Abstract

chronisch gebruik van cannabis kan resulteren in een syndroom van hyperemesis gekarakteriseerd door cyclisch braken zonder andere aanwijsbare oorzaken. Cannabinoïde hyperemesis syndroom (CHS) reageert zelden op traditionele anti-emetische therapieën. Ondanks frequente misselijkheid en braken, kunnen patiënten terughoudend zijn om het gebruik van cannabis te stoppen. We melden een geval van ernstige, refractaire CHS met volledige resolutie van misselijkheid en braken na behandeling met haloperidol in de poliklinische setting. Na onderzoek van de literatuur geloven we dat dit de eerste gerapporteerde succesvolle poliklinische behandeling van CHS is en suggereert een mogelijke behandeling voor refractaire patiënten.

1. Introductie

Cannabinoôde hyperemesis syndroom is een aandoening van cyclische misselijkheid, braken en buikpijn bij chronische cannabisgebruikers zonder andere identificeerbare etiologieën . CHS wordt ook geassocieerd met dwangmatig douchen in warm water, leeftijd jonger dan 50 jaar, ‘ s ochtends overheersende symptomen, overmatig gebruik van cannabis (een of meer keer per week gedurende ten minste een jaar) en het stoppen van de symptomen met cannabisonthouding . CHS kan moeilijk te diagnosticeren zijn, vooral als cyclisch braken syndroom (CVS) en cannabis ontwenningssyndroom (CWS) hebben een vergelijkbare presentatie, hoewel met belangrijke verschillen. CVS wordt gekenmerkt door terugkerende episodes van misselijkheid en braken, en patiënten hebben vaak een dwang om te baden in warm water . Echter, CVS wordt meestal geassocieerd met depressie of angst, en veel patiënten ervaren ook migraine; patiënten ook vaak niet overmatig gebruik van cannabis gevonden in CHS . CHS kan ook verward worden met CWS, wat geassocieerd wordt met misselijkheid en braken na abrupt stoppen met cannabisgebruik. Patiënten met CWS hebben meestal andere symptomen naast misselijkheid, braken of buikpijn zoals prikkelbaarheid, slaapstoornis, verminderde eetlust of depressieve stemming . Deze constellatie van symptomen is niet typisch aanwezig in CHS, en patiënten onthouden zich niet van cannabis .

de prevalentie van CHS is toegenomen, wat waarschijnlijk zowel een toenemende bewustwording van de aandoening als een toename van cannabisgebruik in de Verenigde Staten in de afgelopen tien jaar weerspiegelt . Hoewel PATIŽNTEN met CHS een escalerend cannabisgebruik kunnen melden, zijn ze zich er meestal niet van bewust dat cannabisgebruik de oorzaak is van hun symptomen . Symptomen zijn over het algemeen ongevoelig voor conventionele anti-emetica . In deze context melden we een geval van een 18-jarige patiënt met refractaire misselijkheid die succesvol werd behandeld met een korte kuur haloperidol in de poliklinische setting.

2. Geval

een 18-jarige vrouw presenteerde zich aan een polikliniek in een tertiair Medisch Centrum voor verdere evaluatie en behandeling van een geschiedenis van een jaar van refractaire misselijkheid, braken en buikpijn. De patiënt verklaarde dat haar symptomen ‘ s morgens erger waren en alleen verlicht door het roken van marihuana, wat ze de afgelopen twee jaar steeds vaker deed. Haar braken was consequent niet-bloedend en nonbilious. De frequentie van haar symptomen was de afgelopen maanden toegenomen en op het moment van presentatie had ze aanhoudende misselijkheid en braken gedurende de dag. Ze meldde dat ze gemiddeld 2-3 keer per dag cannabis gebruikte.

het eerste fysieke onderzoek was onopvallend en haar vitale functies waren binnen de normale grenzen. Ze had een normale BMI en leek non-disstressed en nonanxious. Haar hart was van regelmatige snelheid en ritme zonder merkbaar geruis. Haar longen waren helder tot auscultatie. Haar buik was zacht, niet zacht, niet verteerd, en zonder merkbare organomegalie. Haar huid was warm, droog, en zonder merkbare huiduitslag of laesies.

laboratoriumbevindingen, waaronder een basismetabole profiel, leverfunctietests en een volledig bloedbeeld, waren normaal. De patiënt had eerder een uitgebreide workup met inbegrip van maag ledigen studie, oesophageal pH studies, en bovenste endoscopie zonder afwijkingen ondergaan. Voorafgaand aan de presentatie van de kliniek, had ze meerdere urine drug screens die positief getest op cannabis terwijl ze symptomatisch was. De patiënt had vroeger een verscheidenheid van anti-emetic medicijnen met inbegrip van ondansetron, promethazine, prochlorperazine, metoclopramide, lorazepam, en omeprazole geprobeerd. Echter, ze ontkende dat een van deze medicijnen had geholpen haar symptomen met uitzondering van beperkte verlichting met metoclopramide (die werd stopgezet secundair aan diarree).

gezien het langdurig zware cannabisgebruik van de patiënt (met weigering om te stoppen), haar chronische misselijkheid en braken (met een gebrek aan andere kenmerken die overeenkomen met CVS of CWS), en geen andere aanwijsbare oorzaak, werd de patiënt gediagnosticeerd met CHS. Interessant is dat ze de maaglediging niet heeft vertraagd, wat vaak geassocieerd wordt met cannabisgebruik bij CVS , en we konden geen studies vinden over de prevalentie van vertraagde maaglediging bij CHS. Het gebrek aan symptoomverlichting van de patiënt van veelvoudige anti-emetics leidde tot een overzicht van de literatuur, die voorafgaande gevalrapporten van resolutie van CHS symptomen onthulde gebruikend haloperidol in de het plaatsen van de noodsituatieafdeling . Hoewel de patiënt niet bereid was om cannabis te stoppen, stemde ze ermee in om een proef met haloperidol 5 mg per dag te starten voor symptoomverlichting. Bij het volgende bezoek meldde de patiënt dat de eerder refractaire misselijkheid, braken en buikpijn volledig verdwenen waren binnen één dag na aanvang van de behandeling. Ze ontkende alle bijwerkingen van de haloperidol, en ze zelf-gestopt behandeling na drie weken zonder enige herhaling van misselijkheid, braken, of buikpijn. Ze was vervolgens verloren voor de follow-up, dus we waren niet in staat om haar prognose op lange termijn te bepalen.

3. Discussie

de pathofysiologie achter cannabis-geïnduceerde hyperemese is niet volledig begrepen. Van beide endogene cannabinoïden (anandamide en 2-arachidonoylglycerol) en exogene cannabinoïden is bekend dat ze werken op CB1 en CB2 g-eiwit gekoppelde receptoren, die voornamelijk respectievelijk in het centrale zenuwstelsel en de periferie zitten . De meest voorkomende (en psychogene) cannabinoôde in marihuana is 9-tetrahydrocannabinol (9-THC), hoewel niet bekend is of het 9-THC, een cannabidiol, of een cannabigerol (verwante chemicaliën gevonden in cannabis) is die verantwoordelijk is voor de hyperemetische eigenschappen van cannabis gezien bij sommige chronische gebruikers . Terwijl dronabinol (een synthetische versie van 9-THC) is goedgekeurd voor de behandeling van chemotherapie-geïnduceerde hyperemese, case reports hebben ook gesuggereerd dat het in staat is om braken te induceren . Dierstudies geven aan dat cannabidiol een bifasisch effect heeft bij knaagdieren, met lage doses die braken verminderen, maar hoge doses die braken versterken , wat de paradoxale effecten van verschillende cannabinoïden kan verklaren. Wallace et al. hebben eerder gesuggereerd dat de duur van het gebruik van cannabinol op verschillende manieren kan verminderen of braken kan induceren, hoewel dit nog moet worden onderzocht . In dierstudies is aangetoond dat cannabinoïden de hypothalamus ontregelen, wat correleert met hypothermie . Nochtans, aangezien hypothermie niet consequent met misselijkheid wordt geassocieerd, is het onduidelijk welke verbinding de hypothalamic dysregulation met inductie van CHS symptomen heeft.

hoewel het anti-emetische mechanisme van haloperidol niet definitief is vastgesteld, is het zeer waarschijnlijk gerelateerd aan de blokkade van de postsynaptische dopaminereceptoren in de hersenen. Het is aangetoond dat dopamineantagonisme misselijkheid en braken vermindert door het effect van dopamine op D2-receptoren binnen de chemoreceptor-triggerzone te verminderen, waardoor de invoer naar het medullaire braken centrum afneemt . Dit kan het gunstige effect van het verminderen van misselijkheid en braken bij onze patiënt verklaren.

vanuit het oogpunt van de volksgezondheid waren 22,2 miljoen personen van 12 jaar of ouder in de Verenigde Staten momenteel cannabisgebruikers in 2014, en dit aantal blijft jaarlijks stijgen sinds 2002 volgens de nationale enquête naar drugsgebruik en gezondheid . Op dit moment zijn er geen betrouwbare effectieve behandelingsschema ‘ s voor patiënten met CHS die weigeren te stoppen met cannabisgebruik, inclusief conventionele anti-emetica. Farmacologische studies geven aan dat haloperidol indirect kan werken op CB1 receptoren om misselijkheid, braken en buikpijn te verlichten. Onze bevindingen in deze case study zijn consistent met case reports van de afdeling spoedeisende hulp en suggereren de noodzaak voor verdere studies om de werkzaamheid van haloperidol in de behandeling van refractaire CHS te evalueren.

concurrerende belangen

De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.