De Bridge, een medisch hulpmiddel dat achter het oor wordt gedragen, geeft elektronische pulsen om de symptomen van opioïdenontwenning te verlichten. Maria Fabrizio voor NPR Verberg bijschrift
toggle bijschrift
Maria Fabrizio voor NPR
De Bridge, een medisch hulpmiddel dat achter het oor wordt gedragen, geeft elektronische pulsen om de symptomen van opioïdenontwenning te verlichten.
Maria Fabrizio voor NPR
voor de ongetrainde lijkt het bewijs veelbelovend voor een nieuw medisch hulpmiddel om opioïdenontwenning te vergemakkelijken. Een kleine studie toont aan dat mensen zich beter voelen wanneer het apparaat, een elektronische zenuwstimulator genaamd de brug, achter hun oor wordt geplaatst.
het bedrijf dat de brug op de markt brengt gebruikt de onderzoeksresultaten om het gebruik ervan te promoten bij iedereen die wil luisteren: beleidsmakers, strafrechtambtenaren en zorgverleners.
het bericht werkt.
in het licht van een landelijke crisis van opioïdenverslaving staan mensen te popelen voor nieuwe oplossingen. Justitie ambtenaren in meerdere staten zijn begonnen Bridge pilot programma ‘ s. Ten minste een dergelijk programma in Indiana ontvangen staat fondsen. Providers met een grote ziekenhuis keten in Indiana begonnen met het voorschrijven van de brug. Politici in Indiana, Utah en Ohio hebben het apparaat publiekelijk aangeprezen.
Innovative Health Solutions, de fabrikant van hulpmiddelen, heeft de brug voor opioïdenontwenning al meer dan een jaar op de markt gebracht, zelfs voordat het voor dat gebruik door de Food and Drug Administration was goedgekeurd. Dan, afgelopen November, De Versailles, Ind.- dat heeft het bedrijf ook. Het citeren van de studie, liet de FDA de brug worden bevorderd voor opioïdeontwenning.Jim Merritt, een Republikein die bekend staat om zijn sponsoring van wetgeving om de opioïdencrisis aan te pakken, hield een uitbundige persconferentie nadat de FDA toestemming had gegeven aan de brug. “Mensen zullen ontgiften,” vertelde hij verslaggevers. “Ze zullen zich terugtrekken uit drugs als het een eenvoudiger proces is, en dit is het.”
maar sommige verslavingsspecialisten zijn niet overtuigd door het bewijs achter het apparaat. De studie die de beslissing van het agentschap informeerde vergeleek niet willekeurig de ervaring van patiënten die met het apparaat werden behandeld met anderen die een schijnbehandeling kregen. Andy Chambers, een verslaving psychiater in Indianapolis, zei dat er geen manier om te weten of de $595 apparaat werkt, of als patiënten en providers gewoon geloven dat het doet.”For the sake of patients, I do hope the Bridge works,” schreef Chambers in een brief gepubliceerd in de Indianapolis Star In November. “Maar voor mij om het te gebruiken in de reguliere praktijk, toon me niet een verkoop baan, of het enthousiasme van lobbyisten, politici of aanklagers; geef me de solide wetenschap.”
het bedrijf dat het Brugapparaat op de markt brengt, beweert dat de elektronische pulsen vertakkingen van bepaalde zenuwen stimuleren die rechtstreeks uit de hersenen komen om mensen te helpen met opioïden te stoppen. Jake Harper/Side Effects Public Media hide caption
toggle caption
Jake Harper/Side Effects Public Media
het bedrijf dat het Bridge-apparaat op de markt brengt beweert dat de elektronische pulsen takken van bepaalde zenuwen stimuleren die direct uit de hersenen komen om mensen te helpen stoppen met opioïden.
Jake Harper / Side Effects Public Media
een onderzoek door Side Effects Public Media en NPR toont aan dat onderzoekers die werken met innovatieve gezondheidsoplossingen, maker van de brug, een studie hebben ingediend bij een medisch tijdschrift die niet was wat het leek te zijn. De auteurs van de studie zeiden dat het een “retrospectieve studie” was, wat betekent dat ze gewoon bestaande medische gegevens zouden hebben beoordeeld. Maar het lijkt erop dat ze in plaats daarvan een klinische proef hebben uitgevoerd die de FDA-regels en ethische normen omzeilde, met behulp van kwetsbare mensen die lijden aan verslaving als proefpersonen. De FDA baseerde zich vervolgens op de resultaten van de studie bij het maken van haar beslissing om de brug vrij te maken voor marketing als een behandeling voor opioïdeontwenning.
in een antwoord op vragen over bijwerkingen en NPR zei de FDA dat het de brug had vrijgemaakt voor gebruik bij opioïdenontwenning omdat de studie “een klinisch voordeel aantoonde dat opweegt tegen het risico van het apparaat.”Het agentschap zei ook dat het de herziening van de kwesties die door het onderzoek, maar niet zeggen wat, indien van toepassing, actie zou kunnen nemen.
Innovative Health Solutions zei dat bedrijfsvertegenwoordigers en onderzoekers de FDA-regels volgden toen het onderzoek werd uitgevoerd.voor Chambers was de beslissing van de FDA ten gunste van de brug een ander teken van niet ondersteund enthousiasme voor het apparaat. Chambers zei dat beleidsmakers en clinici het gebruik van bewezen therapieën moeten ondersteunen, in plaats van de brug. “Je bent potentieel draininggeld uit de buurt van andere behandelingen die we weten zijn effectief,” Chambers zei.
het experiment
op een koude decembermiddag in Liberty, Ind. James zweette. (Vanwege zijn drugsgebruik, bijwerkingen en NPR kwamen overeen om zijn volledige naam niet te gebruiken om zijn identiteit te beschermen. Hij kwam opdagen bij de Union County Health Department om hulp te krijgen met zijn opioïden opnames. Het was twee dagen geleden dat hij voor het laatst gebruikte.
“Ik krijg warme en koude rillingen,” zei hij terwijl hij wachtte. “In twee seconden verandert het. Het is gek.”Zijn donkere haar, gekleurd met grijs, was vochtig van transpiratie. Zijn benen deden pijn, hij had diarree en had de nacht ervoor niet geslapen.na enkele minuten leidde een verpleegster James naar een onderzoekskamer. Ze beoordeelde zijn ontwenningsverschijnselen, en begon toen de brug rond zijn oor te bevestigen, kleine naalden die zijn huid doorboorden. Toen de laatste elektrode op zijn plaats was, zei James dat hij de milde puls van elektriciteit kon voelen die door het apparaat wordt uitgezonden.
het bedrijf beweert dat deze pulsen vertakkingen van bepaalde zenuwen stimuleren die direct uit de hersenen komen. Het idee is dat deze stimulatie symptomen van terugtrekking kan verlichten.
Jeff Mathews ‘ behandelprogramma, dat opereert vanuit het Union County Health Department in Liberty, Ind., hielp bij het verzamelen van gegevens voor de studie van de brug. Jake Harper/Side Effects Public Media hide caption
toggle caption
Jake Harper/Side Effects Public Media
Jeff Mathews’ treatment program, dat opereert vanuit het Union County Health Department in Liberty, Ind., hielp bij het verzamelen van gegevens voor de studie van de brug.
Jake Harper / bijwerkingen Openbare Media
James had drugs gebruikt sinds zijn tienerjaren. Hij had eerder geprobeerd te stoppen, maar kon het niet. Jeff Mathews, een ambtenaar van de provincie die het behandelingsprogramma leidt, vertelde James dat de brug hem kon helpen stoppen met het gebruik van opioïden, zodat hij een behandeling kon krijgen met Vivitrol, een maandelijkse opname van de opioïdenblokker naltrexon.
” Ik weet dat dit ding te mooi klinkt om waar te zijn, ” vertelde Mathews hem. “Ik heb het herhaaldelijk gezien. Het gaat precies doen wat we zeggen dat het doet.in het volgende uur zei James dat zijn symptomen beter werden. Hij stopte met zweten, zijn humeur verbeterde en zijn kippenvel verdween.
” Ik ben klaar om te stoppen, ” zei James. “Ik wil mijn familie terug.”
” Ik weet zeker dat ze jou ook terug willen,” antwoordde de verpleegster.de verpleegster zei tegen James dat hij de brug moest verlaten en vijf dagen later terug moest komen. Als hij negatief testte op opioïden, zou hij naar Vivitrol gaan.
maar James kwam nooit terug.het idee om de brug te gebruiken voor opioïdenontgifting kwam van Arturo Taca, een verslavingspsychiater die in de buurt van St.Louis werkt. Taca werkte samen met Brian Carrico, nu de president van Innovative Health Solutions, om de bestaande zenuwstimulator van het bedrijf aan te passen (een apparaat dat al door de FDA was vrijgemaakt voor de behandeling van pijn in 2014), zodat het kon worden gedragen tijdens de terugtrekking, zoals de website STAT eerder gemeld.
Taca ontwikkelde ook instructies voor het gebruik van het apparaat als een “brug” naar behandeling met Vivitrol.
Taca begon dit gebruik van het apparaat te promoten. Innovatieve gezondheidsoplossingen deed, ook, al in 2016, voordat het het groene licht had gekregen van de FDA voor dit gebruik. Zonder uitdrukkelijke toestemming wordt deze marketing door het bedrijf off-label promotie genoemd, wat in strijd is met de FDA-regelgeving.
” ze mogen geen off-label gebruiksperiode promoten, of het nu voor een arts is, of voor een rechter, of het nu voor een willekeurig persoon in het publiek is, ” zei Basia Andraka-Christou, een onderzoeker op het gebied van gezondheidsbeleid aan de Universiteit van Central Florida die de presentatie van het bedrijf beoordeelde.
Er is een duidelijke markt voor de brug. Zoals bijwerkingen en NPR vorig jaar gemeld, Alkermes, Vivitrol ‘ s fabrikant, was agressief duwen van de geneeskunde aan wetgevers en in het strafrecht instellingen. Vivitrol, een opioïdenblokker, kan vooral aantrekkelijk zijn voor mensen die gekant zijn tegen de andere twee door de FDA goedgekeurde geneesmiddelen voor opioïdenverslaving-methadon en buprenorfine — die beide zelf langwerkende opioïden zijn. Ze verlichten de ontwenningsverschijnselen en verminderen de hunkering, maar sommige critici zien ze als het vervangen van een opioïd door een andere.
De Brug kan een beroep doen op voorstanders van Vivitrol, omdat patiënten, om met dat geneesmiddel te beginnen, de opioïdenontwenning moeten doorstaan.
maar voor innovatieve gezondheidsoplossingen om de brug voor opioïdenontwenning legaal op de markt te brengen, was goedkeuring van de FDA nodig. Om het te krijgen, presenteerde het bedrijf het Agentschap de resultaten van een studie gepubliceerd in het American Journal of Drug and Alcohol Abuse in maart 2017. Het artikel is geschreven door Taca en Adrian Miranda, een pediatrische gastro-enteroloog en professor aan het Medical College Of Wisconsin.
rapportage door bijwerkingen en NPR toont aan dat het bedrijf en de auteurs van de studie snelkoppelingen namen in het onderzoek dat de FDA-regelgeving schond.
De auteurs noemen het een” retrospectieve beoordeling, ” beweren dat ze bekeken medische dossiers van patiënten die waren behandeld met de brug.
maar het was geen retrospectieve beoordeling, waarbij melding werd gemaakt van bijwerkingen en NPR-bevindingen.
innovatieve gezondheidsoplossingen en Taca rekruteerden zorgverleners om een klinische proef uit te voeren. Het bedrijf en Taca vertelden hen om ontwenningsverschijnselen met specifieke intervallen te meten. Volgens de instructies die zijn vastgelegd in documenten die zijn verkregen door neveneffecten en NPR, zouden providers die gegevens dan online indienen, wat niet nodig zou zijn geweest, tenzij de gegevens werden verzameld voor studiedoeleinden.
de FDA vereist strikt toezicht op klinische onderzoeken om patiënten te beschermen en ervoor te zorgen dat de onderzoeksresultaten geldig zijn. De Brugstudie had geen dergelijk toezicht.het behandelingsprogramma in Liberty wordt geleid door Jeff Mathews, een gepensioneerde Navy man, die hoorde over het gebruik van de Bridge voor opioïden opnames uit Carrico in januari 2016.Mathews was geïntrigeerd. “Als dit ding doet wat je zegt dat het doet, dit is een game changer,” vertelde hij Carrico.
Mathews zei dat hij een deal met het bedrijf had gesloten. “Ik ben een slimme onderhandelaar,” zei hij. “Ik onderhandelde over gratis apparaten voor de informatie die we zouden teruggeven.”Mathews stemde ermee in dat zijn programma gegevens zou verzamelen over Bridge-patiënten en deze naar het bedrijf zou sturen. Innovatieve gezondheidsoplossingen betwistten deze karakterisering en zeiden in een gemailde verklaring: “Het was geen quid pro quo.”
Brian Carrico, nu voorzitter van Innovative Health Solutions, werkte samen met Dr. Arturo Taca om de bestaande zenuwstimulator van het bedrijf aan te passen zodat het kan worden gedragen tijdens opioïdenontwenning. Emily Forman/Side Effects Public Media hide caption
toggle caption
Emily Forman/Side Effects Public Media
Brian Carrico, nu de president van Innovative Health Solutions, werkte samen met Dr.Arturo Taca om de bestaande zenuwstimulator van het bedrijf aan te passen zodat deze tijdens ontwenningsverschijnselen.
Emily Forman/Side Effects Public Media
Taca hielp hen het protocol later beschreven in de 2017 paper implementeren, en Mathews zei dat zijn groep de eerste brug een maand later voorgeschreven.
een andere zorgverlener, Katrina Lock, een verpleegkundige die een kliniek runt in Rising Sun, Ind., zei dat ze begon met het gebruik van het apparaat op patiënten rond Thanksgiving 2015, nadat ze werd benaderd door Tom Carrico, chief regulatory officer for Innovative Health Solutions en Brian Carrico ‘ s vader. Ze zei dat Tom Carrico haar vertelde dat het bedrijf probeerde FDA horden te verwijderen om de brug te gebruiken voor opioïdenverslaving, en ze stemde ermee in om “wat testen te doen met de brug voor hem en voor het bedrijf.”
Taca zelf leverde veel van de gegevens voor het onderzoek van zijn kliniek, en bleek deelnemers te werven. In April 2016, hij postte in een Facebook-groep dat hij een studie aan het uitvoeren was, en vroeg mensen om zijn kliniek te bellen.
Brian Carrico drong erop aan dat het onderzoek werd uitgevoerd volgens de FDA-voorschriften en dat het niet van tevoren werd gecoördineerd. “Wij als een bedrijf kan niemand een protocol en we hebben nooit,” Carrico zei in een interview.
klinische studies met FDA-gereguleerde hulpmiddelen vereisen toezicht van institutionele beoordelingscommissies, of IRB ‘s, die patiënten beschermen door ervoor te zorgen dat de voordelen van het onderzoek opwegen tegen de risico’ s.Adrian Miranda, coauteur van Taca, kreeg goedkeuring voor de studie van een IRB aan het Medical College of Wisconsin, maar het was voor een retrospectieve beoordeling-geen klinische studie. David Clark, die toezicht houdt op de IRB op Medical College Of Wisconsin, zei dat hij niet wist dat het onderzoek een gecoördineerde inspanning was. “Er moet een IRB recensie voor dit soort dingen,” zei Clark.
twijfelachtige resultaten
een IRB zou de naleving van de FDA-regels en ethische normen voor klinische proeven hebben geëvalueerd en zou wijzigingen kunnen vereisen om de belangen van patiënten en de validiteit van de gegevens te beschermen.
” De meeste studies naar ontwenningsverschijnselen worden gedaan in residentiële omgevingen, waar mensen vrij continu worden gevolgd en geobserveerd,” zei George Bigelow, een professor die een IRB leidt aan de Johns Hopkins University. Als patiënten de studieplaats verlaten, kunnen ze illegale drugs of over-the-counter medicijnen gebruiken, waardoor de resultaten worden scheefgetrokken.
patiënten konden ook terugvallen en nooit meer terugkeren, en zorgverleners die betrokken waren bij de studie vertelden ons dat dit vaak voorkwam bij de Bridge.
volgens Taca ‘ s protocol werden patiënten na een eerste beoordeling eenmaal naar huis gestuurd en opnieuw nadat ze het apparaat hadden gekregen. Het plan was dan dat patiënten na vijf dagen terug zouden komen voor een eindevaluatie en een mogelijke Vivitrol-behandeling. Maar zonder toezicht en ondersteuning, de tijd doorgebracht thuis leidde veel patiënten af te vallen van de behandeling. “Er was een behoorlijke hoeveelheid mensen die niet opdagen,” Lock zei van haar patiënten die werden beoordeeld voor de brug. “En toen waren er een paar mensen die niet terug kwamen om ze te laten opstijgen.Paul Finch, een arts-assistent in Fairbanks, Alaska, die gegevens verzamelde voor de studie, zei dat hij het apparaat nu tientallen keren heeft gebruikt. Hij schatte dat iets meer dan de helft van zijn Bridge patiënten met succes de detox voltooien. “Twee derde van die zal gaan om Vivitrol shots te krijgen,” zei hij. “Niets is perfect.”
in een klinische studie zouden onderzoekers normaal gesproken rapporteren hoeveel mensen een studie hebben voltooid en hoeveel er uitvielen, zodat het mogelijk is om beter te peilen hoe succesvol een behandeling is. De gepubliceerde studie zegt 73 mensen waren opgenomen in de studie. Vierenzestig mensen gingen op Vivitrol of naltrexon te nemen; de andere negen niet. echter, de onderzoekers niet melden hoeveel mensen uitgevallen, hetzij na hun beoordeling of na ontvangst van het apparaat.
” Als u 10 mensen met succes behandelt en erover kraait, maar 90 mensen zijn gestopt … dat is cruciaal, ” zei Medical College Of Wisconsin Clark.
klinische studies vereisen ook geïnformeerde toestemming van patiënten om er zeker van te zijn dat ze de risico ‘ s en voordelen van deelname begrijpen. Maar het is onduidelijk of patiënten in het Bridge-onderzoek wisten dat ze deel uitmaakten van een experiment.
De studie stelt dat de onderzoekers geen geïnformeerde toestemming hebben verkregen. Ten minste één provider gaf aan dat ze patiënten vertelden dat ze deel uitmaakten van een proef en dat de brug geen bewezen behandeling was voor opnames. Een ander niet.Autumn Howard, een 30-jarige patiënt die de brug gebruikte in het programma van Mathews in April 2016, zei dat het personeel haar vertelde dat het apparaat experimenteel was, maar ze kon zich niet herinneren of haar werd verteld dat ze deel uitmaakte van een studie omdat haar onttrekkingen te intens waren.
“Het was een beetje wazig,” zei Howard. “Ik kon niet lezen … Ik weet niet eens veel van wat ze tegen me zeiden toen ik daar aankwam.”
James, de patiënt die werd behandeld met de brug in de Union County clinic in December, zei dat hij niet wist dat zijn gegevens werden verzameld voor aanvullend onderzoek naar de werking van het apparaat.hoewel de studie van Taca en Miranda al in maart 2017 was gepubliceerd, zei Mathews dat hij nog steeds gegevens, waaronder die van James, naar het bedrijf stuurde. Dit wijst op verder klinisch onderzoek, zei Jody Madeira, een professor in de rechten aan de Universiteit van Indiana, die ook IRB toezicht en geïnformeerde toestemming zou vereisen.
Carrico vertelde aanvankelijk over bijwerkingen en NPR dat er momenteel onderzoek wordt gedaan, maar het bedrijf weigerde later te zeggen welke IRB erbij betrokken zou kunnen zijn of waar dat onderzoek wordt uitgevoerd.
James tekende een informed consent document net voordat hij de brug kreeg, maar het was zo vervaagd dat het moeilijk te lezen was. Bijwerkingen en NPR verkregen een kopie van het formulier, dat een studie niet vermeldt, of zelfs intrekkingen. “Dit is op geen enkele manier een vorm die ooit zou volstaan voor onderzoek,” zei Madeira, die het document herzien.de dag nadat hij de brug kreeg, deelde James een foto van zichzelf met het apparaat nog achter zijn oor. Maar hij SMS ‘ te dat het de volgende dag stopte met werken. Hij begon zich weer ziek te voelen en viel terug.
” I ‘m on man,” sms ‘ te hij in December. “Ik heb het kantoor niet eens gebeld, maar ik ben niet teruggegaan.”
toen we hem in April contacteerden, zei James dat hij nog steeds niet terug was gegaan om een nieuw apparaat te krijgen.
“ze hebben niet geprobeerd contact met me op te nemen of niets,” zei hij.
onderzochte studie
IRB oversight kan een ander probleem met de studie hebben opgelopen. In 2015 vroeg Taca patent aan op zijn behandelmethode. Als het goedgekeurd wordt, kan Taca het in licentie geven aan het bedrijf en een deel van het geld krijgen van Bridge sales.Taca onthulde de octrooiaanvraag en het mogelijke financiële conflict niet aan het American Journal of Drug and Alcohol Abuse. De IRB van de Medische Universiteit van Wisconsin wist er ook niets van, omdat Miranda Taca ‘ s naam uit het onderzoeksvoorstel liet.”Dit is een enorm, Verbazingwekkend, Ongelooflijk belangenconflict,” zei Jake Sherkow, die patent en FDA recht doceert aan de New York Law School. “Het werpt grote twijfel op de resultaten van het onderzoek.”
nadat NPR en bijwerkingen contact hadden opgenomen met het tijdschrift, plaatste het een correctie die wees op het mogelijke belangenconflict.noch Taca noch Miranda stemden in met een interview voor dit verhaal. Miranda werkt nu als chief medical officer voor innovatieve gezondheidsoplossingen.
deskundigen die we geraadpleegd hebben, vonden de ethische en regelgevende kwesties in de studie verontrustend. “In een ideale wereld zou het tijdschrift het artikel intrekken en de FDA zou het product van de markt nemen totdat een passende studie werd gedaan,” zei Diana Zuckerman, voorzitter van het National Center for Health Research.Bryon Adinoff, redacteur van het American Journal of Drug and Alcohol Abuse, dat de studie publiceerde, zei dat het tijdschrift de studie zou herzien om te beslissen of het zou worden ingetrokken.
voordelen van legitimiteit
ondanks de tekortkomingen van het onderzoek, betekent FDA-goedkeuring dat het bedrijf het apparaat voor detox nu legaal op de markt kan brengen, en Carrico vraagt verzekeraars om het te dekken.de dag na het besluit van de FDA nam het bedrijf contact op met Chambers’ collega aan de Indiana University School Of Medicine om te informeren over het opzetten van een gesprek over de brug met een groep aanbieders van verslavingsbehandelingen. Het bedrijf volgde op een uitnodiging van de medische school uitgebreid weken eerder. Maar vertegenwoordigers van innovatieve gezondheidsoplossingen hadden een aantal voorwaarden.
” wat we niet zouden willen is enige negatieve energie, niet-gelovigen of meerdere vragen over effectiviteit,” schreef men aan Chambers’ collega.
Chambers zei dat de boodschap past in een verontrustend patroon: de opioïdepidemie werd aangewakkerd door farmaceutische bedrijven die misleidende beweringen doen over het risico van verslaving met opioïdenprikkels. Chambers zei dat innovatieve gezondheidsoplossingen lijken te zijn om de rol van de wetenschap te negeren en het bewijs ervan te overdrijven om de markt voor verslavingsbehandelingen te exploiteren.
“een cultus is wat in me opkomt als ik ‘ongelovigen’ hoor, ” zei hij.
hij denkt dat er een reëel risico is beleidsmakers en aanbieders kunnen worden beïnvloed door de te enthousiaste marketing van het bedrijf.
al in 2016, ruim voordat het apparaat werd gewist voor dit gebruik, begon Carrico met wetgevers uit Indiana te praten over hoe de Bridge kan helpen bij het opnemen van opioïden. Republikeinse wetgevers begonnen zelfs te praten over het krijgen van Medicaid om ervoor te betalen. “Ik denk dat het werd bijna een grap,” zei een staatsambtenaar bij Indiana ‘ s Family and Social Services Administration. “Elke vergadering die je bijwoont met een wetgever … het ging om de brug.”
Chambers maakt zich zorgen. “De wanhoop om opioïdengebruik stoornissen te behandelen is zo groot dat de deuren wijd open staan voor niet-wetenschap om binnen te komen om de praktijk te rijden,” zei hij.maar Brian Carrico blijft een gelovige. “Ik ben nog steeds op zoek naar het eerste apparaat dat niet werkte. Ik blijf vragen en niemand kan het vinden,” Carrico zei in een interview. “Als het placebo was, is het 100 procent placebo. Dat is de beste placebo die ik ooit heb gezien.”
Dit verhaal werd geproduceerd door Side Effects Public Media, een reporting collaborative gericht op de volksgezondheid, in samenwerking met NPR. Je kunt Jake Harper volgen op Twitter: @jkhrpr.
