Vraag
Wat is de huidige rol van carvedilol bij de behandeling van hartfalen? Wat is specifiek het profiel van patiënten die het meest zouden profiteren van het gebruik van carvedilol? Is er een rol voor spironolactone in de behandeling van hartfalen?
Azeem Kathawala, MD
respons van Joseph Li, MD
de incidentie van hartfalen in de Verenigde Staten neemt dramatisch toe. De vooruitgang in de behandeling van hart-en vaatziekten, in combinatie met een algemene verouderingspopulatie, hebben de stijging van het aantal patiënten met hartfalen aangewakkerd. Onderzoek in het veld heeft geleid tot belangrijke veranderingen in de manier waarop artsen omgaan met patiënten met deze ziekte.
in het verleden geloofden artsen dat bètablokkers gecontra-indiceerd waren bij hartfalen vanwege hun negatieve inotrope activiteit. Echter, een aantal klinische studies hebben nu aangetoond dat bètablokkers niet alleen de symptomen verbeteren, maar ook de overleving bij hartfalen verhogen. In feite zijn bètablokkers 1 van de slechts 3 klassen geneesmiddelen die een langdurige overleving bij hartfalen hebben gedocumenteerd. Andere omvatten angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) en spironolactone.
verschillende grote studies waarbij verschillende bètablokkers werden gebruikt, hebben overlevingsvoordeel aangetoond voor patiënten met hartfalen. De bètablokkers die uitgebreid zijn onderzocht, zijn bisoprolol, carvedilol en metoprolol. Carvedilol is, in tegenstelling tot de andere 2 onderzochte middelen, een bètablokker met extra perifere alfablokkerende activiteit. Packer en collega ‘ s namen bijna 1094 patiënten met chronisch hartfalen in een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek in. Patiënten kregen carvedilol of placebo, samen met hun reguliere therapie bestaande uit digoxine, diuretica en ACE-I. de patiënten die carvedilol kregen, hadden een significante (P < .001) overlevingsuitkering. Dit resultaat was zo indrukwekkend dat de studie werd beëindigd na 25 maanden inschrijving.
op basis van de resultaten van Packer en andere studies met andere bètablokkers beveelt de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines het gebruik van bètablokkers aan bij alle patiënten met stabiel hartfalen, tenzij er een contra-indicatie is voor het gebruik. Helaas ontbreekt er vergelijkingsinformatie over de werkzaamheid van verschillende bètablokkers, omdat alleen bisoprolol, carvedilol en metoprolol zijn beoordeeld in langetermijnstudies.
de ACC / AHA praktijkrichtlijnen stellen dat de meeste patiënten met hartfalen behandeld moeten worden met een combinatie van diuretica, bètablokkers, ACE-I en gewoonlijk digitalis. Lisdiuretica (dwz furosemide) zijn over het algemeen de voorkeursklasse van diuretica bij de behandeling van patiënten met hartfalen. Diuretica kunnen op korte termijn snel symptomatische voordelen opleveren, maar mogen nooit alleen worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met hartfalen.
diuretica dienen te worden voorgeschreven aan alle patiënten met hartfalen met tekenen van vochtoverbelasting. Hoewel spironolactone een diureticum is, moet het worden gezien als een aldosteronantagonist bij de behandeling van hartfalen. In het rales-onderzoek werden patiënten met klasse III tot IV hartfalen van de New York Heart Association (NYHA) willekeurig toegewezen aan dagelijkse doses spironolacton of placebo. De patiënten kregen een ACE – I en lisdiureticum, met of zonder digoxine. Het onderzoek werd gestopt na een gemiddelde follow-up van 24 maanden vanwege een significante (30%) daling in mortaliteit in de groep die behandeld werd met spironolacton. Het gebruik van spironolactone moet worden overwogen bij patiënten met hartfalen die symptomatisch blijven ondanks behandeling met bètablokkers, ACE-I, diuretica en digoxine.
