Abstract
cervicale ectopische zwangerschap (CEP) is een zeldzame vorm van ectopische zwangerschap. Gevallen die vroeg in de zwangerschap worden gediagnosticeerd, kunnen Medisch worden behandeld, maar meer gevorderde zwangerschappen vereisen vaak hysterectomie. Uteriene artery embolization (VAE) is een nieuwe benadering van CEP voor degenen die willen de vruchtbaarheid te behouden. Hier presenteren we het geval van een 44-jarige vrouw met een geschiedenis van 2 weken vaginale bloedingen en buikpijn die gediagnosticeerd werd met CEP en succesvol behandeld werd met bilaterale VAE (BUAE) in combinatie met methotrexaat. Een 44-jarige vrouw gepresenteerd aan de spoedeisende hulp met een geschiedenis van 2 weken vaginale bloedingen. Beta-hCG in Serum was 71.964 mIE / ml. De transvaginale Echo bevestigde CEP. De patiënt werd verwezen naar verloskunde en interventieradiologie en werd uiteindelijk behandeld met BUAE en methotrexaat. De symptomen verdwenen snel en ze werd na 3 dagen ontslagen.
1. Ectopische zwangerschap is een levensbedreigende aandoening die moet worden uitgesloten bij vrouwen met vaginale bloedingen en pijn in de onderbuik. Cervicale buitenbaarmoederlijke zwangerschap (CEP) is een zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap waarbij implantatie plaatsvindt in het endocervicale kanaal in plaats van in de baarmoeder. In de literatuur zijn verschillende behandelingsopties beschreven, waaronder medische behandeling met methotrexaat (MTx) met of zonder KCL, maar hysterectomie is geïndiceerd als medische behandeling faalt of als de vrouw hemodynamisch instabiel is . Uteriene artery embolization (VAE) is een nieuwe behandeling aanpak voor degenen die willen de vruchtbaarheid te behouden. Hier melden we een geval van cervicale ectopische zwangerschap succesvol behandeld met UAE en methotrexaat.
2. Case Presentation
een 44-jarige g2p1011 vrouw zonder significante medische voorgeschiedenis gepresenteerd aan de spoedeisende hulp (ED) met een geschiedenis van vaginale bloedingen van 2 weken. De patiënt klaagde ook over lichte vermoeidheid en duizeligheid samen met linkeronderkwadrant buikpijn. Haar laatste menstruatie was 8 weken voor het ED bezoek. De patiënt had een tachycardie (hartslag 138 slagen per minuut) met normaal gesproken normale vitale functies. Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt een lichte suprapubische gevoeligheid en het bekkenonderzoek toonde een gesloten externe os met actieve vaginale bloedingen. Haar hemoglobine en hematocriet waren respectievelijk 10,0 g/dL en 29,5%; serum bèta-hCG was 71.964 mIE / mL. Het voorlopige transvaginale ultrasone rapport wees op een 8 weken durende intra-uteriene zwangerschap met hartactiviteit, maar het daaropvolgende officiële rapport van een radioloog bevestigde een cervicale buitenbaarmoederlijke zwangerschap (CEP) aan de achterste wand van het cervicale kanaal (figuur 1). De tachycardie van de patiënt verbeterde niet ondanks 2 L normale zoutoplossing bolus, dus kreeg ze 2 eenheden rode bloedcellen (PRBCs).
vanwege de hypervasculariteit van de cervicale buitenbaarmoederlijke zwangerschap, adviseerde de verloskundige uteriene arteriële embolisatie (VAE) via interventieradiologie. Het bekkenangiogram toonde aan dat de buitenbaarmoederlijke zwangerschap voornamelijk werd geleverd door de linker uteriene slagader (Figuur 2).; de oplopende componenten van beide uteriene slagaders werden echter geselecteerd met een microcatheter en geëmboliseerd met Gelfoam (9 cc voor rechts en 6 cc voor links, resp.). Postembolisatiebeelden toonden bevredigende occlusie van de bloedstroom (Figuur 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
de patiënt was stabiel na BUAE en werd overgebracht naar de vloer. Daarnaast werd intramusculaire methotrexaat (MTx) 1 mg/kg gegeven op dag 1. Als gevolg hiervan stopte de vaginale bloeding, daalde bèta-HCG tot 16.086 mIE / mL en bleven haar vitale functies binnen de normale grenzen. Ze kreeg foliumzuur op dag 2 om de effecten van methotrexaat te neutraliseren. Haar resterende ziekenhuis cursus was ongecompliceerd en haar beta-HCG trendde naar 3.646 mIU/mL op dag 3. Ze kreeg een tweede dosis methotrexaat 1 mg/kg IM op dag 3 en werd naar huis ontslagen zonder verdere vaginale bloedingen. Op vervolgdag 35 bedroeg de bèta-HCG van de patiënt minder dan 1 mIE/ml. Alle symptomen waren verdwenen en verdere interventie was niet nodig. De patiënt werd voor het laatst gezien in de kliniek op dag 51 voor IUD plaatsing. Haar menstruatiecyclus werd niet gerapporteerd.
3. Discussie
CEP is de tweede zeldzaamste vorm van ectopische zwangerschap na abdominale ectopische zwangerschap met een gemelde incidentie van 1 op de 1.000–18.000 zwangerschappen . De etiologie van CEP is niet volledig begrepen, maar gerapporteerde risicofactoren voor CEP omvatten geschiedenis van bekkenontstekingsziekte, roken, eerdere bekkenchirurgie, vorige buitenbaarmoederlijke zwangerschap, gebruik van intra-uteriene hulpmiddelen, anatomische anomalieën, vorige keizersnede bevalling, vorige uteriene of cervicale chirurgie, in-vitrofertilisatie en blootstelling aan diethylstilbestrol . In een artikel van Paalman werden 5 klinische tekenen van cervicale buitenbaarmoederlijke zwangerschap geïdentificeerd: (1) baarmoederbloeding zonder kramp pijn na een periode van amenorroe, (2) verzachte en onevenredig vergrote baarmoederhals gelijk aan of groter dan het lichaamsdeel van de baarmoeder (een zandlopervormige baarmoeder), (3) producten van de conceptie volledig ingesloten in, en stevig bevestigd aan, de endocervix, (4) een knusse interne os, en (5) een gedeeltelijk geopende externe os . De diagnose van CEP wordt vastgesteld door transabdominale en / of transvaginale echografie. Echografische diagnostische criteria zijn (1) lege baarmoederholte of verdikt endometrium, (2) opgezette en/of vergrote baarmoederhals, (3) zwangerschapszak of placentaweefsel Onder het niveau van de interne os, (4) negatief “glijdend orgaanteken”, en (5) hoge peritrofoblastische vasculariteit bij Doppleronderzoek (pieksnelheid > 20 cm/s, pulsatility index < 1.0) .
CEP wordt traditioneel beschouwd als een hoog risico op bloedingen en is historisch behandeld met hysterectomie, wat leidt tot verlies van vruchtbaarheid . Met verbeteringen in echografie is een vroege diagnose van CEP mogelijk, waardoor de mogelijkheid bestaat om conservatief medisch beheer en interventionele maatregelen te gebruiken in plaats van chirurgisch Beheer . Medische behandelingsopties omvatten systemische of lokale injectie van methotrexaat, KCL, lokale vasopressine-injectie, lokale of systemische prostaglandine, systemische mifepriston en intra-uteriene irrigatie met 3,5% H2O2 . De factoren die conservatief medisch beheer bevorderen zijn vroege diagnose bij voorkeur vóór 12 weken, lage bèta-hCG-niveaus, en afwezigheid van hartactiviteit . Echter, hemodynamisch instabiele patiënten of degenen die niet medisch management vereisen hysterectomie. Verma heeft een reeks gevallen van 24 CEP gevallen met succes behandeld met medisch management alleen gemeld. In deze casus serie, geen patiënt nodig hysterectomie . Traditioneel, is de VAE gebruikt om het aftappen in bekkentrauma en het aftappen van baarmoederhalskanker of als behandeling voor baarmoederfibroid te controleren. UAE voor CEP werd aanvankelijk gerapporteerd als adjuvans om het bloedverlies geassocieerd met dilatatie en curettage te verminderen (D&C) . De VAE is naar verluidt gebruikt in combinatie met medisch beheer, curettage, en kantoor hysteroscopische resectie voor behandeling van CEP . Tot op heden zijn er geen vastgestelde criteria voor het gebruik van de VAE in CEP. In een artikel van Zakaria et al. de indicatie voor de VAE is als volgt: (1) initiële bèta-hCG is > 34.000 mIU/mL; (2) de patiënt kan methotrexaat en leucovorine (MTx/Leu) niet verdragen . Onze patiënt had geen risicofactoren voor CEP. Hoewel het voorlopige ultrasone rapport intra-uteriene zwangerschap suggereerde, werd de diagnose van CEP bevestigd door een radioloog. Het feit dat de patiënt hemodynamisch stabiel was na 2 U van PRBCs beviel conservatieve medische behandeling, eerder dan hysterectomie. Volgens de door Zakaria et al.voorgestelde criteria., het bèta-hCG niveau van de patiënt meer dan 34.000 mIU / mL maakte haar een kandidaat voor MTx plus de behandeling van de VAE .
het voordeel van de VAE bij de behandeling van CEP is het behoud van de vruchtbaarheid. Nochtans, zijn er nadelige gevolgen verbonden aan de VAE met inbegrip van uteriene infarct, ischemie of necrose, heupzenuwverwonding, en necrose van de blaas of het rectum . In één casusreeks moest bij 1 op de 3 patiënten hysterectomie worden uitgevoerd als gevolg van necrose van de uteriene myoom na BUAE . Patiëntenvoorlichting moet informatie bevatten over mogelijk verlies van vruchtbaarheid na VAE. Verdere studies zijn nodig om het effect van de VAE op de vruchtbaarheid te evalueren .
4. Conclusie
dit geval beschrijft een geval van cervicale ectopische zwangerschap behandeld met conservatieve behandeling met systemisch methotrexaat in combinatie met BUAE. Deze zaak illustreert twee belangrijke kwesties met betrekking tot het beheer van CEP.
ten eerste wordt CEP soms verkeerd gediagnosticeerd als intra-uteriene zwangerschap. In dit geval suggereerde het eerste voorlopige rapport intra-uteriene zwangerschap. Hoewel CEP zeer zeldzaam is, vormt het een hoog risico op bloedingen. CEP dient te worden uitgesloten bij alle vermoede intra-uteriene zwangerschappen.
ten tweede kunnen VAE worden gebruikt als onderdeel van een dringende minimaal invasieve behandeling van cervicale ectopische zwangerschap. Deze patiënt werd behandeld met BUAE in combinatie met systemisch methotrexaat. De vaginale bloeding nam af en bèta-hCG nam gestaag af met de behandeling. Onze patiënt werd binnen 3 dagen zonder complicaties naar huis gestuurd. Indien interventieradiologiefaciliteiten beschikbaar zijn, dienen spoedeisende artsen deze nieuwe benadering van CEP te overwegen in overleg met verloskundigen en interventieradiologen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
bevestigingen
Dit casusrapport werd ondersteund door het Department of Emergency Medicine, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. De auteurs willen graag al hun collega ‘ s van de afdeling en het Universitair Medisch Centrum, El Paso bedanken. Ze danken Dr. Mackay voor begeleiding en begeleiding van de patiëntenzorg en commentaar voor de krant. Ze willen ook Dr. Watts bedanken voor het bewerken van het artikel dat hen heeft geholpen om het inzicht in de onderwerpen en literatuurstudie aanzienlijk te verbeteren.
