Abstract
Solitaire cecale diverticulitis is een zeldzame oorzaak van acute buikpijn in de westerse wereld. De klinische presentatie bootst in de meeste gevallen acute appendicitis na. Een 38-jarige blanke man met acute buik en klinische tekenen van acute appendicitis. Laparotomie werd uitgevoerd en onthulde een inflammatoire, Solitaire diverticulum van de blindedarm. Een typische blindedarmoperatie werd uitgevoerd en een katheter werd ingebracht om percutaan het ontstoken diverticulum van de blindedarm af te voeren. De patiënt had een rustig herstel en werd ontslagen op de 4e postoperatieve dag. Deze vaak verkeerd gediagnosticeerde aandoening, in de meeste gevallen, wordt vermoed en geïdentificeerd intraoperatively als acute appendicitis. Het doel van deze studie is om de beschikbare verschillende chirurgische management opties te bekijken en een alternatieve therapeutische aanpak te presenteren die waardevol kan zijn onder specifieke omstandigheden.
1. Inleiding
het cecal diverticulum is een zeldzame ziekte met een incidentie van 0,04% tot 2,1% (1-3). De voorwaarde is ongewoon in de westelijke landen, waar 85% van diverticulum vaker voorkomt in de dalende en sigmoid colon eerder dan in blindedarm . De cecal diverticulitis heeft echter een hogere incidentie (tot 71%) bij Oosterse populaties . De etiologie van Solitair cecal diverticulum blijft nog onduidelijk, maar de aangeboren oorsprong lijkt mogelijk omdat het alle lagen van de dikke darmwand omvat. De gemiddelde leeftijd voor de ontwikkeling van deze aandoening is ongeveer 43.6 jaar met mannelijke overheersing . De cecal diverticula zijn meestal solitair en bevinden zich in het gebied van 1 cm proximaal tot 2 cm distaal naar de ileocecale klep. De meesten van hen ontstaan uit het voorste aspect van de blindedarm; daarom wanneer ontstoken hebben zij de neiging om te perforeren en acute, gelokaliseerde peritonitis veroorzaken. Echter, een acuut ontstoken solitair cecal diverticulum is een ongewone oorzaak van een acute buik.
de ziekte wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd op het moment dat de ziekte zich voordoet. De symptomen en tekenen van de ziekte zijn bekend om nauw na te bootsen acute appendicitis met buikpijn, lage koorts, misselijkheid, braken, abdominale gevoeligheid, en leukocytose . De meeste auteurs zijn het erover eens dat slechts enkele van de patiënten correct worden gediagnosticeerd met acute diverticulitis preoperatief, omdat het klinisch niet te onderscheiden is van appendicitis en vaak wordt verward met carcinoom van de blindedarm tijdens de operatie .
beeldvormingsstudies aan de andere kant kunnen zeer nauwkeurig onderscheid maken tussen rechtszijdige diverticulitis en acute appendicitis en hebben daarom het voordeel dat onverwachte bevindingen tijdens de operatie worden vermeden . In de meeste gevallen wordt de juiste diagnose van cecal diverticulitis vaak intraoperatief gemaakt tijdens de verkenning van vermoedelijke acute appendicitis . Echter, zelfs intraoperatief, de juiste diagnose is vaak niet te onderscheiden van acute appendicitis als gevolg van uitgebreide ontsteking.
Er bestaan controverses over de optimale behandeling van niet-geperforeerde cecale diverticulitis, variërend van conservatieve benadering met intraveneuze antibiotica tot chirurgische procedures zoals diverticulectomie en rechterhemicolectomie . De behandelingsbenadering dient gebaseerd te zijn op de klinische presentatie van de patiënt, de intraoperatieve Bevindingen en de ervaring van de chirurg.
een zeldzaam geval van een jonge man met acute pijn in de rechter onderbuik met solitair cecal diverticulum, die preoperatief werd verdacht van acute appendicitis, wordt gemeld. Het doel van dit casusrapport was de behandelingsstrategieën van deze entiteit te herzien, aangezien veel kwesties nog steeds onduidelijk zijn, en een alternatieve therapeutische benadering te presenteren die onder specifieke omstandigheden waardevol kan zijn.
2. Case Report
een 38-jarige patiënt gepresenteerd aan de spoedeisende hulp van het ziekenhuis met een 24-uurs geschiedenis van een ernstige abdominale pijn rechts, onderkwadrant pijn met bijbehorende anorexia, misselijkheid en braken. Lichamelijk onderzoek toonde klinische tekenen van acute buik met lokale rebound gevoeligheid. De vitale functies waren als volgt: temperatuur 38.4°C, hartslag 115 slagen / min, bloeddruk 120/60 mmHg en ademhalingssnelheid 30 / min. De resultaten van de laboratoriumtests bij opname waren binnen de normale grenzen, met uitzondering van het verhoogde aantal witte bloedcellen (WBC) van 19.000/µL met 87 bandvormen. Zijn medische geschiedenis was onopvallend. Er werden geen preoperatieve beeldvormingsstudies uitgevoerd omdat een vermoedelijke diagnose van acute appendicitis werd gesteld. De patiënt werd overgebracht naar de operatiekamer voor een spoedlaparotomie en een standaard open blindedarmoperatie via een McBurney incisie werd gestart. Tijdens de operatie werd een perforatie van een acuut ontstoken solitair diverticulum van de blindedarm gevonden (figuur 1). De diameter van diverticulum was ongeveer 2 cm. Lateraal aan de blindedarm werd een abces geïdentificeerd, ommuurd door het omentum en de aangrenzende lussen van het ileum. De appendix werd gevisualiseerd en bleek normaal te zijn. Aangezien er geen verdenking was van onderliggende maligniteiten, werd een conservatieve behandeling uitgevoerd. Na botte mobilisatie van het omentum en de aanhangende lussen van de dunne darm, werd het abces afgevoerd. Het diverticulum werd uitgesneden en, na het trimmen van de basis, bouwden we een cecostomie met de toevoeging van een Petzer katheter in de blindedarm. Als laatste stap van de operatie werd ook een blindedarmoperatie uitgevoerd. De postoperatieve cursus was anders saai. Hij herstelde de volgende dagen op de chirurgische afdeling en werd op de 4e postoperatieve dag in goede conditie ontslagen.
3. Discussie
Cecal diverticulitis is een zeldzaam klinisch probleem in de westerse wereld, vaker gezien in de dalende en sigmoïde colon . Rechtszijdige diverticulitis werd voor het eerst beschreven in 1912 door Potier . Vervolgens werden meer dan 500 gevallen van cecal diverticulitis gemeld in de literatuur. Solitair diverticulum van de blindedarm wordt verondersteld aangeboren te zijn van oorsprong en verschijnt in de 6e week van de zwangerschap . De meerderheid van hen zijn ontwikkeld in het frontale oppervlak van de dikke darm en zijn meestal asymptomatisch. In geval van ontsteking of perforatie, de klinische symptomen en tekenen van de ziekte na te bootsen acute appendicitis. Zelfs tijdens de operatie is de cecale diverticulitis soms niet te onderscheiden van acute appendicitis en carcinoom van de blindedarm .
de differentiële diagnose van diverticulitis van de rechter dikke darm is breed en omvat acute appendicitis, gastro-enteritis, urineweginfectie, ureterische calculi, ontstekingsziekte van het bekken, maligniteit van de blindedarm, perforatie van vreemde deeltjes, ileocecale tuberculose en de ziekte van Crohn . Sommige studies suggereren klinische kenmerken die kunnen helpen bij de differentiële diagnose van cecal diverticulitis van acute appendicitis . In het bijzonder is er een langere duur van buikpijn met een gebrek aan systemische toxische symptomen en een lage incidentie van misselijkheid en braken. De symptomen van cecal diverticulitis beginnen meestal en blijven gelokaliseerd in de rechter iliacale fossa in plaats van na het gebruikelijke proces van acute appendicitis afkomstig uit het epigastrium . Echter, zelfs als de bovenstaande klinische symptomen sterk suggereren diverticulitis van de rechter dikke darm, is het vaak niet te onderscheiden van acute appendicitis preoperatively en wordt vaak verward met carcinoom . In een studie van Chiu et al. het gebruik van intraoperatieve colonoscopie voor de differentiële diagnose van cecal diverticulum en maligniteit werd gesuggereerd. Tijdens de blindedarmoperatie werd een flexibele endoscoop ingebracht via het blindedarmlumen en werd het gebied geïnspecteerd .
de preoperatieve diagnose van de ziekte is vrij moeilijk zonder radiologische beeldvorming. Bariumklysma kan nuttig zijn bij het maken van de diagnose, vooral bij patiënten met eerdere blindedarmoperatie en bij patiënten met meer indolente symptomen . Eerdere studies hebben gemeld dat echografie zou kunnen differentiëren tussen rechtszijdige diverticulitis en acute appendicitis met hoge nauwkeurigheid . Met name werd aangetoond dat echografie een gevoeligheid had van 91,3% en een specificiteit van 99,8% met een algemene nauwkeurigheid van 99,5% bij de diagnose van cecal diverticulitis . Nochtans, stellen andere onderzoekers voor dat het spiraalvormige CT-aftasten met intraveneus contrast superieur aan ultrasonografie is, aangezien het eigenschappen van scherpe rechtszijdige diverticulitis met hogere gevoeligheid kan aantonen . Zo is het gebruik van CT-scanning voor de evaluatie van de juiste buikpijn zeer nuttig voor een zorgvuldige preoperatieve beoordeling om maligniteit uit te sluiten en de mogelijkheid van chirurgische interventie en ziekenhuisopname van de patiënt te verminderen . Bij ongeveer 10% van de patiënten is echter gemeld dat diverticulitis niet te onderscheiden is van carcinoom op een CT-scan. Onlangs is aangetoond dat magnetic resonance imaging (MRI) een nuttig hulpmiddel is bij de diagnose van diverticulitis rechts in de dikke darm, vooral bij jonge en zwangere patiënten .
de behandeling van solitaire diverticulitis van de blindedarm is gevarieerd en controversieel vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies waarin conservatieve en agressieve chirurgische behandelingsmethoden werden vergeleken (Tabel 1). Als de diagnose preoperatief wordt vastgesteld, heeft een aanstaande medische behandeling de voorkeur. De conservatieve behandelingsbenadering met intraveneuze antibiotica en hydratatie kan in ongecompliceerde cecal diverticulitis worden toegepast . Als de diagnose intraoperatief wordt vastgesteld, voor niet-geperforeerde diverticulitis van de rechter dikke darm, is appendicectomie in combinatie met postoperatieve intraveneuze antibiotica een veilige en effectieve methode voor de behandeling van cecal diverticulitis . Echter, de conservatieve behandeling van diverticulitis heeft het risico van het missen van een inflammatoire carcinoom op de rechter dikke darm. Aldus, is deze beheersoptie geschikter in Aziatische bevolkingen waar de goedaardige pathologie van de juiste massa van de dikke darm cecal veel gemeenschappelijker is dan neoplastic ziekte .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Er is geen standaard chirurgische procedure voor de behandeling van een acuut, ontstoken solitair cecal diverticulum, omdat de chirurgische benaderingen niet op evidence-based zijn. De keuze van de chirurgische aanpak moet worden afgestemd op de operatieve Bevindingen en hangt af van de ervaring van de chirurg. Procedures variëren van eenvoudige geïsoleerde diverticulectomie en ileocecale resectie tot rechter hemicolectomie bij patiënten met aanhoudende ontsteking en verdachte maligniteit .
eenvoudige diverticulectomie met appendicectomie kan adequaat zijn als de intraoperatieve diagnose van cecal diverticulitis met vertrouwen wordt gesteld. Diverticulaire resectie kan plaatsvinden van appendiculaire incisie; het heeft lage tarieven van morbiditeit en mortaliteit en is geschikt voor Solitaire cecal diverticulitis. Retrospectieve studies hebben echter aangetoond dat resectie van het cecal diverticulum niet geschikt is voor grote inflammatoire laesies en in gevallen die worden vermoed voor maligniteit. In dergelijke gevallen is er behoefte aan meer agressieve chirurgische methode zoals ileocecale resectie en juiste hemicolectomie . In het geval dat in deze studie werd gemeld, werden blindedarmoperatie en een cecostomie via een Petzer katheter uitgevoerd. In ons standpunt is dit een alternatieve therapeutische benadering van de genoemde behandelingsopties, vooral bij oudere en verzwakte patiënten die dergelijke uitgebreide procedures niet kunnen tolereren in de context van een onderliggend ernstig ontstekingsproces.
andere chirurgische behandelingsmethoden zoals de ileocecale resectie hebben minder chirurgische tijd dan de juiste hemicolectomie, maar kunnen geen geschikte therapie garanderen in geval van maligniteit . In het geval van preoperatieve diagnostische onzekerheid, is een beperkte rechter hemicolectomie de ideale therapie, vooral in geval van uitgebreide ontsteking of wanneer verdachte maligniteiten en granulomateuze ziekten niet kunnen worden uitgesloten . Vooral in het geval van inflammatoire massa, diverticulaire resectie lijkt onmogelijk en rechts hemicolectomie wordt voorgesteld . Een noodlaparoscopische-geassisteerde rechter hemicolectomie kan veilig worden uitgevoerd bij patiënten met gecompliceerde cecal diverticulitis in vergelijking met de open benadering, omdat het wordt geassocieerd met minder bloedverlies en eerdere terugkeer van de darmfunctie . Na een literatuuronderzoek met 279 gevallen van chirurgische behandeling van cecum diverticulum met ileocecale excisie, werd geen morbiditeit gemeld. Integendeel, de juiste hemicolectomie vereiste meer chirurgische tijd en het morbiditeitspercentage was hoog (tot 1,8%) . Later, in patiënten met inflammatoire cecal massa ‘ s toe te schrijven aan goedaardige pathologieën, kan deze benadering niet worden voorgesteld. Fang et al. in een beoordeling van 85 patiënten met cecal diverticulitis werd agressieve chirurgische resectie aanbevolen aangezien minder dan 40% van de patiënten die conservatief werden behandeld een succesvol resultaat had en geen recidief tijdens de follow-up periode . Ook een andere studie van Lane et al. gemeld dat 40% van de patiënten behandeld met diverticulaire excisie of intraveneuze antibioticumtherapie later hemicolectomie nodig had vanwege het continue ontstekingsproces . Bovendien is een laparoscopische benadering van de cecal diverticulitis gemeld als een veilige en effectieve therapeutische optie . Echter, de laparoscopische chirurgische behandeling van ongecompliceerde cecal diverticulitis toont vergelijkbare resultaten in de preventie van herhaling aan conservatieve behandeling met initiële antibiotica . Ondanks alle controversiële beheersproblemen en de onenigheid tussen chirurgen, de meeste van hen suggereren chirurgische excisie van de ontstoken cecal diverticulum met ileocecale resectie .
concluderend illustreert dit casusrapport dat Solitaire diverticulitis van de blindedarm, zelfs als het een zeldzame entiteit is, in aanmerking moet worden genomen bij de differentiële diagnose van patiënten die klagen over rechter iliacale fossa pijn. De chirurgische stagiairs moeten vertrouwd zijn met de diagnose en behandeling van deze zeldzame chirurgische ziekte. Preoperatieve beeldvormingsstudies zijn getoond om deze zeldzame chirurgische ziekte correct te identificeren. De chirurg moet zijn diagnose echter baseren op de operatieve bevindingen, omdat ze in de meeste gevallen acute blindedarmontsteking nabootsen.
belangenconflicten
De auteurs melden dat er geen concurrerende financiële of commerciële belangenconflicten bestaan.
bijdrage van de auteurs
Nikolaos Mudatsakis en Marinos Nikolaou hebben eveneens bijgedragen aan dit artikel.
