Abstract

Achtergrond. Acute bacteriële cellulitis is een potentieel ernstige infectie die vaak terugkeert. De identificatie van vermijdbare risicofactoren kan infectiegerelateerde morbiditeit en kosten verminderen en het patiëntmanagement verbeteren. Het doel van deze studie was het identificeren van de risicofactoren geassocieerd met cellulitis in de onderste ledematen, met inbegrip van zowel de analyse van risicofactoren geassocieerd met cellulitis in beide ledematen en risicofactoren in een enkel ledemaat geassocieerd met cellulitis in dezelfde ledemaat. We legden bijzondere nadruk op dermatofytische infecties van de voet en bacteriële infectie en kolonisatie van de tenen webben.

methoden. We hebben een prospectieve case-control studie uitgevoerd bij 100 proefpersonen met cellulitis en 200 proefpersonen, afgestemd op leeftijd en geslacht, die werden opgenomen in een universitair ziekenhuis in de periode oktober 2000–februari 2004. De gegevens werden verkregen door middel van een vragenlijst en door onderzoek van de onderste ledematen en microbiologische analyses van monsters van de voeten.

conclusies. Risicofactoren voor acute bacteriële cellulitis in gehospitaliseerde patiënten omvatten predisponerende factoren en de aanwezigheid van plaatsen van pathogeen ingang op benen en teen webben. Deze bevindingen wijzen erop dat een beter bewustzijn en beheer van het web intertrigo, dat bacteriële pathogenen kan herbergen, en andere huidletsels de incidentie van cellulitis zou kunnen verminderen.Cellulitis is een ontstekingsaandoening van de huid en onderhuids weefsel, gekenmerkt door erytheem, zwelling, warmte en pijn. De etiologische middelen zijn meestal Streptococcus pyogenes en Staphylococcus aureus, gevolgd door niet-Groep A β-hemolytische streptokokken en gram-negatieve bacillen . Cellulitis is een veel voorkomende medische noodsituatie, waarvan de ernst varieert van mild tot levensbedreigend. De infectie kan optreden op elke plaats van het lichaam; onderste ledematen worden beïnvloed in ⩽70% van de gevallen . Risicofactoren voor cellulitis van de onderste ledematen zijn de aanwezigheid van plaatsen van binnenkomst voor de etiologische agent en predisponerende factoren, zoals overgewicht en lymfoedeem . Plaatsen van binnenkomst worden vaak gemaakt door traumatisch letsel, beenzweren, en, eventueel, dermatofytische teen web intertrigo . Twee recente casestudy ‘ s over risicofactoren voor cellulitis toonden een significant hoger percentage van het web intertrigo in de Patiëntengroep aan . Hoewel dermatofyten geen cellulitis veroorzaken, leiden ze tot schilfering en spleetvorming en, door verstoring van de huid, bieden een niche voor bacteriën die het lichaam zouden kunnen binnendringen. Twee rapporten hebben de aanwezigheid van pathogene bacteriën, zoals β-hemolytische streptokokken en S. aureus, in abnormale tenen van cellulitis patiënten bevestigd .

Cellulitis vereist vaak ziekenhuisopname, vooral bij oudere patiënten, die vaak comorbide aandoeningen hebben. De morbiditeit in verband met onmiddellijke complicaties en frequente recidieven en de kosten van het beheer rechtvaardigen inspanningen om de risicofactoren beter te begrijpen. We presenteren gegevens uit een prospectieve case-control studie over de risicofactoren voor cellulitis in beide onderste ledematen en risicofactoren in een enkel ledemaat geassocieerd met cellulitis in dezelfde ledemaat (hierna aangeduid als “algemene en ipsilaterale risicofactoren”). Dit is, voor zover wij weten, de eerste studie die bacteriologische en mycologische onderzoeken van de voeten van case-patiënten en controle-patiënten omvat.

patiënten, materialen en methoden

onderzoeksopzet en populatie. De studie werd uitgevoerd in het Landspítali University Hospital in Reykjavik, IJsland, van oktober 2000 tot februari 2004. De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten in de leeftijd van ⩾18 jaar die werden opgenomen in het ziekenhuis vanwege acute cellulitis op een onderste ledemaat. Voor elke patiënt werden 2 in het ziekenhuis opgenomen controlepatiënten gerekruteerd en afgestemd op leeftijd (bereik, ±5 jaar) en geslacht. Patiënten werden geïdentificeerd bij opname door artsen op oproep en ingeschreven door de onderzoekers. Informatie uit het ziekenhuisregistratieregister werd gebruikt om het aantal in aanmerking komende patiënten te beoordelen die om de een of andere reden niet in het onderzoek waren opgenomen, en de relevante patiëntendossiers werden onderzocht. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis. Alle deelnemers ondertekenden een informed consent statement.

casus-en controledefinities. De inclusiecriteria voor patiënten waren als volgt:: (1) aanwezigheid van cellulitis in de onderste ledematen, gedefinieerd als een afgebakende cutane ontsteking van plotseling ontstaan (meer dan <72 h) die gepaard ging met koorts, rillingen of leukocytose (leukocytenaantal, >10,5 × 109 cellen/L); en (2) afwezigheid van abcesvorming of necrotiserende fasciitis. Het inclusiecriterium voor controlepatiënten was opname in het ziekenhuis voor een acute of chronische ziekte, met uitzondering van cellulitis, binnen 72 uur na hun opname. De uitsluitingscriteria voor beide groepen waren als volgt:: (1) het gebruik van systemische schimmeldodende behandeling binnen de 4 weken voorafgaand aan de ziekenhuisopname of het gebruik van topische schimmeldodende behandeling binnen 1 week, en (2) ziekenhuisopname binnen de 4 weken voorafgaand aan de huidige opname.

gegevensverzameling en microbiologische analyses. De onderzoekers vulden een vragenlijst in voor elke patiënt, onderzochten beide onderste ledematen en verkregen monsters van de getroffen ledemaat. “Overgewicht”werd gedefinieerd als een body mass index van ⩾25 maar <30, en” obesitas ” werd gedefinieerd als een body mass index van ⩾30 . Diabetes mellitus werd geregistreerd bij patiënten met door laboratoriumonderzoek bevestigde ziekte. Alcoholmisbruik werd geacht aanwezig te zijn als de consumptie meer dan 14 eenheden alcohol per week bedroeg voor mannen en 7 voor vrouwen (er is 12 g zuivere alcohol per eenheid). Elke hoeveelheid of soort van het huidige roken werd geregistreerd. “Zwemmen” werd gedefinieerd als regelmatig recreatief zwemmen in een zwembad. De aanwezigheid van een droge huid werd geregistreerd als de huid op de benen fijne schilfering of gebrek aan soepelheid vertoonde. Huid-en teennagelmonsters voor microbiologische analyses werden verkregen van de met cellulitis aangetaste voet, voor patiënten met een geval, en van de corresponderende (ipsilaterale) voet, voor controlepatiënten; monsters van de contralaterale voet werden niet verkregen uit beide groepen. Een uitstrijkje voor bacteriekweek werd verkregen uit de meest abnormale teenweb of, als alle teenweb normaal leek, uit de vierde. Huid en teennagel schrapen voor mycologisch onderzoek werden genomen van de zool van de voet en van abnormale teen web en teennagels, of, als alle sites leek normaal, van de vierde teen web en de nagel van de grote teen. Bloedkweken werden uitgevoerd als het klinisch geïndiceerd werd geacht door de arts op afroep.

voor bacteriekweek werden de swabs geïnoculeerd op 1 MacConkey – agarplaatje en 3 agarplaten van paardenbloed (met en zonder nalidixinezuur en Colistinesulfaat).; 1 plaat werd geïncubeerd in aërobe omstandigheden, 1 plaat werd geïncubeerd in 5% CO2, en 1 plaat werd geïncubeerd in een anaërobe pot. Een buiscoagulasetest (BBL, Becton Dickinson) en een latexagglutinatietest (Streptex, Remel) werden gebruikt om S. aureus en grote kolonie-vormende β-hemolytische streptokokken te identificeren. Lancefield Groep C en groep G β-hemolytische streptokokken werden verder geïdentificeerd door het API 20 Streptsysteem (bioMérieux); soorten die behoren tot de Streptococcus anginosus groep werden niet opgenomen in de term “β-hemolytische streptokokken,” die hierna in dit artikel wordt gebruikt. Huid-en nagelschrapen werden behandeld met 10% KOH en chlorazol black E voor Microscopie; hyaliene Hyphen en arthrospores waargenomen op microscopie werden beschouwd als dermatofyten vertegenwoordigen. Monsters werden geplateerd op Sabouraud dextrose agar met chlooramfenicol en mycobiotische agar en geïncubeerd bij 30°C gedurende 3 weken. De identificatie van dermatofyten was gebaseerd op macroscopische en microscopische kenmerken en, indien nodig, resultaten van urease-tests. Het laboratoriumpersoneel werd verblind voor de status van patiënten met een ziektegeval en controlepatiënten. Bloedculturen werden uitgevoerd met behulp van het ESP culture system II (Difco Laboratories).

statistische analyse. Vermogensberekeningen met 2 controlepatiënten voor elk geval gaven aan dat 90-110 patiënten een vermogen van 0,80 moesten bereiken op 2-zijdige significantieniveau van .5, om een of van 2,50 te detecteren voor een factor met een bekende prevalentie van 10% -15% in de lokale bevolking (onychomycose). De groepen werden vergeleken met behulp van χ2-tests voor categorische variabelen, waar nodig met Yates-correctie, en de Mann-Whitney U-test werd gebruikt voor continue variabelen. We gebruikten logistieke regressie, afhankelijk van de matching van de patiënt om patiënten te controleren, om de OR voor elke risicofactor te berekenen. Multivariabele analyse werd uitgevoerd met voorwaardelijke logistische regressie op 2 combinaties van geselecteerde risicofactoren die geassocieerd bleken te zijn met cellulitis in de univariate analyse (of, >2,50). In de eerste combinatie (model 1) werden zwemmen, teenwebintertrigo, teennageldystrofie en detectie van dermatofyten op elke locatie uitgesloten. De tweede combinatie (model 2) varieerde van de eerste in die detectie van S. aureus en / of β-hemolytische streptokokken in cultuur werden eveneens uitgesloten. Tot slot hebben we een stapsgewijze voorwaardelijke logistische regressie uitgevoerd met voorwaartse selectie, inclusief alle variabelen die werden onderzocht in de univariate analyse. Om risicofactoren op ipsilaterale en contralaterale ledematen voor elke patiënt te vergelijken, gebruikten we de κ-statistiek, die een maat is voor overeenstemming die waarden tussen 0 en 1 geeft. Een hoog aantal duidt op goede overeenstemming (d.w.z., de risicofactor is aanwezig op beide ledematen), terwijl een laag aantal duidt op slechte overeenstemming (d.w.z., de risicofactor is meestal aanwezig op de zieke ledemaat). We hebben de κ waarden voor Overeenkomst tussen ledematen als volgt ingedeeld: <0,2, slecht; 0,21-0,4, redelijk; 0,41–0,6, matig; 0,61–0,8, goed; en 0,81–1, Zeer goed . Voor de gegevensanalyse gebruikten we SPSS-software, versie 10.5 (SPSS) en SAS-software, Versie 6.12 (SAS).

resultaten

honderd cellulitis—patiënten—29 vrouwelijke en 71 mannelijke-en 200 overeenkomende controlepatiënten werden in de studie opgenomen; demografische en klinische kenmerken zijn samengevat in Tabel 1. De toelatings diagnoses van controlepatiënten waren hart-en vaatziekten bij 101 patiënten, gastro-intestinale aandoeningen bij 20, longaandoeningen bij 14 en diverse medische aandoeningen bij 65. In totaal werden 132 in aanmerking komende patiënten geïdentificeerd. Er werden echter slechts 100 mensen aangeworven, voornamelijk omdat de onderzoekers niet op de hoogte waren gebracht. Er werden geen significante verschillen vastgesteld tussen degenen die aan de studie deelnamen en degenen die dat niet deden met betrekking tot leeftijd, geslachtsverdeling, duur van de ziekenhuisopname of antibioticagebruik vóór opname in het ziekenhuis. De deelnemers hadden echter een lagere incidentie van recent trauma (23% vs. 44%; P < .05).

dermatofyteninfectie (gediagnosticeerd met behulp van microscopie of kweek) kwam vaker voor bij patiënten met een ziektegeval dan bij controlepatiënten (tabel 3). Dematofyten werden gedetecteerd in cultuur van teennagel specimens van 34 case en 34 controle patiënten (P=.001), in cultuur van de web specimens van 32 case en 28 controle patiënten (P < .001), en in kweek van enige specimens van 11 case-en 12 controlepatiënten (P=.13). Van de 94 patiënten met een kultuur die positief was voor dermatofyten (47 patiënten met een casus en 47 controlepatiënten), werden 77 Trichophyton rubrum geïsoleerd, 18 hadden T. mentagrophytes geïsoleerd en 4 hadden Epidermophyton floccosum geïsoleerd; 5 patiënten hadden 2 soorten geïsoleerd. Bacteriologische culturen van de web specimens leverde bekende cellulitis pathogenen (S. aureus en / of β-hemolytische streptokokken) en gramnegatieve bacillen vaker voor patiënten met een case dan voor controlepatiënten (tabel 3).

een analyse van de Patiëntengroep met betrekking tot de associatie van het web intertrigo met de aanwezigheid van bacteriën in het web toonde aan dat het web intertrigo geassocieerd was met de aanwezigheid van S. aureus en/of β-hemolytische streptokokken bij 45 (58,4%) van de 77 patiënten, terwijl slechts 3 (13,0%) van de 23 patiënten met gezonde interdigitale ruimten bacteriën in het web hadden (P < .001). Bovendien hadden 34 (69%) van de 49 patiënten met gespleten teen en 28 (63%) van de 44 patiënten met gemacereerde teen deze bacteriën, tegenover 14 (27%) van de 51 patiënten (P < .001) en 20 (36%) van 56 patiënten (P = .006) die niet de teen web veranderingen. Ook fungally infected Toes webs of case patients hadden S. aureus en/of β-hemolytische streptokokken bij 27 (64,3%) van de 42 patižnten, tegenover 21 (36,2%) van de 58 patižnten bij wie de teen webs niet geïnfecteerd waren (P = .005).

bloedculturen werden uitgevoerd voor 81 gevallen van cellulitis; Groep A β-hemolytische streptokokken werden geïsoleerd in 4 gevallen, groep B en G streptokokken in respectievelijk 1 en 3 gevallen, en gramnegatieve staafjes in 4 gevallen (Hemophilus influenzae, andere Neisseria-soorten dan N. meningitidis of N. gonorrhoeae, Escherichia coli en Comomonas-soorten). In 2 gevallen werd dezelfde ziekteverwekker—Groep A en G β-hemolytische streptokokken-ook geïsoleerd van het teenweb. Er werden geen andere plaatsen gevonden op de ledematen van deze 2 patiënten.

een multivariate analyse van model 1 toonde aan dat een voorgeschiedenis van cellulitis, een voorgeschiedenis van saphenectomie, de aanwezigheid van S. aureus en / of β-hemolytische streptokokken in de tenen en de aanwezigheid van beenlaesies werden sterk en onafhankelijk geassocieerd met cellulitis (tabel 4). Toen de aanwezigheid van deze ziekteverwekkers werd uitgesloten van de analyse (model 2), toonde de web dermatofytose een significante associatie met cellulitis. Een multivariate analyse met voorwaartse selectie van de variabelen in Tabel 2 toonde dezelfde risicofactoren aan als model 1; de UPR ‘ s waren echter iets hoger. De aanwezigheid van S. aureus en / of β-hemolytische streptokokken in de tenen vertoonden veruit de sterkste associatie met cellulitis (OR, 69,6; 95% BI, 9,61–504,86), gevolgd door eerdere cellulitis (OR, 21,8; 95% BI, 4,36–108,93), beenlaesies (OR, 21,2; 95% BI, 5,27–85,53) en voorgeschiedenis van saphenectomie (OR, 12,2; 95% BI, 2,44–60,93).

om verder te onderzoeken of terugkerende cellulitis wordt geïnduceerd door persisterende risicofactoren of cellulitis per se, hebben we de 35 patiënten die een voorgeschiedenis van ipsilaterale cellulitis meldden vergeleken met de overige 65 patiënten. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen ipsilaterale factoren, met uitzondering van eerdere beenchirurgie (anders dan saphenectomie), die werd gemeld door 15 (43%) van de 35 patiënten met een voorgeschiedenis van cellulitis, vergeleken met 10 (15%) van de andere 65 patiënten (P = .003); het verschil bleef significant na correctie voor leeftijd. Wanneer deze groepen werden vergeleken met hun overeenkomstige controlepatiënten, bleef de meerderheid van de algemene en ipsilaterale risicofactoren die geassocieerd waren met cellulitis (of, >2,50) in de onverdeelde patiëntengroep zo. Aanhoudende risicofactoren kunnen dus herhaalde aanvallen van cellulitis verklaren; het is echter ook mogelijk dat eerdere cellulitis patiënten kan predisponeren voor volgende episodes. Uit de vergelijking van gegevens voor de ipsilaterale en contralaterale ledematen van patiënten (tabel 5) bleek dat eerdere cellulitis vaker voorkwam op de ipsilaterale ledemaat—de κ—waarde toonde “slechte” overeenstemming tussen de ledematen-wat erop wees dat de infectie de patiënt kan predisponeren voor toekomstige episodes van infectie op de aangetaste ledemaat.

discussie

onze bevindingen wijzen erop dat eerdere cellulitis-anamnese en een anamnese van saphenectomie belangrijke predisponerende factoren zijn voor cellulitis en dat beenlaesies of tenen die gekoloniseerd zijn door of besmet zijn met potentiële bacteriële pathogenen, belangrijke plaatsen zijn waar de veroorzakende organismen kunnen worden aangetroffen. Teen web dermatophytose verscheen alleen als een risicofactor wanneer de aanwezigheid van bacteriële pathogenen in teen web werd uitgesloten van de analyse, wat aangeeft dat de kolonisatie van teen web door bacteriële pathogenen is sterker geassocieerd met cellulitis dan is schimmelinfectie.

recente case-control studies naar de risicofactoren voor cellulitis in de onderste ledematen meldden dat overgewicht, voorgeschiedenis van cellulitis, chronisch beenoedeem, verstoring van de huidbarrière en teendermatofytose onafhankelijke risicofactoren waren. Deze studies omvatten geen bacteriële analyse van teenwebmonsters en onderscheiden saphenectomie niet van andere soorten beenchirurgie. Een paar casus series hebben gesuggereerd dat saphenectomie een patiënt kan predisponeren voor cellulitis . Deze constatering is nu bevestigd door onze studie.

patiënten die last hebben van cellulitis in de onderste ledematen vormen een heterogene groep, met betrekking tot risicofactoren. De jonge, gezonde persoon die cellulitis ontwikkelt na een trauma verschilt van de patiënt van middelbare leeftijd wiens comorbide aandoeningen hem of haar kunnen predisponeren voor terugkerende aanvallen, met of zonder een duidelijke plaats van pathogeen binnenkomst. Predisponerende factoren veroorzaken op zich geen bacteriële cellulitis. De infectie komt voort uit het binnendringen van ziekteverwekkers door een verstoring van de huidbarrière die al dan niet kan worden geïdentificeerd bij lichamelijk onderzoek.

de rol van verschillende predisponerende factoren, zoals eerdere cellulitis, beenoedeem en saphenectomie, bij de pathogenese van cellulitis is nog niet opgehelderd. Hoewel deze factoren geen infectie veroorzaken, vergemakkelijken ze waarschijnlijk de ontwikkeling ervan door het aantasten van lokale afweermechanismen. De prevalentie van predisponerende factoren kan variëren tussen patiëntenpopulaties, en dit kan, voor een deel, discordante bevindingen verklaren tussen case-control studies. Verstoring van de huidbarrière lijkt een consistente risicofactor te zijn in alle studies. Laesies met een breuk in de huid op het been en het dorsum van de voet werden significant geassocieerd met cellulitis in onze studie. Omdat de laesies niet systematisch werden bemonsterd, is het niet mogelijk om hun bacteriële draagsnelheid en relatieve rol in infectie te schatten.

Dit is, voor zover bekend, de eerste studie van risicofactoren voor cellulitis van de onderste ledematen, die zowel bacteriologisch als mycologisch onderzoek van de voet bij patiënten in het geval en controlepatiënten omvat. De resultaten toonden een opmerkelijk hoge prevalentie aan van β-hemolytische streptokokken en S. aureus in de tenen van patiënten met cellulitis. Van tinea pedis wordt al lang gedacht dat het de plaats is waar ziekteverwekkers die cellulitis veroorzaken, worden binnengebracht en in 2 gevallen is de stopzetting van terugkerende cellulitis na behandeling met tinea pedis gemeld . Andere studies hebben de aanwezigheid van β-hemolytische streptokokken en S. aureus op abnormale teen web van cellulitis patiënten gedocumenteerd . Semel et al. geïsoleerde S. aureus en β-hemolytische streptokokken uit de tenen van 20 (83%) van de 24 cellulitis-patiënten, vergeleken met 7 (23%) van de 30 controlepatiënten. Klinische symptomen van tinea pedis waren aanwezig bij de meerderheid van de patiënten, maar er werden geen mycologische tests uitgevoerd; schimmelinfectie werd bevestigd bij 17 (57%) van de 30 controlepatiënten door microscopie van KOH-geprepareerde huidmonsters . Studies naar de microbiële flora van de teenwebben hebben inderdaad bevestigd dat er kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen zijn in de bacteriële flora van met schimmels besmette teenwebben. Leiden en Kligman toonden een uitbreiding van de aerobe microflora en een verhoogd herstel van S. aureus en gram-negatieve bacillen van patiënten met interdigitale voetschimmel, vergeleken met individuen met normale interdigitale ruimten. Zij concludeerden dat maceratie van een ongecompliceerde en vaak subklinische schimmelinfectie leidt tot overgroei van de interdigitale bacteriële flora en tot de ontwikkeling van een complexe en symptomatische ziekte . Evenzo, onze studie toonde aan dat zowel maceratie als schimmelinfectie werden geassocieerd met de isolatie van S. aureus en β-hemolytische streptokokken van de teen web van patiënten geval. Deze bacteriën zijn allemaal erkende etiologische agenten van cellulitis . Zo kan schimmelinfectie optimale voorwaarden voor bacteriële overgroei veroorzaken en bacteriële binnenkomst door huidonderbrekingen vergemakkelijken. De sterke associatie tussen de aanwezigheid van bacteriën in de tenen en cellulitis suggereert dat het web intertrigo aandacht verdient en moet worden geïdentificeerd en behandeld in geselecteerde patiëntenpopulaties. Dit werd verder ondersteund door de κ-maatregel van overeenstemming (tabel 5), die aangeeft dat bij patiënten het web intertrigo vaker voorkwam op het been met cellulitis dan op het gezonde been (de K-waarde gaf aan dat er minder dan “matige” overeenstemming tussen de ledematen was).

Er zijn een paar beperkingen aan onze studie die vermelding verdienen. Ten eerste omvatte deze studie alleen gehospitaliseerde patiënten. Hoewel er geen reden is om te geloven dat de pathofysiologie van cellulitis verschilt tussen patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen en degenen die dat niet zijn, kan de associatie van de verschillende risicofactoren met de ziekte verschillend zijn. Verdere studies zijn nodig om dit punt op te helderen. Ten tweede konden we door de opzet van het onderzoek niet met zekerheid vaststellen of de bacteriële pathogenen op de tenen van patiënten de oorzaak of het gevolg waren van cellulitis. In het licht van de moeilijkheden bij het isoleren van de veroorzakende organismen van bacteriële cellulitis en het feit dat het besmette gebied niet altijd aan het teenweefsel grenst, is het echter onwaarschijnlijk dat de aanwezigheid van ziekteverwekkers in de teenweefsels het gevolg was van de verspreiding van de infectie. Ten slotte, hoewel voorwaardelijke logistische regressie de gekozen methode was voor onze Analyse, heeft het dezelfde beperkingen als andere regressieanalyses, waaronder Onbekende verstorende variabelen en colineariteit van de variabelen die we gebruikten. De resultaten waren echter consistent in alle modellen en daarom zijn wij van mening dat de bevindingen geldig zijn.bij de evaluatie van de rol van het web intertrigo als mogelijke plaats van binnenkomst voor organismen die cellulitis veroorzaken, hebben we geconcludeerd dat de aanwezigheid van bacteriële pathogenen in het web de sterkste microbiologische risicofactor is voor cellulitis in de onderste ledematen.

de mogelijke ernst van de infectie en de frequentie van recidief vragen om preventieve maatregelen van de kant van de arts. Predisponerende factoren zijn meestal moeilijk te wijzigen, terwijl de plaatsen van binnenkomst kunnen worden gecontroleerd. Daarom moet bij de behandeling van patiënten met predisponerende factoren voor cellulitis bijzondere aandacht worden besteed aan huidlaesies op de benen en aan teen web intertrigo. Hoewel ongecompliceerde tinea pedis met succes kan worden behandeld met schimmeldodende geneesmiddelen, antibacteriële middelen nodig zijn in de aanwezigheid van een secundaire bacteriële infectie van de teen web. Het farmacologische beheer van patiënten die coëxistente onychomycose, terugkerende tinea pedis of bacteriële kolonisatie van teen web intertrigo, in tegenstelling tot openlijke infectie hebben, kan uitdagender zijn. In deze gevallen moet een betere voetenhygiëne, met name de preventie van de maceratie van de tenen, worden aangemoedigd om het vervoer van pathogene bacteriën te verminderen.

Dankbetuigingen

Wij danken Dr. Ólafur S. Indridason voor zijn onschatbare hulp bij de statistische analyse van deze studie.

financiële steun. Gedeeltelijk gefinancierd met subsidies van het Universitair Ziekenhuis Landspítali.

potentiële belangenconflicten. Alle auteurs: geen conflicten.