerd aan plantaire laterale middenvoet ulceraties na een exostectomie.In hun studie met 20 patiënten met 27 ulceraties (18 mediale en 9 laterale) met een gemiddelde follow-up tijd van 22 maanden, gingen 17 mediale ulceraties over tot volledige genezing in vergelijking met drie laterale ulceraties.

Rosenblum en collega ‘ s meldden bij 31 patiënten (32 ulceraties) die een exostectomie ondergingen.De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 51 jaar. De gemiddelde duur van de ulceratie was 13 maanden. Ulceratiediepte varieerde van oppervlakkig tot diep, maar niet proberend tot bot en proberend tot bot. Chirurgen ellipsed ulcerations < 3 cm in diameter en uitgevoerd primaire sluiting. Chirurgen ellipsed ulcerations > 3 cm in diameter en sloot ze met een lokale fasciocutane flap bovenop een flexor digitorum brevis spier flap. De follow-up tijd was 21 maanden. Eenentwintig ulceraties bleven genezen. Elf ulceraties hadden vervolgens wonddehiscentie en herhaling, die de auteurs toegeschreven aan onvoldoende botresectie.

wat te bespreken met de patiënt over Charcotchirurgie
wanneer het gaat om het overwegen van een chirurgische ingreep bij een patiënt met Charcotvoet, moet er een openhartige discussie zijn over de mogelijke complicaties. Men zou de volgende punten met elke patiënt moeten bespreken.

• de kans op postoperatieve infectie en complicaties bij de genezing van huid, weke delen en botten is groot.
• pogingen om ledematen te redden en te reconstrueren zullen een minimale inzet van de patiënt vergen van 12 maanden postoperatief herstel, wat een aanzienlijk deel van de tijd zal omvatten waarin gewichtdragende beperkingen zullen gelden.* toekomstige chirurgische interventie kan nodig zijn en de kans op grote amputatie van de onderste ledematen blijft bestaan.

als de patiënt geen pogingen wil om ledematen te redden, is een gedeeltelijke amputatie van de voet om het gebied van misvorming uit te roeien een optie. Dit zou een minimum van zes tot 12 weken van een of andere vorm van gewichtdragende beperking vereisen. Na een chirurgische ingreep moet er strikt worden vastgehouden aan een levenslange routine gewijd aan de hygiëne van de onderste ledematen, voetverzorging en het gebruik van de juiste orthesen, schoenenuitrusting en versteviging. Een primaire BKA is ook een optie.

de behandelend arts dient de familie en het ondersteuningsnetwerk van de patiënt bij deze discussies te betrekken, zodat zij zich bewust zijn van wat de behandeling met zich meebrengt. Men moet ook de toegankelijkheid van het huis van de patiënt voor het gebruik van een rolstoel, rollator, krukken, enz. bespreken. Moet de patiënt een trap gebruiken? Zijn alle gebieden waar de patiënt moet gaan toegankelijk? Een consult voor fysiotherapie kan nuttig zijn bij het hebben van patiënten opgeleid in het juiste gebruik van ambulatie ondersteunende apparaten om hun gewichtdragende beperkingen veilig te handhaven.

overweeg ook een korte periode van postoperatieve ziekenhuisopname te vereisen om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, complicaties in de acute postoperatieve herstelfase te minimaliseren en de juiste manieren te versterken waarop patiënten veilig hun gewichtdragende beperkingen kunnen handhaven. Men zou ook de patiënt en de familie over moeten onderwijzen hoe zij zouden moeten handhaven zich bij ontslag aan het huis, en hulp in het bespreken antitrombotische profylaxe gebruik wanneer vereist in deze patiënten.Schade is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons en het American College of Foot and Ankle Orthopedie and Medicine.de standpunten zijn die van de auteur en weerspiegelen niet het officiële beleid van het Ministerie van het leger, het Ministerie van Defensie of de Amerikaanse regering.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Huidige praktijk patronen in de behandeling van Charcot voet. Voet Enkel Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur M. chirurgische versus accommoderende behandeling voor Charcot artropathie van de middenvoet. Voet Enkel Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. moet men overwegen primaire chirurgische reconstructie in Charcot artropathie van de voeten? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (4):1002-11.

4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds m, van GH, Hartemann A, Game F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, WUKICH DK, Uccioli L. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Zorg. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. De ziekte van Charcot bij diabetespatiënten. Correcte diagnose kan progressieve misvorming voorkomen. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. de Charcot voet bij diabetes: zes belangrijke punten. Am Fam Arts. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Withrington NC. Erkenning en beheer van acute neuropathische (Charcot) artropathieën van de voet en enkel. J Orthopsport Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Charcot voet: het diagnostische dilemma. Am Fam Arts. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. evaluatie en behandeling van Fase 0 Charcot neuroarthropathie van de voet en enkel. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot gezamenlijke ziekte bij diabetes mellitus. Ann Vasc Sur. 2003; 17 (5): 571-80.

11. Chantelau E. De gevaren van uitstel: effecten van vroege vs. vertraagde detectie en behandeling van beginnende Charcot fractuur. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoarthropathy of the foot-radiologist: friend or foe? Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. De natuurlijke geschiedenis van acute artropathie van Charcot in een diabetische voet gespecialiseerde kliniek. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot artropathie van de diabetische voet. Huidige concepten en herziening van 36 zaken. Scand J Sur. 2002; 91 (2): 195-201.

15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. Nut van een korte assessment battery for early detection of Charcot foot deformity in patients with diabetes. J Foot Ankle Sur. 2004; 43 (2): 87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. enscenering van Charcot neuroarthropathie langs de mediale kolom van de voet bij de diabetespatiënt. J Foot Ankle Sur. 1999; 38(1): 34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Charcot ‘ s joint: een over het hoofd gezien diagnose. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discussie 250.

18. WUKICH DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. De gevolgen van zelfgenoegzaamheid: het beheren van de effecten van niet-herkende Charcot voeten. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Young MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenie, neurologische disfunctie en de ontwikkeling van Charcot neuroarthropathie. Diabetes Zorg. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. De resultaten van arthrodese van de enkel voor leprotische neuroarthropathie. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Artrodese als een vroeg alternatief voor niet-operatieve behandeling van charcot artropathie van de diabetische voet. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A (7):939-50.

22. Pinzur MS, Lio T, Posner M. Treatment of Eichenholtz stage I Charcot foot arthropathy with a weightbearing total contact cast. Voet Enkel Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Behandeling van middenvoet diabetische neuroarthropathie. Voet Enkel Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Stevige bout bevestiging van de mediale kolom in charcot middenvoet artropathie. J Foot Ankle Sur. 2013; 52(1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, WUKICH DK. De Charcot voet: medische en chirurgische therapie. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6):444-51.

26. Trepman E, Nihal a, Pinzur MS. Current topics review: Charcot neuroarthropathy van de voet en enkel. Voet Enkel Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Doppler spectrum analyse: een potentieel nuttig diagnostisch hulpmiddel voor het plannen van de behandeling van patiënten met Charcot artropathie van de voet? J Bone Joint Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Superconstructies in de behandeling van charcot voet vervorming: plantaire plating, vergrendeld plating, en axiale schroef fixatie. Voet Enkelclin. 2009; 14(3):393-407.

29. Vroege JS, Hansen ST. chirurgische reconstructie van de diabetische voet: een berging aanpak voor middenvoet instorten. Voet Enkel Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. Heruitlijning en extended fusion met gebruik van een mediale kolom schroef voor middenvoet misvormingen secundair aan diabetische neuropathie. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. Een retrospectieve analyse van 50 opeenvolgende Charcot diabetische bergingsreconstructies. J Foot Ankle Sur. 2009; 48 (1):30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. Beaming the columns for Charcot diabetische voet reconstructie: a retrospective analysis. J Foot Ankle Sur. 2011; 50(2): 182-9.

33. Wiewiorski M, Valderrabano V. intramedullaire fixatie van de mediale kolom van de voet met een stevige bout in Charcot middenvoet arthropathie: een case report. J Foot Ankle Sur. 2012; 51 (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Vroege resultaten met het gebruik van de middenvoet fusion bout in Charcot arthropathie. J Foot Ankle Sur. 2013; 52(2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. Management van diabetische middenvoet zweren. Ann sur. 1992; 215(6): 627-30; discussie 630-2.

36. Brodsky JW, wakker worden. Exostectomie voor symptomatische benige prominenties bij diabetische charcot voeten. Clin Orthop Relat Res.1993; 296:21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostectomie voor chronische middenvoet plantaire zweer bij Charcot misvorming. J Wondverzorging. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Neuropathische ulceraties plantair aan de laterale kolom bij patiënten met Charcot voetmisvorming: een flexibele benadering van ledemaat salvage. J Foot Ankle Sur. 1997; 36 (5): 360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomie voor diabetische neuroarthropathie waarbij de middenvoet. J Foot Ankle Sur. 2000; 39 (5):291-300.

40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Behandeling van middenvoet diabetische neuroarthropathie. Voet Enkel Int. 1994; 15(5):233-41.