voorgeschiedenis
Deze 53-jarige vrouw vertoonde een geleidelijk begin van pijn in de linkerheup gedurende 3 maanden, vergezeld van gevoelloosheid en tintelingen langs haar linkerbeen naar de enkel, wat een mediale verstijving van het scheenbeen veroorzaakte. Ze meldde geen geschiedenis van trauma en ontkende eerdere heup-of lage rugpijn.
symptomen
- pijn is constant en gerapporteerd als 4-5/10 (10 is ergste pijn)
- geen lage rugpijn
- pijn in de linkerheup straalt naar beneden in haar linker laterale en voorste been naar de voorste knie
- gevoelloosheid in het linker mediale scheenbeen
- pijn diep in het linker psoas spiergebied
symptomen verergerd door:
- lopend > 10 min.
- staand > 10 min.
- Lifting > 7-10 lbs.
- draaiende bewegingen (bijv. rollen in bed)
- lumbale extensie
- wandelen op/neer heuvels
symptomen verbeterd door:
- actieve Release techniek
- Rust
- stoppen van activiteiten
pijn handicap vragenlijst (PDQ) Score: 59% (lager is beter)
onderzoek / h3>
de patiënt is 1,75 m en weegt 160 pond. Normale bloeddruk en hartslag.
- Normale heup-en lumbale bereik van de beweging
- Pijn met excentrieke heup flexor krimp bij het brengen van het linker been naar beneden om neutraal vanuit een gebogen positie, rug
- Weerstand: Normale 5/5
- Reflexen: Hypo knieschijf en Achilles (links) 1/4
Pijn triggers (houdingen/belastingen/bewegingen):
- Hiel drop test: Positief met de nek flexie/extensie = zenuw irritatie
- Rug liggen test: Minder pijn met lumbale neutrale wervelkolom
- Extension test: Positief met verlenging en uitbreiding en rechts rotatie
- Muur plank test: Positief bij verlenging en flexie
- staande wervelkolombelastingstest: positief bij belasting
beeldvorming vóór de behandeling
De röntgenonderzoeken van de heup en MRI van de patiënt zijn niet opvallend voor heuppathologie. L5-S1 worden gevisualiseerd; de radioloog merkte degeneratieve disc ziekte (50% verlies van schijf hoogte).
figuur 1. Sagittale MRI toont veranderingen in de schijf bij L4-L5 en L5-S1, wat wijst op degeneratie van de schijf. Figuur met dank aan Kai Tiltmann, DC, en SpineUniverse.com.
Figuur 2. Vergroot zijaanzicht van L4-L5 en L5-S1. Figuur met dank aan Kai Tiltmann, DC, en SpineUniverse.com
Activiteit en eerdere behandeling
de patiënt rapporteert heuppijn en symptomen voorkomt dat ze zich inspant. Haar vorige oefening routine omvatte yoga 2x/ week, fietsen 3x / week en volleybal.
actieve Release techniek in de linker heup en psoas spier van de patiënt gaf enige verlichting.
Auteurscommentaar
hoewel de patiënt de afgelopen 3 maanden symptomatisch was, geloof ik dat haar lichaamsbeweging en activiteiten van het dagelijks leven geleidelijk hebben bijgedragen aan degeneratie van haar lumbale wervelkolom.
diagnose
chronische instabiele L4-L5-en L5-S1-schijven met matige degeneratie van de L5-S1-schijf; linksradiculaire symptomen geassocieerd met de zenuwwortels L4 en L5 met secundaire heupklachten (ICD-10: M51.36, M54.16).
behandeling
de patiënt is intolerant voor flexie, extensie en compressie. Dit soort bewegingen kan de genezing van haar schijfschade in gevaar brengen. Daarom moeten bewegingen waarbij lumbale flexie of extensie (yoga, fietsen, volleybal) betrokken zijn, worden vermeden.
- Graston Techniek en Actieve Release Techniek om de spieren van de lage rug en heup zonder zijn toevlucht te zoeken in flexie of extensie
- Milde chiropractische aanpassingen aan de wervelkolom alleen
- Geen lumbale wervelkolom aanpassingen
- Lumbale wervelkolom zenuw “flossen” aan het verminderen van de radiculaire pijn aan worden toegevoegd
- Geen lage rug, de psoas of hamstring strekt zich op dit moment, als deze stukken zullen verergeren haar symptomen, vooral haar uitstralende pijn
frequentie: 2x/week x 6 bezoeken en opnieuw te evalueren.
pijnvrije vloeroefeningen op kantoor en thuis die spinesparend zijn en core stabiliteit bouwen zonder spinale flexie / extensie. Ze werd geïnstrueerd om actief te blijven buiten elk pijnlijk bereik waar mogelijk, en om haar wervelkolom in een neurale positie te houden.
resultaat
eenentwintig dagen na het eerste bezoek van de patiënt, presenteerde zij zich voor haar zesde behandeling en heronderzoek. Ze heeft zich nauwgezet gehouden aan alle aspecten van de aanbevolen behandeling.
de patiënt meldde een 90% verbetering van pijn en symptomen.
- Pijn is 0/10 van 4-5/10
- Radiculaire symptomen in de linker onderste extremiteit hebben opgelost
- Activiteiten van het dagelijks leven zijn niet beperkt, met uitzondering van rollen in bed zorgt ervoor dat sommige pijn
- Ze is niet teruggekeerd naar de yoga, SoulCycle (dat wil zeggen, spinnen) of volleybal op dit moment
Pijn triggers (houdingen/belastingen/bewegingen)
- Hiel Drop Test: Opgelost
- Gevoelig Liggen Test: Opgelost
- Permanente Uitbreiding Test: Veel verbeterd; de pijn is 1/10 met de extensie
- Muur Plank Test: Opgelost
- Permanente Rug van de Belasting Test: Veel verbeterd; pijn is 1/10 met compressieve belasting
PDQ Score: 47% (voorbehandeling: 59%)
ontlading van de behandeling
de patiënt werd geïnstrueerd een neutrale wervelkolom te behouden indien mogelijk om lumbale extensie en flexie te minimaliseren. Ze kan beginnen om geleidelijk te integreren atletische activiteiten in haar activiteiten van het dagelijks leven (bijvoorbeeld, yoga, fietsen, volleybal).
resultaat na 6 maanden
ze blijft het goed doen na ontslag en rapporteerde, “Back doet het geweldig. Terug bij yoga.”
peer Case Discussion
Department of Orthopedie
de auteur heeft een uitstekend klinisch resultaat behaald in een interessante, en enigszins ongebruikelijke, casusgeschiedenis. De presenterende geschiedenis van geleidelijke heuppijn zonder trauma, evenals gevoelloosheid en tintelingen langs het been, leidt tot een differentiële diagnose tussen heup en lage rugpathologie.
de symptomatologie verstoort verder het probleem van de diagnose, aangezien er geen lage rugpijn is, en de patiënt rapporteert radiculaire symptomen die uitgaan van het heupgebied, evenals diepe flexorpijn van de heup. De auteur stelt dat de actieve Release techniek (ART) aan de linker heup en psoas verstrekt enige verlichting voor de symptomen verder vertroebelen het probleem. Ik vind een gebrek aan duidelijkheid in de pijn triggers vermeld, en zou graag een meer conventionele lijst van heup vs. lage rug vs. sacrale orthopedische tests, (dwz, Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), om ons te helpen beter begrijpen van de klinische rationele. De weergave was de spil van de diagnose met geen onthulde heup pathologie, en significante degeneratieve veranderingen genoteerd bij L4-L5 en L5-S1.de observaties van de auteur die de pijn veroorzaakten; yoga, fietsen, volleybal waren scherpzinnig en zijn conclusie dat haar oefening routine en activiteiten van het dagelijks leven (ADLs) hebben geleid tot een geleidelijk degeneratief proces in de lumbale wervelkolom was inzichtelijk en wees op een spot-on diagnose.
de conclusie dat de patiënt bepaalde bewegingen intolerant was en deze tijdens de behandeling moeten worden vermeden, was scherp. Gebruik van Graston en ART op de lage rug en heup was ook een goed idee, omdat revalidatie en herstel van de spieren de sleutel is tot langdurige pijnverlichting zonder terugval.
Ik vond het verrassend dat de auteur de lumbale wervelkolom niet aanpaste. Er zijn verschillende non-force en niet-roterende technieken (dat wil zeggen, Sacro-occipitale techniek, Activator) die ik voel met succes zou kunnen zijn gebruikt om de getroffen spinale segmenten te manipuleren en te vergemakkelijken verwijdering van de druk op de tussenwervelzenuw wortels bij L4 en L5.
het gerapporteerde resultaat is beter. De pijnschaal en PDQ-score daalden significant, ADLs werden hersteld, radiculaire en heuppijn verdwenen en pijntriggers verdwenen vrijwel. De patiënt blijft zes maanden na zijn ontslag pijnvrij. Men kon niet vragen om een beter resultaat. Uitstekend.
peer Case Discussion
“Gradual begin of left heup pain” identificeert de plaats van de pijn niet. Personen met gemelde heuppijn kunnen liespijn, laterale trochanterische pijn, pijn onder billen en dijpijn (anterieure, laterale of zelfs posterieure) zijn. Identificatie van de specifieke locatie is belangrijk om te helpen met de differentiële diagnose. Dit is de reden waarom een pijndiagram ingevuld door de patiënt is zo belangrijk om visuele beschrijving mogelijk te maken.
sommige van de descriptoren helpen om de potentiële pathologie te specificeren. “Pijn diep in de psoas spier” wijst op lies pijn, niet een ongewone presentatie van heupaandoeningen evenals femorale radiculopathie. De pijn in de linkerheup die naar beneden uitstraalt en de laterale dij kan ontstaan als heuppathologie, maar de bovenste lumbale radiculopathie kan dat patroon ook bedekken. “Gevoelloosheid en tintelingen” zijn geen heup-gerelateerde symptomen, maar zijn radiculopathisch van aard.
Er moeten vragen worden gesteld die betrekking hebben op factoren die de heup verergeren, zoals beenovergangen, in-en uitstappen van een auto, trappen klimmen/dalen en op/van een fiets stappen. Heuppatiënten hebben misschien een stok nodig, terwijl mensen met radiculopathie over het algemeen geen loophulpmiddelen nodig hebben. Foraminal en laterale uitsparing stenose patiënten hebben beenpijn met staan / lopen die verdwijnt met zitten of hurken. Een beroemde vraag is de ” winkelwagen teken.”Kijken de patiënten uit naar het duwen van een winkelwagentje bij de supermarkt, omdat deze positie flexie en dus verlichting van de billen en benen pijn als gevolg van stenose mogelijk maakt?
Voor het onderzoek. Er is pijnremming testen van de psoas spier. “Pijn met excentrische heup flexor samentrekking wanneer het linkerbeen naar beneden naar neutraal gebracht vanuit een gebogen positie terwijl liggende” kan heup of femorale radiculopathie zijn. Reflexen passen niet goed bij een radiculopathie (verminderde patellaire en Achilles linker reflexen reflecteren L3-4 en S1 wortels). Normaal gesproken moet bij een radiculopathie slechts één wortel (reflex) worden beïnvloed. Ik weet niet wat de uitbreidingstest aangeeft. Is dit pijn met vastgehouden verlenging van de wervelkolom? Wat betekent positief? Is er lokale rugpijn, reproductie van lies pijn of uitstralende pijn in het been? Een verslag van de symptoomlocatie zou nuttig zijn.
de diagnose van “instabiele schijven bij L4-5 en L5-S1” past niet in de traditionele definitie van instabiliteit (beweging van 3 mm of meer met flexie/uitbreiding X-stralen). Er is geen discussie over foraminal stenose, die mogelijk de diagnose hier. Echter, de meest waarschijnlijke niveau van foraminal stenose is L5-S1, dat is het niveau van de meest ernstige degeneratieve disc ziekte hoogteverlies. Dit zou invloed hebben op de L5 wortel, die niet past met reflex tekort (hierboven opgemerkt) of met lies pijn als de L5 wortel verwijst meestal naar de billen en naar beneden het been aan de mediale kant van de voet.
behandeling was zeer effectief. De patiënt herstelde van haar radiculopathie en het gaat goed.
antwoord van de auteur op Dr. Corenman ’s Commentary
Dank u voor uw opmerkingen en inzichten.
voordat de patiënt naar mijn kantoor kwam, werd ze geëvalueerd door een orthopedische arts die gespecialiseerd is in schouder -, knie-en heupbehandeling/chirurgie. Na zijn onderzoek bestelde hij een bekkenfoto en een bekken MRI. Hij beschouwde de lumbale wervelkolom helemaal niet omdat de patiënt geen lage rugpijn rapporteerde. Na het bekijken van zijn bevindingen en de beeldvorming (heeft hij de ingestorte schijf niet te zien?), verwees hij de patiënt voor heupbehandeling naar een fysiotherapeut. Ik weet niet zeker of de fysiotherapeut een beoordeling heeft uitgevoerd om de oorzaak van de pijn van de patiënt te bepalen, of dat de therapie is uitgevoerd op basis van de symptoomlocatie. De fysiotherapie was niet succesvol.
Het lijkt erop dat noch de orthopedist, noch de fysiotherapeut de houdingen, bewegingen of belastingen die de pijn van de patiënt veroorzaken of verlichten, overwogen of gevraagd hebben. De patiënt was op zoek naar verlichting van de pijn en eerlijk gezegd, verwacht beide beoefenaars om de oorzaak te bepalen en een behandelingsplan te formuleren om haar symptomen te verlichten.
Ik bepaalde de bewegingsmechanismen die haar symptomen verergerden en gaf oefeningen en bewegingen om verergering van haar symptomen te voorkomen. Bijvoorbeeld, de patiënt was lumbale extensie intolerant, wat betekent lumbale extensie verhoogde haar been pijn. (Laten we opzij zetten, voor een moment, de potentiële reden voor haar pijn, facet imbricatie, artritische facet gewrichten, schijf instabiliteit, voorste longitudinale ligament stretch, enz.) Er zijn veel yoga bewegingen die lumbale uitbreiding vereisen. Als ik haar niet had geïnstrueerd om te stoppen met yoga en bewegingen die haar symptomen verergerden, zou mijn behandeling minder effectief of helemaal niet effectief zijn geweest. De orthopedische arts en fysiotherapeut vroeg niet om haar extensieintolerantie en raadde niet aan om die bewegingen te stoppen, inclusief twee keer per week yoga beoefenen. Geen van beiden vroeg om haar flexie-en compressie-intoleranties.
uiteindelijk raken weefsels beschadigd door mechanische belastingen, en het is de verantwoordelijkheid van de arts om de houdingen, bewegingen en belastingen te bepalen die opvlammen en de symptomen verlichten, en vervolgens de patiënt te coachen om binnen hun toleranties te blijven.
een aparte opmerking: de patiënt kreeg zowel een röntgenfoto als een MRI, maar meldde geen trauma. Met mijn methode van evaluatie, zou ik haar niet doorverwezen hebben voor beeldvorming. Ik had eerder gewacht om haar reactie op de behandeling te zien. Er waren geen rode vlaggen in haar geschiedenis. Als de behandeling niet effectief was geweest, dan had beeldvorming kunnen worden besteld. In het geval van deze patiënt, had ze zichzelf röntgenstraling blootstelling en de kosten van de MRI kunnen besparen, omdat beeldvorming duidelijk niet nodig was.
