inleiding: spontane breuk (Sr) van het urineopvangsysteem met perirenale en retroperitoneale extravasatie van de urine is een ongebruikelijke aandoening die meestal wordt veroorzaakt door ureterale obstructies Calici. De auteurs presenteren een retrospectieve studie van 10 gevallen. Zij rapporteren evaluatie, endoscopisch beheer en opvolgingsbeoordelingen.
methoden: Tussen 1998 en 2008 werden 10 patiënten opgenomen voor SR van het urineopvangsysteem proximaal tot een lithiasische obstructie. Er waren 6 reuen en 4 teven. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 51,5 jaar. Bij de presentatie hadden alle patiënten plotseling ernstige pijn in de flank. Er waren geen andere urinewegklachten. Alle patiënten ondergingen een lichamelijk onderzoek, laboratorium bloed-en urineanalyses en radiografie, echografie, intraveneuze urografie (IVU) en/of computertomografie (CT). Ureteroscopie werd uitgevoerd. Ureterale stenen werden gefragmenteerd met een pneumatische lithotripter.
resultaten: Echografie en IVU of CT toonden een perinefrische verzameling als gevolg van urine extravasatie die verenigbaar was met breuk van het renale verzamelsysteem. SR was secundair aan een obstructie calculus in alle gevallen. Patiënten werden succesvol behandeld door primaire endoscopische behandeling van ureteroscopische lithotripsie en stenting. De Follow-up was onopvallend.
conclusie: SR van het urineopvangsysteem is een zeer zeldzame pathologische aandoening. Het moet worden overwogen in gevallen van ongewone nierkolieken. Ureteroscopische lithotripsie gevolgd door double-J stenting van de ureter lijkt een snelle, veilige en effectieve aanpak.
trefwoorden: Pelvisruptuur; ureterale ruptuur; ureterale calculus; computertomografie; Ureterelstent; endoscopische lithotripsie
citaat: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009.12.07
introductie
spontane breuk (Sr) van het urineopvangsysteem met urine-extravasatie in de perinefrische ruimte is een zeldzame pathologische aandoening. Het wordt meestal geassocieerd met ureterale obstructie door calculi . Andere zeldzame oorzaken zijn neoplasmata, trauma, en iatrogene procedures .
De auteurs presenteren een retrospectieve studie van 10 gevallen van breuk van het urineopvangsysteem met perirenale en retroperitoneale ruimteextravasatie van urine. Zij bespreken hun ervaring met endoscopische behandeling van SR veroorzaakt door lithiasische obstructie van de ureter. Evaluatie, management en follow-up beoordelingen worden gepresenteerd.
methoden
deelnemers
tussen 1998 en 2008 werden 10 patiënten opgenomen op de SR-afdeling van het urineverzamelingssysteem proximaal aan een lithiasische obstructie. Er waren 6 reuen en 4 teven. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 51,5 jaar (spreiding: 27-80 jaar). Twee patiënten hadden een voorgeschiedenis van ipsilaterale nefrolitiase; 4 patiënten hadden lumbale pijn.
bij de presentatie hadden alle patiënten plotselinge ernstige pijn in de flank; 4 patiënten hadden pijn aan de rechterkant en 6 patiënten hadden pijn aan de linkerkant. Er waren geen andere urinewegklachten. De meeste patiënten hadden misselijkheid, maar slechts 1 had braken. De vitale functies waren stabiel; 6 patiënten hadden koorts.
evaluatie
alle patiënten ondergingen een lichamelijk onderzoek en een duidelijke radiografie van de nieren, ureters en blaas (KUB). Zes patiënten hadden ook echografie, 2 patiënten hadden intraveneuze urografie (IVU), en 4 patiënten hadden computertomografie (CT). De patiënten werden ook geëvalueerd met volledige bloedanalyse, ureum-en creatininemeting, urineanalyse, urinekweken en bloedkweek, indien geïndiceerd.
behandeling
endoscopische behandeling werd voor alle patiënten gebruikt. Ureteroscopie (URS) werd uitgevoerd met een antibiotische dekking, met de patiënt onder algehele narcose.
URS werd uitgevoerd met een 8F semirigide ureteroscoop (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Duitsland) met retrograde opacificatie en onder fluoroscopische controle. Ureterale stenen werden gefragmenteerd met een pneumatische lithotripter (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Zwitserland) met behulp van een 2,4 F (0,8 mm dik) 668 mm lange sonde.
speciale aandacht werd besteed aan URS en pneumatische ureteroscopische lithotripsie (PL) om verhoging van de intraluminale druk te voorkomen. Dit werd bereikt door het plaatsen van een 6 Ch katheter tot aan de positie van de steen. De katheter bleef in situ tijdens de procedure. Irrigatievloeistof werd handmatig in kleine hoeveelheden toegediend door een assistent.
beoordeling van het resultaat
het resultaat van chirurgische behandeling werd beoordeeld aan de hand van 3 criteria: (1) Grootte van de steenfragmentatie, (2) mate van verwijdering van de fragmenten, (3) absorptie van de extravasatie. Follow-up is gerapporteerd over een periode van 8 maanden, waaronder klinische beoordeling, echografisch onderzoek en urinecultuur.
resultaten
evaluatie
lichamelijk onderzoek toonde in alle gevallen gevoeligheid aan in de flank en inguinale regio ‘ s. Nierfunctietesten waren bij alle patiënten normaal. Leukocytose werd aangetoond bij 7 patiënten. Urine-analyse toonde vaak erytrocyten en zelden toonde alleen leukocyten.
de röntgenfoto van de kubus toonde een opaciteit die overeenkomt met een ureterische steen bij 8 patiënten. De grootte varieerde van 5 mm tot 15 mm; het was < 10 mm bij 8 patiënten. Abdominale echografie toonde minimale hydronefrose en minimale perirenale verzameling aan (Figuur 1). Het nood intraveneus urogram onthulde massale extravasatie van het contrast rond het bekken en de nier (Figuur 2).
een niet-versterkte CT-scan toonde een proximale ureterale calculus bij 3 patiënten en een iliacale ureterale calculus bij 1 patiënt. Na injectie van contrastmateriaal toonden beelden in de vertraagde fase extravasatie van het contrastmedium vanuit het urineopvangsysteem naar de perirenale ruimte. Dit werd gediagnosticeerd als een urinoom van breuk van het nierbekken Figuur 3. De radiologische en endoscopische tests toonden aan dat de perforaties zich bevonden in de proximale ureter (n=6), het nierbekken (n=2) Figuur 4, de distale ureter (n=1) en de bovenste renale kelk (n=1).
ur ‘ s toonden een distale ureterale steen bij 2 patiënten, iliacale ureterale steen bij 1 patiënt en proximale ureterale steen bij 7 patiënten.
Management
alle patiënten kregen primaire endoscopische behandeling met ureterale stenting. Stenen werden bij 9 patiënten volledig gefragmenteerd door endocorporale pneumatische lithotripsie en bij 1 patiënt geëxtraheerd door Dormia basket.
in alle gevallen werd een dubbele J-katheter ingebracht met een blaaskatheter van 16 CH die op de derde postoperatieve dag werd verwijderd. De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname was 7,6 dagen (bereik: 2-10 dagen). De Double-J stent werd na 6 weken verwijderd.
beoordeling van de uitkomst
Follow-up radiografie toonde aan dat 7 patiënten volledige fragmentatie van de steen hadden, 1 patiënt steenvrij was en 2 patiënten een migratie van de steen naar de nier hadden. De laatste 2 patiënten werden behandeld met extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) met totale fragmentatie.
Follow-up echografie toonde een afname van perirenaal vocht na gemiddeld 5 dagen (bereik 3-7 dagen), gevolgd door een totale resorptie van perirenaal vochtophoping bij de evaluatie van 1 maand. Slechts 1 patiënt had een percutane drainage van de perirenale verzameling met totale resorptie nodig.
Er was geen tweede ureteroscopie nodig. Er werden geen vroege of late grote complicaties waargenomen. Acht maanden na de extravasatie waren alle patiënten steenvrij in radiologische onderzoeken zonder klinische problemen.
discussie
in 1927 rapporteerde Henline het eerste geval van SR van de bovenste kelk secundair aan een ureterale calculus dat zeer laat in de progressie werd gezien en bij autopsie werd gediagnosticeerd . In 1902 verzamelde Kiister 10 gevallen van SR in 30.000 autopsies . In 1952 rapporteerde Orkin een geval van SR van de ureter en beoordeelde 26 rapporten die over een periode van 57 jaar waren gepubliceerd . Sindsdien zijn veel gevallen beschreven in de literatuur . Kalafatis et al rapporteerden de eerste reeks van deze complicatie. Uit deze rapporten blijkt dat spontane ureterische breuk een zeldzame entiteit is, meestal secundair aan ureterische steen . De relatief hoge incidentie van SR in de huidige afdeling van de auteurs kan worden verklaard door de hoge frequentie van urinestenen in Tunesië. De meeste patiënten waren symptomatisch ten onrechte behandeld, met of zonder lange vertraging bij de behandeling van hun urinestenen. Omdat de afdeling van de auteurs een referral center is, worden bijna alle ingewikkelde zaken daarheen gestuurd.
etiologie van SR
een mogelijke oorzaak van een gescheurde ureter is steenimpact, wat leidt tot druknecrose. Een andere oorzaak is trauma aan de urineleider als de steen er doorheen gaat. In beide gevallen, wanneer de intraureterische druk toeneemt tijdens een aanval van nierkoliek, kan het beschadigde weefsel worden gescheurd . Voordat een geval van breuk van de urineleider kan worden beschreven als spontaan moet het volgende van toepassing zijn: geen extern trauma, geen cystoscopische ureterische manipulatie, geen externe compressie, afwezigheid van destructieve nierziekte en afwezigheid van eerdere chirurgie .
extravasatie van de Urine is gewoonlijk het gevolg van verstoring van het urineopvangsysteem op elk niveau van de kelk tot de urethra. Meestal, nier urine lekkage het gevolg van trauma . Obstructie van het urogenitale systeem als gevolg van een steen, bekkenmassa, zwangerschap, retroperitoneale fibrose of posterieure urethrale klep kan intraluminale druk verhogen en breuk van het verzamelsysteem veroorzaken. Zelden, iatrogene schade veroorzaakt nier urine lekken .
diagnose van SR
extravasatie in de Urine kan klinisch occult zijn of kan acute abdominale symptomen veroorzaken. Hoge temperatuur en leukocytose begeleiden meestal de klinische symptomen. Daarom is het niet ongewoon om deze aandoening te verwarren met andere acute abdominale noodsituaties . Hydronefrose, paralytische ileus, elektrolyt onevenwichtigheden, of abces vorming kan gepaard gaan met de extravasatie . Retroperitoneale sepsis is een veel voorkomende complicatie, en sterfgevallen zijn gemeld .
Plain KUB X-ray en seriële echografie worden gebruikt voor de eerste evaluatie van de urinewegen. De KUB kan verlies van een retroperitoneale landmark, Een steen, of tekenen van paralytische ileus vertonen . Serieel ultrasonografisch onderzoek bevestigt de hydronefrose en toename van vocht in de perirenale of pararenale ruimte .
Resistance index and pulsatility index values in the interlobular arteries, evaluated by color duplex Doppler sonography, significant increase in acute hydronefrose . Intraveneuze pyelogrammen en CT met vertraagde beelden (verkregen 5-20 minuten na injectie met contrastmiddel) tonen extravasatie van contrastmiddel in de peripelvische, perinefrische of retroperitoneale ruimten . De CT-scan toont nierbekkenscheuring en stenige ureterale obstructie. Het is soms verplicht om de diagnose te bevestigen .
De SR-diagnose werd vastgesteld op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen van echografie en intraveneus urogram . De belangrijkste differentiële diagnose is fornix breuk, dat is een veel meer voorkomende aandoening. Het is te onderscheiden van SR van de bovenste urinewegen door de aanwezigheid van een renale parenchymale laesie.
behandeling van SR
behandeling van SR bestaat voornamelijk uit steenverwijdering en controle van urinaire extravasatie. De dekking met antibiotica is in alle gevallen verplicht. Open chirurgie zorgt voor drainage van de retroperitoneale ruimte met verwijdering van de steen. El-Boghdadly en Saad et al gemeld succesvolle endoscopische behandeling door steen extractie met dormia mand. Dit succes werd ook waargenomen bij de patiënt die in dit onderzoek met deze techniek werd behandeld.
Stenting van de urineleider is een behandelingsmethode voor urinaire breuk met bovenste ureterale en ureteropelvische verbindingsstenen. Een direct geplaatste ureterale stent kan de extravasatie stoppen en een passende behandeling geven . Stenting van de urineleider alleen leidt niet altijd tot een succesvol resultaat. Een secundaire ureteroscopische steen fragmentatie of vertraagde ESWL kan nodig zijn in een poging om de obstructie en de oorzaak op te lossen. Stenting van de lithiasisch geblokkeerde ureter blijft een goede optie voor de acute fase van een infectie of voor het beheersen van een uitgebreide extravasatie.
de huidige auteurs vonden geen eerder gerapporteerde aanbevelingen voor de behandeling van SR. distale en middelste obstructieve stenen geassocieerd met breuk kunnen echter worden behandeld door ureteroscopische lithotripsie gecombineerd met ureterale stenting met een hoog succespercentage. Kalafatis et al rapporteerden een 87% slagingspercentage met deze techniek. In dit onderzoek hadden 7 patiënten een totale fragmentatie van de steen, 1 patiënt was steenvrij en 2 patiënten hadden een totale fragmentatie na behandeling met ESWL. De steen wordt niet altijd gezien tijdens ureterorenoscopie en een ureterale stent moet in alle gevallen worden geplaatst .
Ureteroscopische lithotripsie gevolgd door dubbel-J stenting van de ureter kan een snel en veilig therapeutisch alternatief bieden voor obstructieve ureterstenen met SR. De huidige en vorige auteurs met succes beheerd hun patiënten met behulp van alleen endourologische procedures. Follow-up echografie of CT-scan is verplicht om er zeker van te zijn dat er volledige resorptie van de perirenale en retroperitoneale vochtophoping .
conclusies
primaire ureteroscopische lithotripsie en steenextractie, gecombineerd met ureterstenting, is een betrouwbare, efficiënte en veilige methode voor de behandeling van SR van de bovenste urinewegen veroorzaakt door een ureterale calculus en de gevolgen daarvan.
belangenconflict: geen gedeclareerd
