deze beoordeling is gericht op typische bevindingen van een Charcot foot op röntgenfoto ‘ s en MR imaging aangezien deze twee modaliteiten de belangrijkste rol spelen voor de monitoring, classificatie en behandeling van ziekten .
classificaties
De Charcotvoet kan worden geclassificeerd met behulp van verschillende systemen op basis van anatomische oriëntatiepunten en klinische symptomen. De meest voorkomende zijn de Sanders en Frykberg classificatie, de Brodsky classificatie, en de Eichenholtz-classificatie . Deze beoordeling heeft betrekking op de Sanders en Frykberg classificatie in detail, omdat het kan worden gebruikt zonder aanvullende klinische informatie.
Sanders en Frykberg classificatie
Sanders en Frykberg identificeerden vijf gebieden van ziektedistributie volgens hun anatomische locatie, zoals aangetoond in Fig. 6. Het meest betrokken zijn zone II in ongeveer 45% en zone III in ongeveer 35% van de gevallen, Fig. 7 en Fig. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Let op de betrokkenheid van de tarsometatarsale articulaties (witte pijlen) met laterale subluxatie van de middenvoetsbeenderen in het Lisfranc-gewricht
laterale röntgenfoto van de linkervoet bij een patiënt met Charcotvoet waarbij zone III is betrokken volgens Sanders-en Frykbergclassificatie (tarsale gewrichten). De witte pijl wijst naar de typische inferieure luxatie van de talar kop; de rode pijl wijst naar de balk en wordt meestal het meest inferieure bot van de voet
rol van conventionele röntgenfoto ‘s
conventionele röntgenfoto’ s van de Charcotvoet zijn traditioneel de standaard beeldvormingstechniek om de diagnose vast te stellen, te Stadium en de ziekte te controleren. De belangrijkste waarde van gewone röntgenfoto ‘ s is het beoordelen van de positie van de botten ten opzichte van elkaar in het algemeen, en in het bijzonder onder belasting (Fig. 9) .
gewichtdragende röntgenfoto in dp-projectie (a baseline, b 5 maanden later). Let op de ontwikkeling van fracturen en subchondrale cysten, erosies, gewrichtsuitzetting en luxatie van het gewricht van Lisfranc (witte pijlen)
typische metingen op röntgenfoto ‘ s helpen om de ernst van de vervorming in een Charcotvoet te bepalen (vooral in vervolgstudies), Fig. 10:
-
Meary ‘ s angle: hoek tussen de lijn afkomstig uit het midden van het lichaam van de talus, waarbij de talar nek en hoofd, en de lijn door de lengteas van de 1e middenvoet; normale waarde moet rond 0°.
-
hoogte van de balk: loodrechte afstand van het plantaire aspect van de balk tot een lijn die wordt getrokken van het plantaire oppervlak van de calcaneale tuberositeit tot het plantaire aspect van de 5e middenvoetskop. De gemiddelde normale waarde ligt ongeveer 1,2 cm boven die lijn.
-
calcaneale toonhoogte: hoek tussen een lijn die zich uitstrekt van het plantaire aspect van de calcaneus tot het plantaire oppervlak van de 5e middenvoetskop en de lijn die zich uitstrekt van het meest plantaire gedeelte van de calcaneale tuberositeit tot het meest plantaire gedeelte van de voorste calcaneus . De normale waarde ligt tussen 20 en 30°.
-
achtervoet-voorvoethoek: Dorsoplantaire (dp) röntgenfoto ‘ s kunnen op betrouwbare wijze de (sub)luxatie in het Lisfranc-gewricht laten zien, met name het mediale aspect van het gewricht (Fig. 11). Dorsoplantaire röntgenfoto ‘ s in follow-up studies tonen meestal de toename van voorvoet abductie ten opzichte van de achtervoet in de tijd, de zogenaamde achtervoet-voorvoet hoek (Fig. 11). Schuine conventionele röntgenfoto ’s zijn superieur aan dp-röntgenfoto’ s in het visualiseren van het laterale aspect van het Lisfranc gewricht (3e tot 5e tarsometatarsale gewricht).
laterale gewichtdragende röntgenfoto ‘ s die het typische verloop van Charcot foot disease in de loop van de tijd laten zien (a baseline, b 10 maanden later). Let op de continue toename van Meary ‘ s Hoek( zwarte hoek), de afname van de hoogte van de balk, die negatief wordt (gele afstand) en de afname van de calcaneale toonhoogte (witte hoek)
röntgenfoto in dp-projectie die de veranderingen in voetmorfologie laat zien bij een typische Charcot-voetpatiënt in de loop van de tijd (a baseline, b 10 maanden later). Let op de toename van de abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet: de hoek tussen de achtervoet en de voorvoet (gele kromme) is de hoek tussen de lengteas van het 2e middenvoetbeen (gele lijn) en de doorsnede (zwarte stippellijn) van een andere hoek (witte kromme), die wordt gevormd door de volgende twee lijnen: de middellijn door de talaire nek en kop en een lijn evenwijdig aan de laterale cortex van de calcaneus (witte pijlen)
rol van magnetic resonance imaging
MRI kan zeer nuttig zijn om een vroege diagnose van Charcot voet vast te stellen. MRI maakt het ook mogelijk om het verloop van het genezingsproces en het succes van de loading behandeling te bepalen (monitoring: actieve of inactieve ziekte). Een andere belangrijke rol van MRI is zijn vermogen om complicaties van een Charcot voet verder te evalueren, in het bijzonder infecties van weke delen en osteomyelitis (Fig. 12) . Bij patiënten met contra-indicaties voor MR-onderzoek kan beeldvorming van nucleaire geneeskunde worden uitgevoerd (zie onderstaande rubriek: “beeldvorming van CT-en nucleaire geneeskunde”).
gebruik van MRI voor diabetische patiënten met neuropathie in de setting van Charcot voet. Drie belangrijke MRI-voordelen: bevestiging van de diagnose bij vroege Charcot, monitoring van de ziekteactiviteit en beeldvorming van complicaties (infectie/osteomyelitis)
MRI-protocol
Voor Charcotvoet is het essentieel om een groot gezichtsveld (GV) te gebruiken, aangezien de ziekte de hele voet kan beïnvloeden. Het is noodzakelijk om een vloeistof gevoelige sequentie (bijv., roeren) te gebruiken voor het beoordelen van oedeem in het beenmerg en weke delen. Een klassieke T1 TSE (turbo spin-echo) sequentie is onvervangbaar om de anatomie en het vet signaal van het beenmerg te demonstreren. T2-gewogen opeenvolgingen kunnen de aanwezigheid van subchondrale cysten aantonen en helpen om vloeibare verzamelingen en sinus traktaten te identificeren . Axiale beelden zijn nuttig om de gewrichtsziekte van Lisfranc te beoordelen. Een MRI protocol voorstel voor Charcot voet evaluatie wordt aangetoond in Fig. 13. Nefrotoxische effecten van gadolinium worden nog steeds controversieel besproken, en bijna alle patiënten met een Charcot voet lopen het risico op de ontwikkeling van nierfalen (als gevolg van diabetes) . Daarom moet de toepassing van contrastmiddelen worden beperkt tot patiënten met vermoedelijke infecties (abces-collecties en osteomyelitis).
voorgesteld MRI-protocol voor de evaluatie van de Charcotvoet met vier sequenties: sagittaal roeren, 3 mm, hele voet (a); sagittaal T1, 3 mm, hele voet (b); dwars T1, 3 mm, achtervoet met inbegrip van Lisfranc ’s gewrichten (c); coronale T2, 3 mm, achtervoet inclusief Lisfranc’ s gewrichten (d). Extra contrastmedia is optioneel voor patiënten met vermoedelijke infectie/osteomyelitis: sagittale T1 fs 3 mm post contrast en axiale T1 fs 3 mm post contrast. Opmerking: Natuurlijk moet het protocol worden uitgebreid en aangepast in gevallen van niet-Charcot-gerelateerde complicaties, die betere ruimtelijke resoluties vereisen: bijvoorbeeld extra sequenties met een kleiner gezichtsveld, wanneer infectie aan de distale tenen bij een diabetische voet wordt vermoed
MRI voor Charcot voetdiagnose
Charcot voet kan niet worden gediagnosticeerd op basis van beeldvorming alleen en moet altijd worden geïnterpreteerd in context met de klinische parameters (bekende polyneuropathie, rode voet, enzovoort) . Nochtans, zijn er sommige typische Mr weergaveeigenschappen voor het vroege – en late-stadium van een Charcotvoet.
MRI voor diagnose van Charcotvoet in een vroeg stadium
MRI is de beste beeldvormingsmodaliteit om de diagnose van vermoedelijke vroege actieve ziekte van Charcot te bevestigen . Dit kan van cruciaal belang zijn, omdat conventionele röntgenfoto ‘ s normaal kunnen lijken tijdens een zeer vroeg stadium van de ziekte van Charcot (eichenholtz stadium 0, Fig. 14). Vroege tekenen van een Charcot voet in MRI zijn beenmergoedeem en weke delen oedeem, gezamenlijke effusie, en uiteindelijk microbreuken (subchondraal) . Tijdens het vroege stadium van Charcot voet, zijn er geen corticale fracturen en geen grove misvorming gezien .
Imaging of early active Charcot foot. een laterale gewichtdragende röntgenfoto die geen afwijkingen vertoont. b sagittale ROERVOLGORDE in MRI met klassiek beenmergoedeem in de middenvoet (zwarte asterisken) en het weke delen-en spieroedeem (witte pijlen) in de middenvoet
MRI van midden – tot laat stadium Charcotvoet (fragmentatie naar consolidatie)
Gewrichtsafbraak, corticale fracturen en gewrichtsdislocaties zijn aanwezig (Fig.. 15 en 16). Beenmergoedeem kan aanwezig zijn (zeer vaak in het middenstadium Charcot voet) of afwezig, afhankelijk van de activiteit van de ziekte. Vooral de betrokkenheid van Lisfranc ‘ s gewricht leidt tot een typisch superieure en laterale dislocatie van de middenvoetsbeenderen, wat leidt tot een volledige ineenstorting van de longitudinale boog . De kop van de talus is meestal gekanteld naar de voetzool (Fig. 17a), het naviculaire bot meestal disloceert in een mediale en superieure positie, vaak met fracturen en fragmentatie. Prominente goed gemarkeerde subchondrale cysten zijn een typisch kenmerk van de chronische Charcot voet (Fig. 17 ter). Botproliferatie en sclerose, puin, en intra-articulaire lichamen kunnen optreden (Fig. 17c) . Vloeibare collecties rondom vernietigde gewrichten kunnen enorm zijn (Vijg. 18).
actieve Tekenvoet (fragmentatiefase). een sagittale beweging: let op de superieure dislocatie van de middenvoetsbeentjes op het niveau van Lisfranc ‘ s gewricht (witte pijlkoppen); massief beenmergoedeem (zwarte asterisken) in middenvoetsbeenderen, naviculair bot en spijkervormige botten; en massief weke delen oedeem (witte dunne pijlen). b Sagittal T1: toont graad van botafbraak en fragmentatie in de middenvoet met enorme signaaldruppels (pijlen) in het vette beenmerg, vergelijkbaar met signaaldruppels bij osteomyelitis (witte pijlen)
Actieve midden-stadium van de ziekte (fragmentatie) van Charcot-voet te tonen bruto corticale fracturen van de tweede tot en met vijfde middenvoetsbeentje bot (witte pijlen) (een coronale ROER beeld van de voorvoet, b overeenkomstige schuine röntgenfoto)
drie sagittale beelden van verschillende patiënten met klassieke kenmerken van een late fase Charcot voet. een (sagittale roer) inferieure dislocatie van de talarkop( witte pijl), effusie in het tibiotalaire gewricht (witte pijlkop). B (sagittale roer) prominente subchondrale cysten bij het Lisfranc ‘ s gewricht (witte pijlen). c (Sagittal T1) botproliferatie en puin in de middenvoet (witte pijlen) en fragmentatie van naviculair bot
een 45-jarige patiënt met Charcot voet en plotselinge verkorting van het been als gevolg van een instorting in Sanders/Frykberg zone IV (a). Let op de enorme hoeveelheid vloeistof (zwarte asterisk) en puin in de getroffen zone van de achtervoet (witte pijlen) op sagittale roer-beeld (b). Overeenkomstige coronale ct-schijf in staande positie (d) toont mediale dislocatie van de achtervoet (rode pijl) onder gewichtdragende (d) in vergelijking met niet-gewichtdragende CT (c). Het witte sterretje markeert de calcaneus
Monitoring van de ziekteactiviteit met MRI
MRI is de beste beeldvormingsmodaliteit om de ziekteactiviteit te controleren. Zolang op MRI een significante hoeveelheid beenmergoedeem wordt waargenomen, moet de daaropvolgende loading-therapie met verwijderbare totale contactafgietsel worden voortgezet . Na een significante afname of volledige verdwijning van beenmergoedeem, kan de cast worden verwijderd en kan een orthopedische schoen worden aangepast (Fig. 19).
voor de loading-therapie (a sagittaal roeren, B sagittaal T1): actief stadium van de ziekte van Charcot met een significante hoeveelheid beenmergoedeem (witte pijlkoppen) en weke delen-oedeem (witte pijlen) (a). Let ook op de subluxatie aan het chopardgewricht met neerwaartse kanteling van de talarkop (b) 7 maanden na een daaropvolgende loading therapie met een totaal Contact cast: let op het bijna volledig verdwijnen van beenmergoedeem (witte pijlkoppen) en weke delen oedeem op sagittale ROERVOLGORDE
MR-beeldvorming van complicaties: infectie/osteomyelitis
in Charcot voet wordt het balkbeen typisch het meest inferieure Bot in de voet (Fig. 20). Als gevolg van de resulterende veranderingen in de pedaalvorm, de voet is gevoelig voor uitgebreide eeltvorming, blaren, en ulceraties, vooral plantair aan de balk bot (Fig. 20c). Dit kan leiden tot infecties van weke delen en osteomyelitis (Fig. 20 bis, b).
patiënt met ulceratie (A) aan de voetzool direct onder het balkbeen als een typische complicatie van de tuimelvoetafwijking. MRI met sagittale ROERVOLGORDE (b) toont aaneengesloten verspreiding van de infectie van de huid, de vorming van een sinus tractus (rode pijl) naar de cuboïde bot (asterisk) en beenmergoedeem als gevolg van actieve ziekte van Charcot (pijlkoppen). Sagittale T1-gewogen sequentie toont focale vervanging van vet beenmergsignaal in het balkbeen (c), wat osteomyelitis
MRI heeft een hoge diagnostische nauwkeurigheid bij het diagnosticeren van osteomyelitis van de voet, met een hoge gevoeligheid (77-100%) en een hoge specificiteit (80-100%) . MRI heeft een zeer hoge negatieve voorspellende waarde (98%): als er geen tekenen van osteomyelitis op MRI zijn, kan osteomyelitis praktisch worden uitgesloten .
het onderscheiden van een actieve Charcot voet van acute osteomyelitis blijft echter een uitdaging . Beide entiteiten hebben gelijkaardige beeldkenmerken zoals beendermergoedeem, weke weefseloedeem, gezamenlijke effusies, vloeibare verzamelingen, en contrastverhoging in beendermerg en zachte weefsels. Zelfs de graad van signaaldaling in T1 opeenvolgingen zou in beide voorwaarden vrij gelijkaardig kunnen zijn (Fig. 15 en 20). Er zijn echter enkele weergavemogelijkheden (vermeld in Tabel 1, Fig. 21) die kunnen helpen om de juiste diagnose te vinden.
MRI van een Charcotvoet gecompliceerd met osteomyelitis. een sagittale T1. b Sagittal roerwerk. c Sagittal T1 vet zat na contrasttoediening. Huidzweren en sinus tractus die zich uitstrekken van de huid tot het talar bot zijn aanwezig, waaruit een directe verspreiding van de infectie (rode pijl) (a). Diffuse beenmergverandering is aanwezig in de talus. Let op het verdwijnen van benige contouren in het sagittale T1-gewogen beeld (witte pijlen in b) en de terugkeer van de botstructuren na contrasttoediening (witte pijlen in c) die het “Spookteken” aantonen, dat in veel recensies wordt beschreven als pathognomonisch voor osteomyelitis in Charcot voet . Tot nu toe is er echter geen studie gepubliceerd waarin de nauwkeurigheid van dit teken wordt geëvalueerd
geavanceerde MR-beeldvormingstechnieken
Diffusiegewogen beeldvorming kan bijdragen tot de detectie en uitbreiding van osteomyelitis: zuiver oedeem vertoont geen diffusiebeperking, terwijl de aanwezigheid van pus en ontstekingscellen bij infecties leidt tot beperkte diffusie met lagere ADC-waarden dan bij Zuiver oedeem . Dynamic contrast enhancement(DCE) – perfusie kan helpen bij het onderscheid tussen levensvatbare weefsel en necrose. Bovendien lijkt het versterkingspatroon bij DCE-perfusie verschillend te zijn tussen osteomyelitis en osteoarthropathische veranderingen, waardoor het potentieel van afwijkende laesies met beenmergoedeem toeneemt .
CT en kerngeneeskundige beeldvorming
tijdens de vroege fase van de Charcotvoet speelt CT geen belangrijke rol voor beeldvorming omdat veranderingen in het beenmerg en de weke delen beter kunnen worden gevisualiseerd met behulp van MRI . CT kan echter worden gebruikt in een later stadium Charcot voet voor een betere visualisatie van benige proliferaties en consolidatie, of voor chirurgische planning en controle van de behandeling bij patiënten met Ilizarov fixatie . Bovendien, CT en PET-CT kunnen worden gebruikt als een alternatieve dwarsdoorsnede imaging tool in patiënten met contra-indicaties voor Mr onderzoek (pacemaker, ernstige claustrofobie, enz.). PET-CT staat de kwantificering van het ontstekingsproces in alle stadia van Charcotvoet toe en staat toe om zijn evolutie in tijd te volgen: recent onderzoek toonde aan dat PET-CT van extra hulp voor evaluatie van behandelingsduur naast MR beeldvorming kan zijn .
bovendien kan beeldvorming over nucleaire geneeskunde van belangrijke waarde zijn in niet-overtuigende gevallen met vermoedelijke infectie van een Charcotvoet: een recente meta-analyse vergeleek MRI, FDG–PET-CT en scintigrafie van witte bloedcellen . De auteurs concludeerden dat ondanks al deze modaliteiten met een vergelijkbare gevoeligheid voor detectie van osteomyelitis in Charcot voet, de nucleaire beeldvormingsmethoden een hogere specificiteit tonen . Echter, alle nucleaire geneeskunde beeldvormingsmethoden zijn duurder dan MRI en resulteren in blootstelling aan straling aan de patiënt.
