Abstract

Inleiding

het teken van Hamman is een minder bekend klinisch teken omdat het zeer zeldzaam is en slechts tijdelijk aanwezig. Hamman1 beschreef dit fenomeen in verband met pneumomediastinum in 1937. Klinische gevallen vermelden deze pericardiale klop al in 1918 bij schotwonden in de linkerborst 2, 3 en in 1928 bij spontane linkszijdige pneumothorax.4 ondanks zijn waarde in de differentiële diagnose van linkszijdige pneumothorax, pneumomediastinum, en valvulaire pathologie zoals mitralisklep prolaps, het geluid zelf is slechts zelden opgenomen.5,6 dit casusrapport kan dit geluid toegankelijk maken voor artsen die zorgen voor patiënten die met hoorbare kliks optreden in combinatie met dyspneu en/of pijn aan de borst.

tijdlijn

Casuspresentatie

een 19-jarige man zonder voorgeschiedenis werd naar het ziekenhuis verwezen met pijn op de borst en een vreemde precordiale klik. Hij was een niet-roker en had nooit illegale drugs gebruikt. Drie weken eerder had hij een acute precordiale scherpe pijn. Op dat moment leed hij aan een gastro-enteritis. Terwijl de gastro-intestinale symptomen volledig verdwenen, bleef de pijn op de borst in milde amplitude. De pijn nam toe door inspiratie. Dit werd aanvankelijk verondersteld om een pericarditis secundair aan de virale gastro-enteritis te zijn. Ondanks niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen therapie, de symptomen bleven bestaan en daarom presenteerde hij op onze spoedeisende hulp. Een andere reden voor zijn verwijzing was een voorbijgaande ‘klik’ die te horen was op de linker sternale rand tijdens auscultatie. De patiënt merkte op dat het klikkende, knallende geluid sporadisch aanwezig was geweest gedurende 3 weken en soms erg luid kon zijn. Bij een dergelijke gelegenheid, hij erin geslaagd om het geluid digitaal op te nemen met zijn smartphone, omdat het zelfs zonder het gebruik van een stethoscoop te horen (aanvullend materiaal online, Audio S1). De patiënt had geen andere symptomen, met name geen kortademigheid.

lichamelijk onderzoek toonde een fitte jongeman aan met een body mass index van 18,3 kg/m2. Zijn vitale parameters waren geruststellend: normale bloeddruk, koorts was afwezig, zuurstofverzadiging was 99%. Er was een normale long – en hartauscultatie behalve het sporadische klikgeluid aan de linkersternale rand, bevestigd in de spoedeisende hulp (ED). Arterieel bloedgas, volledig bloedbeeld en biochemische resultaten waren normaal, waaronder hemoglobine (Hb), leukocyten, C-reactief eiwit, d-dimeergehalte en troponinen, met uitzondering van longembolie en acuut myocardinfarct. Op de ED werd de thoraxfoto normaal gemeld. Elektrocardiografie toonde een sinusritme van 78 B. p. m., QRS 88 ms, QRS-as 88°, zonder repolarisatie stoornissen, prominente r en S golven, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan de slanke constitutie van de man, in afwezigheid van enig teken voor bindweefselziekte (figuur 1).

een virale pericarditis of hartkleppathologie werd aanvankelijk vermoed en de patiënt werd in het ziekenhuis opgenomen. De behandeling met acetylsalicylzuur in een dosis van 1 g driemaal daags werd gestart, maar verlichtte de pijn niet volledig. Na zorgvuldige herinspectie van de röntgenfoto van de borst de volgende dag werd een kleine apicale linkse pneumothorax gevonden (Figuur 2). Echocardiografische analyse was volledig normaal zonder bewijs van pericardiale ziekte of pericardiale effusie, valvulaire pathologie of linkerventrikelhypertrofie. Een Chest computed tomography (CT) scan bevestigde een linkszijdige pneumothorax van ten minste 1 cm aan de top, 1,2 cm aan de laterale zijde en 4 cm aan de longbasis. Naast het mediastinum was de pneumothorax 1 cm. Er was geen pneumomediastinum (Figuur 3).

Er werd een kleine borst drain ingebracht. Het werd 4 dagen later verwijderd en de patiënt kon in goede staat zonder meer klikken worden ontslagen. De Follow-up was saai. Een CT-scan van de borst 1 jaar later werd normaal gemeld.

discussie

primaire spontane pneumothorax heeft een incidentie van 18-28 / 100 000 gevallen bij mannen en 1,2–6/100 000 bij vrouwen.Typische symptomen, hoewel soms licht of zelfs afwezig, zijn dyspneu en pijn op de borst. Sommige patiënten vertonen cardiorespiratoire stress, tachypneu, tachycardie en hypotensie, wat wijst op een dreigende spanningspneumothorax. Bij lichamelijk onderzoek zijn klassieke bevindingen verminderde longuitzetting, hyper-resonantie en verminderde ademgeluiden aan de zijkant van de pneumothorax, maar deze bevindingen kunnen subtiel zijn.7

In <1% van de pneumothorax kan een hoorbare klik worden gehoord.8 Dit precordiale, pulssynchrone geluid wordt Hamman ‘ s sign genoemd. Hoewel zeldzaam, is het een belangrijk kenmerk voor de diagnose, omdat het pathognomonisch is voor pneumomediastinum of voor linkszijdige pneumothorax.Het Hamman-teken mag niet worden verward met het Hamman-syndroom, dat een combinatie is van spontaan pneumomediastinum en subcutaan emfyseem bij verhoogde intrathoracale druk of Valsalva-manoeuvre ‘ s (bijv. langdurige weeën, astma, zwaar braken).10 zelden bestaan beide aandoeningen, Hamman ‘ s teken en syndroom, naast elkaar.

De oorsprong van de klank wordt al bijna een eeuw onderzocht. Tijdens de Eerste Wereldoorlog was bekend dat soldaten met linkse borstwonden soms hoorbare geluiden konden produceren.2,3 in 1928 presenteerde Lister4 voor het eerst een geval dat een pericardiale klop beschreef als een teken van een spontane pneumothorax. In 1937 onderzocht Hamman1 verschillende patiënten met precordiale kliks en vond het teken pathognomonisch voor de aanwezigheid van lucht in het mediastinum. Hoewel het teken verbonden was met zijn naam, beschreven Scadding en Wood11 in 1939 een reeks patiënten met spontane pneumothorax die ook een precordiale systolische klik hadden. Hamman gaf toe dat sommige van zijn patiënten een pneumothorax hadden, maar hij dacht dat dit secundair was aan lucht die uit het mediastinum naar de pleurale ruimte lekt. In de jaren zestig werden hoorbare kliks onderzocht met een fonocardiogram door Roelandt et al.12 In 1969 concludeerden zij dat bij spontane pneumothorax deze extra cardiale geluiden zowel tijdens de systole als tijdens de diastole te horen waren als kliks, hoewel ze tijdens de systole prominenter aanwezig waren. Bij sommige patiënten kan het geluid zelfs een hartruis nabootsen.

de pathofysiologie van Hamman ‘ s teken blijft onduidelijk. Er is gesuggereerd dat kleine luchtzakken in het mediastinum (in het geval van pneumomediastinum) of dicht bij de rand van de linker ventrikel, in het geval van linkszijdige pneumothorax, worden gecomprimeerd, geduwd, en verplaatst tijdens systolische samentrekkingen. De borstwand fungeert als versterker en provoceert het ritmische geluid. Dit zou kunnen verklaren waarom de Hamman ‘ s teken verdwijnt wanneer de pneumothorax verdwijnt, maar ook vermindert wanneer de pneumothorax zich uitbreidt.13

in de afgelopen jaren hebben slechts enkele casusrapporten Hamman ‘ s teken beschreven, omdat het zeldzaam is en slechts tijdelijk gebeurt.9,14-16 in 2018, een case report van een patiënt met pneumomediastinum opgenomen een opname van Hamman ‘ s teken gehoord door auscultatie met een stethoscoop.5 In 2019 werd een ander geval van Hamman ‘ s teken, secundair aan een linkse pneumothorax, geregistreerd op de spoedeisende hulp. De hoorbare klikken leken niet te zijn in relatie tot de hartslagen.6 voor zover wij weten is dit de eerste keer dat een patiënt zelf luid, hoorbaar klikken digitaal opneemt. Deze klikken lijken op de hartslag en kunnen worden bijgedragen aan zijn pneumothorax, grenzend aan de linker ventrikel. Natuurlijk, bij patiënten die met klikken mediastinale geluiden kleppathologie zoals mitralisklep prolaps moet worden opgenomen in de differentiële diagnose. Inzicht in dit fenomeen is echter belangrijk omdat het een belangrijk teken is voor vroegtijdige diagnose en onnodige diagnostische tests zal voorkomen.9,13

conclusie

we melden het geval van een 19-jarige man die een spontane linkszijdige pneumothorax had. Deze aandoening resulteerde in het horen van hoorbare klikken voor weken, een klinisch teken bekend als Hamman ‘ s sign. Omdat het zeldzaam is en niet constant aanwezig is, is het opmerkelijk dat de patiënt in staat was om zijn klikgeluiden op te nemen met zijn smartphone. Artsen associëren mediastinale klikgeluiden niet altijd met linkszijdige pneumothorax. Daarom benadrukt dit geval het belang van het erkennen van deze voorwaarde in de differentiële diagnose.

Lead author biography

Dr. Nadeem Jimidar geboren in België, afgestudeerd als arts in 2018 met grote onderscheiding aan de Universiteit Antwerpen. Tijdens zijn studie geneeskunde was hij actief lid van de Vereniging van Europese geneeskundestudenten Antwerpen. Vanwege een grote interesse in cardiologie begon hij vervolgens zijn residentie cardiologie in Sint Dimpnaziekenhuis Geel, België.

aanvullend materiaal

aanvullend materiaal is beschikbaar op European Heart Journal-Case Reports online.

Slidesets: een volledig bewerkte slideset die dit geval gedetailleerd beschrijft en geschikt is voor lokale presentatie is online beschikbaar als aanvullende gegevens.

toestemming: de auteur(s) bevestigt (bevestigen) dat schriftelijke toestemming voor de indiening en publicatie van dit rapport met beeld (en) en bijbehorende tekst van de patiënt is verkregen overeenkomstig de richtlijnen van COPE.

belangenconflict: geen gedeclareerd.