Inleiding

ruggenmergletsel (Sci) is een slopende neurologische aandoening met een enorme sociaal-economische impact op getroffen personen en het gezondheidszorgsysteem. De geschatte levensduurkosten van een SCI-patiënt zijn $ 2,35 miljoen per patiënt. Volgens het National Spinal Cord Injury Statistical Center, zijn er 12.500 nieuwe gevallen van SCI elk jaar in Noord-Amerika. Meer dan 90% van de SCI-gevallen zijn traumatisch en worden veroorzaakt door incidenten zoals verkeersongevallen, geweld, sport of vallen. De man-vrouwverhouding van 2: 1 voor SCI, die vaker voorkomt bij volwassenen dan bij kinderen. Demografisch worden mannen meestal getroffen tijdens hun vroege en late volwassenheid (3e en 8e levensdecennia), terwijl vrouwen een hoger risico lopen tijdens hun adolescentie (15-19 jaar) en 7e levensdecennia, d.w.z. de leeftijdsverdeling is bimodaal, met een eerste piek bij jongvolwassenen en een tweede piek bij volwassenen ouder dan 60 jaar. Degenen ouder dan 60 jaar die lijden SCI hebben aanzienlijk slechtere resultaten dan jongere patiënten hun verwondingen meestal als gevolg van vallen en leeftijd-gerelateerde benige veranderingen.

definitie/beschrijving

ruggenmergletsel wordt gedefinieerd als traumatische schade aan het ruggenmerg of de zenuwen aan het einde van het ruggenmergkanaal. Dit beïnvloedt de geleiding van sensorische en motorische signalen over de plaats van de laesie.er zijn twee soorten: onvolledige en volledige schade.

• onvolledige laesie: niet alle zenuwen zijn doorgesneden of de zenuwen zijn slechts licht beschadigd. Herstel is mogelijk, maar nooit tot het niveau van voor het letsel.
• volledige laesie: de zenuwen zijn doorgesneden en er is geen motorische of sensorische functie behouden van dit punt.

klinisch relevante anatomie

het ruggenmerg is het belangrijkste kanaal waardoor motorische en sensorische informatie zich tussen hersenen en lichaam verplaatst. Het ruggenmerg bevat longitudinaal georiënteerde spinale tracten (witte stof) rond centrale gebieden (grijze stof) waar de meeste spinale neuronale cellichamen zich bevinden.

De grijze stof is ingedeeld in segmenten bestaande uit sensorische en motorische neuronen.Axonen van spinale sensorische neuronen komen binnen en axonen van motorische neuronen verlaten het ruggenmerg via segmentale zenuwen of wortels. De wortels zijn genummerd en benoemd volgens de foramina waardoor ze de wervelkolom binnenkomen/verlaten. Elke wortel ontvangt sensorische informatie van huidgebieden genaamd dermatomen. Op dezelfde manier, elke wortel innervates een groep van spieren genoemd myotome.de wervelkolom is verdeeld in vier gebieden: cervicale (7 wervels), thoracale (12 wervels), lumbale (5 wervels) en sacrale (5 wervels).

Epidemiologie / etiologie

uit een recent systematisch overzicht bleek dat de prevalentie van ruggenmergletsel afhankelijk was van de regio waarin de studies werden uitgevoerd, variërend van 906 per miljoen in de VS tot 250 per miljoen in Rhone-Alpes, Frankrijk. De jaarlijkse incidentie varieerde ook aanzienlijk tussen regio ‘ s, variërend van 49,1 per miljoen in Nieuw-Zeeland tot 8.0 per miljoen in Spanje. Een ander onderzoek vond vergelijkbare resultaten met prevalentie variërend van 1298 per miljoen tot 50 per miljoen en incidentie variërend van 246 per miljoen tot 3,3 per miljoen. Deze resultaten wijzen erop dat de incidentie, prevalentie en oorzakelijkheid van ruggenmergletsel aanzienlijk kan verschillen tussen ontwikkelingslanden en ontwikkelde landen (hoog in ontwikkelde landen).

sterke inconsistenties in de gegevens werden waargenomen bij analyse tussen landen, maar de meest voorkomende oorzaken van ruggenmergletsel zijn, in volgorde van grootte,;

• ongevallen met motorvoertuigen
• Vallen
• sportletsels
• geweld
• zelfbeschadiging
• arbeidsongevallen.

gegevens van het National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010 – 2014 leverden de volgende statistieken voor etiologie op (Illustratie). Andere interessante statistieken uit dit rapport zijn: mannen zijn goed voor 80% van de nieuwe gevallen de gemiddelde leeftijd op het gebied van de letsels is gestegen van 29 jaar (1970) tot 42 jaar.

slechts ongeveer 12% van de patiënten werkt 1 jaar na trauma, oplopend tot 34.4% 20 jaar na letsel

de levensverwachting daalt voor alle personen met ruggenmergletsel, vergeleken met degenen zonder ruggenmergletsel.

kenmerken / klinische presentatie

aangezien ruggenmergletsels per definitie worden veroorzaakt door trauma ‘ s, zal het primaire onderzoek en de presentatie plaatsvinden in een noodsituatie. Initiële evaluatie omvat een pulmonale evaluatie om het verlies van de beademingsfunctie en/of longbeschadiging te bepalen. Tekenen van bloeding en neurogene shock worden ook gecontroleerd in deze eerste evaluatie.
ten slotte, en het meest relevant voor fysiotherapie, wordt neurologische evaluatie uitgevoerd, waaronder het controleren van de motorische functie, sensorische evaluatie, diepe peesreflexen en perineale evaluatie.de ASIA (American Spinal Injury Association) heeft een internationale neurologische standaard opgesteld die kan worden gebruikt om de laesie te classificeren aan de hand van een specifiek cord syndroom. Dit omvat motorische en sensorische evaluatie. Dit omvat ook een impairment schaal die de ernst van de laesie aangeeft.
(voor meer informatie zie artikel)

de klinische resultaten van het SCI hangen af van de ernst en de locatie van de laesie en kunnen gedeeltelijk of volledig verlies van de sensorische en/of motorische functie onder het niveau van de verwonding omvatten.

• lagere thoracale laesies kunnen paraplegie (traumatische paraplegie) veroorzaken
• cervicale laesies worden geassocieerd met quadriplegie.

SCI heeft meestal invloed op: het cervicale niveau van het ruggenmerg (50%), waarbij het meest voorkomende niveau C5 is; thoracaal niveau (35%); lumbale regio (11%).

• Met recente ontwikkelingen in medische procedures en patiëntenzorg overleven SCI-patiënten vaak deze traumatische letsels en leven ze tientallen jaren na het initiële letsel.
• rapporten over de klinische resultaten van patiënten met SCI tussen 1955 en 2006 in Australië toonden aan dat het overlevingspercentage van patiënten met tetraplegie en paraplegie respectievelijk 91,2 en 95,9% bedraagt. Het overlevingspercentage op 40 jaar van deze individuen was 47 en 62% voor personen met tetraplegie en paraplegie, respectievelijk.
• de levensverwachting van SCI-patiënten hangt sterk af van het niveau van letsel en behouden functies zoals Asia Impairment Scale (AIS) graad D, die een rolstoel nodig hebben voor dagelijkse activiteiten, hebben naar schatting 75% van de normale levensverwachting; patiënten die geen rolstoel en katheterisatie nodig hebben, kunnen een hogere levensverwachting hebben tot 90% van een normaal individu.

Differentiële Diagnose

• Aorta Dissectie van de Arteria
• Epidurale en Subdurale Infecties
• Ruggenmerg Infecties
• Syfilis (Tertiaire sector)
• wervelbreuk en hier
• myelitis Transversa
• Acute Tussenwervelschijf hernia
• Spinaal Abces

Medical Management

De ideale behandeling van acute dwarslaesie is een combinatie van farmacologische therapie, het begin van een operatie, agressieve volume reanimatie en bloeddruk hoogte te maximaliseren ruggenmerg perfusie, vroeg revalidatie en cellulaire therapieën.

farmacologische interventie

Er is nog steeds geen algemeen aanvaard farmacologisch agens. De belangrijkste kandidaten zijn

glucocorticoïden (methylprednisolon), die veel van de ‘secundaire’ voorvallen van ruggenmergletsel onderdrukken. Dit zijn ontsteking, lipideperoxidatie en excitotoxiciteit. Gerandomiseerde klinische proeven zijn tegenstrijdig in hun resultaten en zo zijn de meningen van deskundigen.

thyrotropine-releasing Hormone (TRH) vertoont antagonistische effecten tegen de secundaire letselmediatoren.
voor meer informatie, zie het artikel.

meervoudig onverzadigde vetzuren (MOVZ) zoals docosahexaeenzuur (DHA) zijn onlangs onderzocht voor de behandeling van ruggenmergletsel. Er wordt gezegd om neurologisch herstel door verhoogde neuronale en oligodendrocyte overleving en verminderde microglia/macrofaag reacties te verbeteren, die de axonale accumulatie van B-Amyloid Precursor eiwit (B-APP) vermindert en synaptische connectiviteit verhoogt. Ook eicosapentaeenzuur (EPA) verhoogt de synaptische connectiviteit, om neuroplasticiteit te herstellen.

chirurgische interventie

vroege chirurgische decompressie resulteert in een betere neurologische uitkomst.

cellulaire Therapieinterventies

traumatische SCI staat voor heterogene en complexe pathofysiologie. Hoewel preklinisch onderzoek naar SCI al meer dan een eeuw een voortdurende inspanning is, is ons begrip van SCI-mechanismen de afgelopen decennia Opmerkelijk toegenomen. Dit is voornamelijk te wijten aan de ontwikkeling van nieuwe transgene en preklinische diermodellen die snelle ontdekkingen in sci-mechanismen hebben vergemakkelijkt. Hoewel SCI-onderzoek een indrukwekkende vooruitgang heeft geboekt, is er nog veel werk nodig om de opgedane kennis te vertalen van dierstudies naar klinische toepassingen bij de mens.

Het doel van cellulaire therapieën is functioneel herstel van het tekort door middel van axonale regeneratie en herstel. Schwann Cell is een van de meest gebruikte celtypen voor het herstel van het ruggenmerg.
olfactorische Ensheatercellen kunnen axonale regeneratie en remyelinatie na letsel bevorderen.beenmerg afgeleide mononucleaire cellen (BM-MNC ‘ s) transplantatie is haalbaar, veilig, en heeft een goede mate van verbetering van de uitkomst.de gestimuleerde macrofagen dringen het beschadigde weefsel binnen.

diagnostische Procedures

beeldvormingstechnologie is een belangrijk onderdeel van het diagnostische proces van acute of chronische ruggenmergletsel. Ruggenmergletsels kunnen worden gedetecteerd met behulp van verschillende soorten beeldvorming die afhankelijk is van het type onderliggende pathologie.

• MRI-Scans zijn de gouden standaard geworden voor beeldvormende neurologische weefsels zoals het ruggenmerg, ligamenten, schijven en andere zachte weefsels. Alleen MRI-sequenties van sagittale T2 bleken nuttig te zijn voor voorspellende doeleinden.
• Ruggenmergfracturen en botlaesies worden beter gekarakteriseerd door computertomografie (CT) en vasculaire verwondingen kunnen worden gedetecteerd met behulp van een MR-angiografie of een CT-scan.

Outcome Measures

• Cite instrument related to ICF classification
  • instrumenten to measure impairments
  • instrumenten to measure disability
• Spinal Cord Injury Lifestyle Scils
• WHOQOL-BREF

onderzoek

een diagnose kan worden gesteld aan de hand van een grondige anamnese en onderzoek. Door het uitvoeren van een neurologisch onderzoek, zo mogelijk om deel te nemen aan een betrouwbaar fysisch neurologisch onderzoek, voor de sensorische en motorische functies van het lichaam in het overeenkomstige gebied van klachten. Na het onderzoek kunnen we een oordeel vellen over de ernst en de plaats van de verwonding. Als de plaats van de verwonding wordt gediagnosticeerd kunnen we een aantal extra onderzoeken uitvoeren zoals beschreven op de volgende pagina ‘ s:

• cervicaal onderzoek
• lumbaal onderzoek
• thoracaal onderzoek

Fysiotherapie Management

de revalidatie van patiënten die een ruggenmergletsel hadden hangt af van het niveau van de wervelkolom dat het letsel optrad. Ook hangt de therapie af van de vraag of het een complete of onvolledige ruggenmergletsel was. In geval van een onvolledig ruggenmergletsel wordt 25% geen onafhankelijke ambulators. De therapieën verschillen afhankelijk van waar de laesie gebeurde, cervicale, thoracale of lumbale. De revalidatie van SCI is een multidisciplinaire aanpak!
mogelijke bovenste onvolledige SCI-therapie:
wanneer de cervicale wervelkolom gewond is, zijn de gevolgen voor de patiënt levensveranderend. Patiënten hebben therapie nodig voor beweging en krachtherstel van het bovenlichaam en waarschijnlijke ademhalingstraining. Ademhalingsspiertraining bestaat uit inspiratoire, expiratoire, of beide verbeteringen in spierkracht en uithoudingsvermogen. Normocapnic hyperpneu is een methode van ademhalingsspieren uithoudingstraining die tegelijkertijd de inspiratoire en expiratoire spieren traint. Dit apparaat bestaat uit een re-ademhaling zak die werkt op 30 tot 40% van de vitale capaciteit van de patiënt en is aangesloten op een buissysteem en mondstuk. De patiënt moet de zak bij elke ademhaling volledig vullen en legen. Andere ademhalingsspiertraining bestaat en is ook effectief. De studie van Holmlund T et al. begeleidt de clinicus in het revalidatieprogramma voor personen met SCI om te voldoen aan de vereiste fysieke activiteit niveaus. Spinale immobilisatie moet de primaire focus bij patiënten met bot of ligament verwondingen en de preventie van het induceren van ruggenmergletsel. de Training van de bovenste ledematen na SCI bestaat meestal uit specifieke oefeningen of conventionele therapie met behulp van Bobath-principes in combinatie met functionele elektrische stimulatie.

mogelijk minder onvolledige SCI-therapie:
De belangrijkste beperkingen bij minder onvolledige SCI-patiënten zijn dat zij een verminderde coördinatie, beenparese en een verminderd evenwicht hebben. Aan deze beperkingen kan gewerkt worden met het gebruik van beugels en kanteltafels.

als de beensterkte verbetert, kunnen therapeuten beugels, evenwijdige staven en andere loophulpmiddelen gebruiken om te werken aan het evenwichtsgewicht van de patiënt. In combinatie met deze instrumenten moet de therapeut de patiënt trainen met behulp van de repetitieve en intensieve praktijk van het lopen.

het gebruik van een loopband met een overhead harnas wordt toegepast op bepaalde sci gevallen en alleen door de keuze van de therapeut. Dankzij het harnas kunnen patiënten zich gemakkelijker concentreren op hun gang onder toezicht van hun therapeut. Naast deze therapie is het gebruik van functionele elektrische stimulatie nodig om de revalidatie van de patiënt te optimaliseren.

nieuwe therapieën komen in opkomst en vertonen een positieve evolutie, zoals robotondersteunde looptraining. Deze therapie maakt gebruik van een behandeling van 40 minuten twee keer per dag met een snelheid van 5 keer per week. 3 dagen robottraining en 2 dagen regelmatige fysiotherapie. Inbegrepen in de reguliere fysiotherapie zijn functionele elektrische stimulatie en fysiotherapie met behulp van de Bobath principes.

volledige recovery Na onvolledige of volledige SCI is nooit haalbaar.

toekomstige aanwijzingen voor de volksgezondheid

het totale aantal patiënten met SCI zal waarschijnlijk toenemen omdat de wereldwijde populatie toeneemt. De belangrijkste oorzaken van SCI in de meeste geografische locaties waren valpartijen en verkeersongevallen, wat erop wijst dat maatregelen die gericht zijn op valpreventie en verbetering van de verkeersveiligheid belangrijke prioriteiten voor de volksgezondheid zouden moeten zijn. Verder moeten beleidsmakers en overheden bereid zijn om middelen te investeren in centra die gespecialiseerd zijn in multidisciplinaire zorg voor mensen met SCI, omdat beschikbare systemen waarschijnlijk overbelast raken. Dit kan infrastructurele veranderingen op het niveau van de gezondheidszorgstelsels met zich meebrengen om passende klinische zorgtrajecten vast te stellen en de tijdige toegang tot hoogwaardige zorg te verbeteren.

klinische Bottom Line

ruggenmergletsels zijn een ernstig, wijdverbreid gezondheidsprobleem dat leidt tot een grote mate van disfunctie en als zodanig een grote sociaal-economische impact heeft.
therapie is multidisciplinair en de focus moet liggen op het herstel van de functie (relevant voor de patiënt!), omdat weefselherstel vaak onmogelijk is.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. “Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. “Wereldwijde incidentie en prevalentie van traumatisch ruggenmergletsel.”Can J Neurol Sci. 2013 Jul; 40(4): 456-64. (niveau van bewijs = 1A)
V. Cheung et al., Methylprednisolon in het beheer van ruggenmergletsels: lessen uit gerandomiseerde, gecontroleerde proeven. (niveau van bewijs =1A)
Xiao Lu et al., effects of training on upper limb function after cervical ruggenmerg injury: a systematic review, clinical rehabilitation 2015, vol. 29 (1) 3-13 (niveau van bewijs = 1A)
J. C. Shin et al., effect of robotic-assisted loop training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014;38 (6): 719-725 ( level of evidence = 1B)
Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical ruggenmerg injury, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Kunst. Geen.: CD008507. DOI: 10.1002 / 14651858. CD008507. pub2. (niveau van bewijs 1A)
Anthony B. et al., The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute dwarslaesie, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28 (8): 1401-1411. (niveau van bewijs 1B)
M R Hill et al., Quality of life instruments and definitions in individuals with spinal cord injury: a systematic review, ruggenmerg (2010) 48, 438-450 (level of evidence 1A)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic spinal cord injury: an overview of pathophysiology, models and acute injury mechanisms. Grenzen in neurologie. 2019;10:282.Beschikbaar vanaf:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (laatst benaderd 5.1.2020)
2. Frederick M Maynard et al., International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, American Spinal Injury Association, 1996
3. Francisco De Assis Aquino Gondim et al., Topographic and Functional Anatomy of the Spinal Cord, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, A. et al. “Global prevalence and incidence of traumatic ruggenmerg injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331
5. 5,0 5.1 Furlan, J. C. et al. “Wereldwijde incidentie en prevalentie van traumatisch ruggenmergletsel.”Can J Neurol Sci. 2013 Jul; 40 (4):456-64
6. J. W. McDonald et al. ruggenmergletsel. Lancet 2002 Fed2;359 (9304): 417-25 (level of evidence = 5)
7. 7,0 7.1 7.2 7.3 Yilmaz T., et al., Huidige en toekomstige medische therapeutische strategieën voor de functionele reparatie van ruggenmergletsel, 2015, wereld J Orthop. 2015 Jan. 18;6(1):42-55
8. V. Cheung et al., Methylprednisolon in het beheer van ruggenmergletsels: lessen uit gerandomiseerde, gecontroleerde proeven Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. W.-Y. Yu et al., Huidige trends in herstel van ruggenmergletsel. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344
10. Anthony B. et al., The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute dwarslaesie, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28 (8): 1401-1411
11. Andrew L G. et al., Vooruitgang in beeldvorming van vertebrale en ruggenmerg letsel, J ruggenmerg Med. 2010 Apr; 33 (2): 105-116
12. M. Itzkovich et al., The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: Reliability and validity in a multi-center international, Disability and Rehabilitation Volume 29, Issue 24, 2007
13. 13.0 13.1 Pruitt SD. Et al., Gezondheidsgedrag bij personen met ruggenmergletsel: ontwikkeling en initiële validatie van een uitkomstmaat, ruggenmerg
14. Joost J. van M. et al., Diagnosis and Prognosis of Traumatic ruggenmerg Injury, Global Spine J. 2011 Dec; 1 (1): 1-8
15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Mehrholz J et al., locomotor training for walking after ruggenmerg injury (review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Kunst. Geen.: CD006676 (niveau van bewijs 2A)
16. 16.0 16.1 16.2 Xiao Lu et al., effects of training on upper limb function after cervical ruggenmerg injury: a systematic review, Clinical Rehabilitation 2015, vol. 29 (1) 3-13 (niveau van bewijs = 1A)
17. 17,0 17.1 Martin G et al., Medical, psychosocial and vocational aspects of disability, Athens GA, Third Edition, 2009, p. 291 (level of evidence 2C)
18. Koppers R. et al., Tube breathing as a new potential method to performance respiratory muscle training: Safety in healthy volunteers, Respiratory Medicine (2006) 100, 714-720 (level of ev-idence 2B)
19. Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical ruggenmerg injury, Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Kunst. Geen.: CD008507 (level of evidence 1A)
20. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
21. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Trauma: Ruggenmergletsel.PMID: 28958356.DOI: 10.1016 / j.suc.2017.06.008.. 2017 okt; 97(5):1031-1045.pubmed.gov. Nationale Bibliotheek van de geneeskunde. Nationaal Centrum voor informatie over biotechnologie.
22. 22,0 22,1 22,2 J. C. Shin et al., effect of robotic-assisted loop training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014;38 (6): 719-725 ( level of evidence = 1B)
23. Badhiwala JH, Wilson JR, Fehlings MG. Wereldwijde last van traumatisch hersenletsel en ruggenmergletsel. De Lancet Neurologie. 2019 Jan 1;18(1):24-5.Beschikbaar vanaf:https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30444-7 / fulltext (laatst benaderd 5.1.2020)