Case Presentation

op het moment van de consultatie was Walter (pseudoniem) aanwezig tijdens de tweede week van het poliklinische cardiale revalidatieprogramma van het San Luca ziekenhuis, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milaan, Italië—na een recente hartaanval.Walter was 64, zijn body mass index (BMI) viel binnen het gezonde gewicht (BMI = 24,72 kg/m2). Hij volgde een gezond, evenwichtig dieet voorgeschreven door het ziekenhuis diëtist voor de behandeling van zijn dyslipidemie. Zijn niveau van dagelijkse fysieke activiteit, voorheen gehandhaafd, geleidelijk verminderd na de cardiale gebeurtenis als voorzorgsmaatregel. Hij ontkende alcoholgebruik, maar gaf toe dat hij ongeveer 20 sigaretten per dag rookte tot een jaar eerder. Hij werkte als freelancer, hij was getrouwd en had een tienerzoon. Walter uitte zijn tevredenheid over zijn werk, familie en echtelijke relaties, en het sociale leven.

metingen

als onderdeel van de poliklinische cardiale revalidatie van 3 maanden werden de volgende psychologische resultaten verzameld aan het begin en het einde van het programma door middel van zelfrapportage metingen:

The Psychological General Well-Being Index (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). De 6-item versie van de originele PGWB wordt gebruikt om het psychologische en algemene welzijn van een persoon te beoordelen in zes gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) domeinen: angst, depressieve stemming, positief welzijn, zelfbeheersing, algemene gezondheid en vitaliteit. Items worden opgeteld om een algemene score te produceren variërend van 0 tot 30. De pgwbi-S heeft hoge cronbachs alfacoefficienten onthuld in zowel zijn oorspronkelijke (α = 0,94) (Dupuy 1984) als de Italiaanse versie (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

de visuele analoge schaal van de EuroQol-5D (EQ-5D) is een bekende generieke maat voor HRQoL met een graad variërend van 0 (de slechtst mogelijke) tot 100 (de best mogelijke) (EuroQol Group 1990). De EQ-5D toonde een goede interne consistentie (α = 0,73) in een Italiaanse steekproef van patiënten na cardiale revalidatie (Balestroni and Bertolotti 2012).

de patiënt Health Questionnaire-4 (PHQ-4), een 4-item inventaris beoordeeld op een 4-punts Likert-type schaal afgeleid door het combineren van de eerste twee vragen van de gegeneraliseerde angststoornis-7 schaal (bekend als GAD-2) en van de PHQ-8 (bekend als PHQ–2). De totale score varieert van 0 tot 12 (anxiety subschaal: score bereik, 0 tot 6; depressie subschaal: score bereik, 0 tot 6), en wordt bepaald door het optellen van de scores van elk van de 4 items. De Scores worden beoordeeld als normaal (0-2), licht (3-5), matig (6-8) en ernstig (9-12). De PHQ-4 toonde een goede interne betrouwbaarheid (α > 0,80) (Kroenke et al. 2009).

De Morisky medicatie therapietrouw 4-item Schaal (MMAS-4) is een 4-item schaal met een no/yes respons optie voor elk item waaraan een score van 0/1 is toegewezen. De totale mogelijke score varieert van 0 (volledige naleving) tot 4 (slechtste naleving). De betrouwbaarheid van de schaal wordt weerspiegeld in de aanvaardbare mate van interne consistentie (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Procedure

het cardiale revalidatieprogramma omvat 20 begeleide en geïndividualiseerde sessies gedurende 12 weken, en wordt ondersteund door een multidisciplinair team van cardiologen, trainingsspecialisten, diëtisten of voedingsdeskundigen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg. Voordat het programma wordt gestart, neemt het revalidatieteam de medische geschiedenis op en voert het een uitgebreide medische beoordeling van patiënten uit. Psychologische evaluatie vindt plaats aan het begin en aan het einde van het revalidatieprogramma door het toedienen van een reeks geselecteerde vragenlijsten. Voor degenen die hoge niveaus van angst, depressie, verminderde gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven of disfunctionele levensstijl, psychologische ondersteuning wordt geboden.

voor Walter werd een psychologische evaluatie aangevraagd door een cardioloog lid van het revalidatiepersoneel vanwege zijn constante klachten en zorgen over een waargenomen onregelmatige hartslag, zonder dat daarbij gerelateerde, verzwarende of verlichtende medische factoren werden gedetecteerd.

uitgangssituatie kwantitatieve evaluatie van zijn gemoedstoestand onthulde lichte angst-depressieve symptomatologie met een prevalentie van angstsymptomen (PHQ-4, angstschaal = 3), evenals een bescheiden waargenomen hrqol (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40), en een matige naleving van medische aanbevelingen (MMA ‘ s = 2).

de patiënt werd driemaal gezien door de psycholoog—een specialist in korte strategische therapie die werkzaam was in de cardiale revalidatie—eenheid-met tussenpozen van 2 weken, zoals bepaald in het ziekenhuisprotocol.

aan het einde van het revalidatieprogramma vertoonde de patiënt een verminderde angstscore (PHQ-4, angstschaal = 2), evenals een verbeterde hrqol (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), terwijl zijn therapietrouw matig bleef (MMA ‘ s = 2).

alle in de studie uitgevoerde procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van het institutionele en/of nationale onderzoekscomité en met de Verklaring van Helsinki en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. Patiënt informed consent werd verkregen bij zijn opname in het ziekenhuis. Bovendien werd tijdens de laatste follow-up telefoongesprek—18 maanden na het einde van het revalidatieprogramma—de patiënt ook gevraagd om voorafgaande toestemming om adequaat gedeïdentificeerde informatie te delen binnen de wetenschappelijke gemeenschap.

eerste sessie

De eerste persoon die de kamer binnenkwam was Walter ‘ s vrouw, die zichzelf voorstelde in haar rol als professionele verpleegster, en snel de patiënt aankondigde voordat ze de kamer verliet.

Walter leek in een staat van spanning, maar nog steeds collaboratief tijdens de hele ontmoeting.

de therapeut begon met het onderzoeken van het perspectief van de patiënt over zijn klinische situatie, Emotionele status, levensstijl gewoonten, en beroep, huiselijk en sociaal leven.Walter toonde uitgebreide kennis van zijn hartziekte. Hij erkende ook een eerdere zenuwinzinking behandeld met drugs en autogene training, en de huidige symptomen van angst gedeeltelijk gecontroleerd door het gebruik van anxiolytische geneesmiddelen, indien nodig.

de therapeut ging verder door de patiënt te vragen om het probleem te definiëren dat hem naar consult bracht. Walter toonde zich bewust van het feit dat zijn waargenomen onregelmatige hartslag een psychologische, in plaats van een medische aard kan hebben. Toch stelde dit hem niet gerust, maar leek eerder zijn reeds bestaande symptomen van angst te verhogen.vervolgens werd de strategische dialoog gebruikt om te onderzoeken hoe het probleem zich manifesteert en hoe Walter met de situatie heeft geprobeerd om te gaan (pogingen tot oplossingen). De therapeut begon met Walter te vragen: “als je begint te voelen dat je hartslag toeneemt, ben je dan bang om de controle te verliezen of te sterven?”en de patiënt antwoordde: “Ik ben bang om te sterven aan een hartaanval!”Op deze manier is het probleem al beperkt binnen het fobische gebied. Walter gaf ook aan uit angst voor zijn eigen lichaam op een functioneel niveau te zijn, wat wijst op de mogelijke aanwezigheid van pathofobie.

deze aandoening is verschillend van hypochondrie omdat de patiënt niet klaagt over meerdere symptomen, maar bang is om plotseling te sterven als gevolg van de storing van zijn hart, die vaak wordt gevonden bij personen met een hartprobleem (Marker et al. 2008).

Walter ‘ s unieke angst voor de willekeurige stijging van zijn hartslag werd in feite bevestigd door het antwoord van de patiënt op de volgende vragen: “gebeurt het in situaties die je kunt voorspellen, of is het onvoorspelbaar?”en” maak je je alleen zorgen over het geluid van je hartslag die stijgt of zijn er andere symptomen die je detecteert waardoor je je angstig voelt?”

toen werd een parafrase gebruikt om wederzijdse overeenstemming over het probleem te verzekeren: “Corrigeer me alsjeblieft als ik het mis heb … maar je vertelt me dat je symptomen van angst ervaart, en dit komt overeen met de angst om te sterven aan een hartaanval als gevolg van de stijging van je hartslag, wat gebeurt in situaties die je niet kunt voorspellen en die blijkbaar geen medische betekenis hebben. Klopt dat?”

door te verklaren “please, corrigeer me if I ‘m wrong”, voelt de patiënt zich begrepen, emotioneel versterkt en erkend. Hierdoor kan de professional ook een emotioneel positieve therapeutische relatie tot stand brengen.toen ging de therapeut verder met het onderzoeken van Walter ‘ s pogingen tot oplossingen door hem te vragen: “… en het feit dat de medische onderzoeken aantonen dat er niets is om je zorgen over te maken, stelt je gerust of maakt je zorgen?”En” als je begint te voelen dat je hartslag toeneemt, heb je dan de neiging om het te vermijden of te proberen te beheersen?”

zoals verwacht voelde Walter zich opgelucht over het negatieve resultaat van de medische analyses, maar zijn bezorgdheid leek niet te verminderen. Bovendien hield hij voortdurend zijn lichamelijke signalen in de gaten om elke onregelmatigheid te identificeren en er snel in te grijpen.

om een afkeer van dit gedrag te creëren—in plaats van de beschrijvende taal van de uitleg te gebruiken-nam de therapeut een evocatieve taal aan, gedreven door metaforen: “je bent net als een soort gebroken marionet met zijn ogen naar binnen gericht; altijd kijkend naar wat er aan de binnenkant gebeurt”. Vervolgens vroeg ze de patiënt: “helpt het monitoren van je hartslag je om het te controleren of niet?”. Walter kon het niet helpen, maar bevestigen dat deze strategie hem niet alleen nooit had geholpen, maar het maakte hem nog slechter te voelen als gevolg van herhaaldelijk falen in het beheersen/reguleren van zijn hartslag.

De volgende vraag was dus:”… En als je je hartslag niet onder controle hebt, wat doe je dan: vraag je om hulp of ga je het zelf onder ogen?”en—zoals in het algemeen gebeurt-Walter antwoordde dat hij zou vragen om hulp uitsluitend van zijn vrouw die, als verpleegster, prompt voldoet aan de verzoeken van haar man door het meten van zijn parameters, en door ervoor te zorgen dat hij neemt de juiste medicijnen in de juiste doses en op het juiste moment.

Dit is een zeer belangrijke vraag omdat het helpt om te beoordelen of de persoon afhankelijk is of afhankelijk is van iemand, en dit zal de therapeut oriënteren op een totaal andere evolutie van de behandeling.

personen met pathofobie—in tegenstelling tot degenen die lijden aan hypochondrie, die de neiging hebben om hulp te vragen bij een breder publiek—vragen meestal alleen hulp van specialisten en significante anderen.om bij de patiënt de twijfel te wekken dat zelfs deze strategie hem niet zou kunnen helpen het probleem op te lossen—en hem dus indirect richting verandering te leiden—ging de therapeut verder met te zeggen: “Welnu, Ik ben er zeker van dat wanneer u over uw probleem spreekt of uw vrouw om hulp vraagt, u zich op dat moment beter voelt omdat u zich gerustgesteld voelt. Maar na een tijdje, voel je je beter of nog steeds bezorgd over het probleem? Opnieuw gaf Walter toe dat hij zich nog steeds ontmoedigd voelde.

vervolgens werd een laatste parafrase gebruikt om “Ok” te bevestigen en opnieuw te definiëren. Staat u mij toe om te herhalen wat er is gezegd en, corrigeer me als ik het mis heb. U bent een persoon die bang is om te sterven aan een hartaanval als gevolg van de waargenomen onregelmatigheid van uw hartslag, die plaatsvindt in situaties die u niet kunt voorspellen, en die u hebt de neiging om te controleren door middel van medische screenings of door te luisteren naar uw lichamelijke signalen. Als je dat doet, voel je je eerst opgelucht, maar daarna voel je je slechter, omdat het je niet helpt om een verklaring of een oplossing voor je probleem te vinden. En zelfs niet vragen om hulp of geruststelling van je vrouw geeft je verlichting op de lange termijn, maar later voel je je nog meer niet in staat om de situatie zelf aan te pakken”.

Op grond van deze vragen ontdekten de patiënt en de therapeut samen hoe het probleem functioneert op basis van drie belangrijke disfunctionele oplossingen. In feite heeft de poging van de patiënt om zijn symptomen vrijwillig onder controle te houden door overmatige aandacht te besteden aan de signalen van zijn lichaam een paradoxaal effect: het continue luisteren naar het hartritme om onmiddellijk een mogelijke ziekte te diagnosticeren, leidde Walter ertoe om precies die signalen te vinden die hem het meest beangstigden. Als gevolg daarvan nam de hartslag toe als reactie op de daaruit voortvloeiende nood. Ook het vragen om medische controles leidde tot een reeks negatieve diagnostische tests, waardoor de angst voor en de behoefte aan controle bij de patiënt toenam. Bovendien leek Walters vrouw een cruciale rol te spelen in het behoud van zijn probleem. In feite, ondanks haar beste bedoelingen, steunde ze haar man, maar verminderde zijn controle over de situatie verder.

naarmate de dialoog vorderde, werden de vragen strategischer, de parafrasering werd sterk herkaderd, de taal riep meer sensaties op en tot slot werden de voorschriften de spontane evolutie van de dialoog die de patiënt moest begeleiden om nieuwe percepties te ontdekken die nieuwe reacties op het probleem zouden bepalen (Nardone and Salvini 2007).

“Ik heb twee aanbevelingen voor u om te volgen die, ik waarschuw u, zijn niet gemakkelijk in te voeren , maar laten we eens kijken wat je kunt doen, ok? … Ten eerste wil ik dat je de komende twee weken denkt dat elke keer dat je om hulp vraagt en deze ontvangt, je tegelijkertijd twee boodschappen zult ontvangen: de eerste, voor de hand liggende boodschap is “Ik hou van je, help je en bescherm je”; terwijl de tweede boodschap, die minder voor de hand ligt, maar sterker en subtieler is, “Ik help je omdat je het niet alleen kunt maken, omdat je niet in staat bent”. Net zoals Pessoa (een bekende Portugese schrijver die vele alter ego ‘ s creëerde) deed, zult u de wonden van de ontweken gevechten dragen . Houd er rekening mee dat ik u niet vraag om te stoppen met het vragen om hulp, want dat zult u niet kunnen . Ik vraag u alleen om te denken dat elke keer dat u om hulp of geruststelling van uw vrouw vraagt en deze ontvangt, u bijdraagt aan het handhaven en verergeren van uw problemen. Het is alsof je een speciale meststof op een plant giet: het maakt het overmatig groeien”.

deze herkauwingsmanoeuvre gedreven door repetitieve, hypnotische taal—en erkend als de “angst voor hulp”—bestaat uit tegenstrijdige uitspraken gericht op het breken van het mechanisme dat het probleem handhaaft. In feite, een persoon die bang is en die voortdurend vraagt degenen om hem heen om geruststelling krijgt geruststelling in het moment; hij voelt zich veilig, maar, de volharding van deze poging tot oplossing—leidt tot een verminderde perceptie van zelf-effectiviteit.

door iets te zeggen en onmiddellijk na het tegenovergestelde (“ik weet dat je niet kunt stoppen met vragen om geruststelling, maar onthoud dat elke keer dat je dat doet, je onzekerheid verhoogt in plaats van te verminderen.”), creëert de therapeut een afkeer van dit gedrag zonder Walter direct te vertellen dat te doen. De patiënt wordt ook uitgenodigd om “vermijden vermijden”, dat is een andere tegenstrijdigheid.

vervolgens stelde de therapeut een andere therapeutische strategie voor genaamd “Heart’ s Log”, waarin staat: “Elke dag, totdat we elkaar over twee weken weer ontmoeten, elk uur—om 8: 00, 9: 00, 10: 00, enzovoort – moet je je slagen per minuut tellen door het vanaf de pols te meten. Om rigoureus te zijn, moet je drie geldige metingen doen, met tussenpozen van één minuut. Daarom moet u elk uur van de dag uw slagen per minuut vanaf de pols meten. Noteer in een notitieboekje het aantal hartslagen dat je detecteert, wacht nog een minuut, en controleer je hartslag en registreer je hartslag opnieuw. Wacht dan nog een minuut, meet uw slagen per minuut en schrijf het resultaat nog een keer op; op deze manier wordt een effectiever onderzoek van uw “gekke” hartritme verkregen door de gemiddelde hartslag te berekenen over elk tijdvenster. Dit zal ons helpen om te begrijpen hoe we het onder controle kunnen houden”.

Met deze strategie wordt de patiënt gevraagd zijn hartslag elke dag handmatig en systematisch te meten. Door dit te doen, wordt de behoefte aan controle van de persoon paradoxaal verminderd door een grotere en meer systematische controle van zijn symptomen vereist door de professional.

hartfrequentie is bijzonder gevoelig voor vegetatieve reacties, en het idee om het te moeten meten is voldoende om de frequentie ervan te veranderen. Herhaalde metingen zijn daarom noodzakelijk om de werking van het hart correct in te schatten. Bovendien, door hem te vragen om het handmatig te doen, leidt de therapeut de patiënt om zijn hart goed te “ontmoeten”, waardoor een zelfregulerend effect ontstaat. Langdurig contact veroorzaakt vertrouwdheid en acceptatie, waardoor de modaliteit waardoor de patiënt waarneemt en reageert op zijn werkelijkheid verandert. Bovendien, door de patiënt het gevoel te geven “alsof” hij de belangrijkste protagonist en artefact van de therapeutische verandering is, zal hij verantwoordelijkheid krijgen over de bereikte en toekomstige verandering.zoals verwacht reageerde Walter enthousiast op dit voorschrift, omdat hij zich begrepen voelde en hij zijn parameters kon blijven volgen, en wel op een meer rigoureuze manier dan voorheen.

tweede sessie

Na 2 weken ontmoette de therapeut Walter voor de tweede keer en verifieerde hij de effecten van de Therapeutische indicaties op de percepties en emoties van de patiënt. Hij verklaarde dat het vermijden van het vragen om hulp of geruststelling hem ertoe bracht zich minder zorgen te maken over zijn probleem, en dat dit gebeurde ondanks de onmogelijkheid voor zijn vrouw om niet in te grijpen. Bovendien, het recept van het hart Log bereikte het gewenste effect, omdat de snelle hartslag Walter gebruikt om te voelen afgenomen in frequentie tijdens de laatste dagen. Walter was nog steeds niet zeker van de psychologische aard van zijn hartritmestoornissen, maar zijn weerstand werd—opnieuw—overwonnen door het gebruik van de strategische dialoog.

naarmate de ontmoeting vorderde, complimenteerde de therapeut de patiënt voor zijn inspanning, nodigde hem uit om de voorschriften te blijven volgen en stelde nog een indicatie voor.eerst werd Walter gevraagd zijn vrouw oprecht te bedanken voor haar toewijding om voor hem te zorgen. Vervolgens wordt hem aangeraden haar te vragen iets nog uitdagenders te doen om hem te helpen, dat is niet om in zijn steun te bemiddelen, maar “om hem te helpen zichzelf te helpen” door “te observeren zonder in te grijpen”. De therapeut gespecificeerd dat de boodschap moet worden overgebracht in een tijdige en overtuigende manier, omdat het was bedoeld om de poging tot oplossing van zijn vrouw te onderbreken zonder haar gevoelens te kwetsen. Bovendien werd Walter gedurende de volgende 2 weken gevraagd om zijn hartslag per minuut te meten vanaf de pols, drie keer op een afstand van 1 minuut, elke 3 uur.

derde sessie

Walter gaf toe dat hij geen “perfecte patiënt”was.: tijdens de dagen na de laatste ontmoeting, ging hij door met het meten van zijn hartslag zoals gesuggereerd, maar toen hij begon te voelen zijn hartslag geregulariseerd, besloot hij om de monitoring te stoppen voor een dag om het resultaat te zien, maar er gebeurde niets slechts. De hartfrequentie is weer normaal. “Ik geloof dat de diagnostische onderzoeken juist waren. Er is niets mis met mijn hartslag, het zat allemaal in mijn hoofd!”verklaarde Walter terwijl hij glimlachte. Hij ervoer een echte corrigerende emotionele ervaring (Alexander en Frans 1946), dat is de visie van een nieuwe werkelijkheid door middel van een proces van ontdekking, die de persoon denkt dat hij heeft geleid en die de persoon het gevoel—in plaats van te begrijpen—anders over zijn probleem.

de systemische poging tot oplossing hield nog steeds aan. In feite, ondanks dat de patiënt zich bewust was van de negatieve gevolgen van het ontvangen van hulp en geruststelling, was het erg moeilijk voor zijn vrouw om ongevraagde hulp te vermijden.

aangezien het de laatste mogelijke therapeutische ontmoeting was, feliciteerde de therapeut hem met de bereikte resultaten en versterkte hij zijn middelen en motivatie om te veranderen.

Follow-upresultaten

tijdens het 18 maanden durende follow-up telefoongesprek meldde Walter dat hij het goed deed: hij bleef af en toe een lichte stijging van zijn hartslag waarnemen die hem niet langer zorgen maakte en die hem niet ertoe bracht om andere medische onderzoeken dan de routineonderzoeken te vragen. Hij meldde ook voltijds te werken en deel te nemen aan regelmatige fysieke activiteit. Bovendien leek de steun die hij nog van zijn vrouw kreeg, zijn autonomie en zelfefficiëntie niet meer in de weg te staan.