Abstract
De meeste patiënten met colorectale kanker in de vroege stadia van de ziekte vertonen geen alarmerende symptomen. Een totaal percentage van 9-27% van de patiënten met colorectale kanker vertoont acute buik, darmobstructie, perforatie of bloeding. Perforatie als de eerste presentatie van de ziekte wordt gezien bij niet meer dan 2,6-10% van de patiënten. Intestinale perforatie kan worden gevonden op de plaats van de tumor of op een meer proximale plaats, veroorzaakt door uitzetting van de darm als gevolg van perifere obstructie. Dit is een geval van een 75-jarige vrouwelijke patiënt die in de spoedeisende hulp met retroperitoneale cecal perforatie als gevolg van een obstructie tumor van de opgaande dikke darm. Ze onderging een noodgeval rechter hemicolectomie en wash-out van de retroperitoneale ruimte. De blindedarm is geen ongewone plaats van uitzetting en daaropvolgende perforatie in het geval van obstructie van de dikke darm, vooral in de aanwezigheid van een bevoegde ileocecale klep. Hoewel het mechanisme van diastatische cecale perforatie goed beschreven is, is het de eerste keer in de literatuur dat dit niet voorkomt op het voorste oppervlak van het orgaan. In ons geval, cecal perforatie presenteert als een retroperitoneale abces zonder peritoneale morsen. Niettemin, het draagt nog steeds een grimmige prognose en dringende chirurgische interventie nodig is.
1. Inleiding
colorectale kanker (CRC) is de meest voorkomende gastro-intestinale kanker, die de derde meest voorkomende doodsoorzaak als gevolg van kanker bij mannen en de tweede meest voorkomende doodsoorzaak als gevolg van kanker bij vrouwen vertegenwoordigt . Colorectale kanker, in vroege stadia, vordert met slechts subtiele symptomen of helemaal geen. Slechts ongeveer 15-30% van de CRC patiënten presenteren met symptomen van acute buik zoals perforatie, obstructie, gastro-intestinale bloeden, of vorming van een abces . Deze complicaties komen het meest voor bij oudere patiënten, meestal in hun 6e en 7e levensdecennium, terwijl een slechtere prognose geassocieerd wordt met hun manifestatie. De gemelde incidentie van volledige obstructie varieert van 8% tot 40%, terwijl het verantwoordelijk is voor maximaal 85% van de nood colorectale operaties, terwijl de incidentie van perforatie varieert van 2,6% tot 10% . Intestinale perforatie kan optreden via de tumorplaats of in een proximale locatie als een complicatie van mechanische obstructie veroorzaakt door de tumor (diastatische perforatie). Diastatische perforatie wordt gedefinieerd als een blow-out van de wand van de blindedarm veroorzaakt door een overdistention die het gevolg is van verre obstructie van de distale dikke darm. Deze twee soorten perforatie komen vaker voor bij patiënten na radiotherapie of tijdens chemotherapie . Voor zover wij weten, is dit het eerste geval verslag van een patiënt die een retroperitoneaal abces veroorzaakt door een diastatische cecale perforatie, terwijl de tumor zelf werd gevestigd in de opgaande dikke darm.
2. Casus Report
een 75-jarige vrouwelijke patiënt werd gepresenteerd op de afdeling spoedeisende hulp met klachten over diffuse buikpijn en moeilijkheden bij het passeren van flatus gedurende de laatste 48 uur. Klinisch onderzoek toonde opgezette buik en gevoeligheid. Bij auscultatie waren er geen darmgeluiden. Laboratoriumresultaten toonden een licht verhoogd aantal witte bloedcellen (/L) en neutrofielen. Een nood CT-scan van de buik werd uitgevoerd, die vrije lucht en vochtophoping in de retroperitoneale ruimte in nauwe relatie tot de blindedarm onthulde (figuur 1).
de patiënt onderging een spoedlaparotomie, waarbij een obstructerende tumor werd gevonden in de opgaande dikke darm. Er werd geen zichtbare lekkage van de buikholte gevonden, maar er was wel een ingeperkte perforatie van de blindedarm in het retroperitoneum (Figuur 2). Een rechter hemicolectomie werd uitgevoerd met primaire side-to-side ileotransverse anastomose, evenals een grondige wash-out van de retroperitoneale ruimte (Figuur 3). De patiënt werd overgebracht naar de intensive care afdeling, waar ze de volgende dag overleed als gevolg van septische shock. Het Laatste pathologische rapport verbeeldde adenocarcinoom van de opgaande dikke darm.
3. Discussie
twee soorten perforatie worden geassocieerd met darmkanker: de directe perforatie als gevolg van tumornecrose en de perforatie van het proximale colon als gevolg van distale obstructie veroorzaakt door de tumor, die in aanwezigheid van een competente ileocecale klep een closed-loop syndroom veroorzaakt.
directe perforaties zijn het meest voorkomende type, terwijl diastatische perforaties optreden bij een minderheid van de CRC-patiënten, zoals blijkt uit de literatuur. Mandava et al. retrospectief 1551 CRC-patiënten geanalyseerd gedurende een periode van 10 jaar en geschat dat proximale perforatie aanwezig was in 0.58% (9 van de 1551 patiënten) . Carraro et al. onderzocht een reeks van 83 opeenvolgende CRC-patiënten met perforatie die gedurende een periode van 14 jaar bij één instelling werden behandeld en rapporteerde dat 54 (65%) patiënten een perforatie van de tumor zelf hadden terwijl 29 (35% van de perforaties) diastatische perforatie hadden proximaal aan een obstructerende tumor . Chen et al. publiceerde een 0,7% percentage van proximale (≥2 cm cefalade aan de tumor) perforatie in een reeks van 1850 CRC patiënten (13 proximale perforaties van de 1850 patiënten) , terwijl Hennekinne-Mucci et al. gemeld dat bij 156 patiënten met acute obstructie van het linker Colon, er 27 gevallen waren met serosale scheuren van de cecale wand (17,3%) en 2 gevallen met schijnbare diastatische perforatie (0,13%) . Anwar et al. in een prospectief bijgehouden CRC-database van 762 opeenvolgende patiënten, meldden 10 patiënten (1,31%) acute darmperforatie proximaal aan de tumor . Lee et al. gemeld dat bij 1227 colorectale patiënten die retrospectief werden geanalyseerd, het percentage proximale perforatie 0,57% was (7 patiënten) . Een groter percentage diastatische perforatie (6 van de 363 patiënten, 1.6%) werd gemeld door Lu et al. in een retrospectieve review die probeerde de incidentie van ileocolische ischemische veranderingen toe te schrijven aan de aanwezigheid van een obstructieve CRC te definiëren . Interessant, Ozogul et al. gemeld dat van een totaal van 223 patiënten die darmkanker hadden, 26 patiënten een colonperforatie proximaal aan de tumor hadden (11,66%), hetgeen het grootste gerapporteerde percentage patiënten vertegenwoordigt dat werd opgenomen met diastatische colonperforatie . In een studie van Ngu et al., 10 van de 60 (16.7%) patiënten opgenomen met acute maligne linker colon obstructie werden gemeld met CT-bewijs van cecal wall pneumatose, een teken van mogelijke dreigende perforatie, terwijl slechts één werd herkend met perforatie door de tumorplaats . Concluderend kan worden gesteld dat diastatische colonperforatie optreedt bij ongeveer 0,7-1% van de CRC-patiënten, met betrekking tot de studie van Ozogul et al. als een uitschieter.
De blindedarm is de meest voorkomende locatie van een diastatische perforatie, omdat, volgens de wet van Laplace, ” in een lange buigzame buis, de plaats met de grootste diameter de minste druk vereist om uit te zetten.”Daarom, in de aanwezigheid van distale dikke darm obstructie, meestal in de linker dikke darm, en met de voorwaarde van een bevoegde ileocecale klep, de blindedarm is de meest voorkomende plaats van perforatie . Met andere woorden, de progressie van darmobstructie resulteert in overmatige dilatatie van de blindedarm, wat overeenkomt met het gebied van de dikke darm met de maximale diameter en de grotere wandspanning. Deze dilatatie kan leiden tot darmperforatie, als overmatige druk wordt uitgeoefend op de bloedvaten van de wand, wat resulteert in hypoperfusie en secundaire ischemie. Reeds bestaande atheromatische ziekte en bloedarmoede kan dit proces te versnellen . De daaropvolgende perforatie zal fecale peritonitis veroorzaken en zal dienovereenkomstig de tarieven van morbiditeit en mortaliteit in dergelijke gevallen verhogen. Cecal perforatie zal het vaakst worden gevonden op de voorste longitudinale as (in tegenstelling tot in ons geval), met scherpe niet-ontstoken randen . Andere gemeenschappelijke plaatsen van diastatische perforatie omvatten de hepatische flexure, de milt flexure, en de dalende colon, terwijl perforatie van de transversale colon als gevolg van distale obstructie slechts eenmaal is gemeld .
risicofactoren die de progressie van de ischemische veranderingen in de frank-perforatie aankondigen zijn onder meer een cecale diameter van 12 cm, een langdurige dilatatie en een intraluminale druk groter dan 80 mmHg. Bovendien kan een darmobstructie met gesloten lus alleen optreden in aanwezigheid van een competente ileocecale klep, die in bariumstudies bij slechts 10-30% van de geteste populatie is aangetoond .
in geval van complicaties als gevolg van de aanwezigheid van een CRC of zelfs, zoals tegenwoordig vaak het geval is, bij de evaluatie van niet-specifieke buikpijn (NSAP), is computertomografie (CT) de meest gebruikte beeldvormingstechniek die ook gemakkelijker beschikbaar is. In het geval van een obstructie laesie, CT is een gevoelige beeldvorming modaliteit en het kan aanvullende informatie over het overgangspunt van de obstructie. In een obstructieve colorectale kanker met een bevoegde ileocecale klep (closed-loop obstructie), CT kan identificeren de obstructieve massa veroorzaken ernstige dilatatie van de proximale dikke darm, terwijl de dunne darm niet zal worden verwijd. In dergelijke gevallen wordt het vinden van een cecale diameter van meer dan 12 cm of cecale pneumatose vaak geïnterpreteerd als een teken van ischemie en dreigende perforatie van de blindedarm kan volgen. Perforatie van de dikke darm kan ook worden aangetoond door CT met de afbeelding van een defect in de dikke darmwand die verder kan worden vergezeld van een vloeistof-dichtheid abces, vrije lucht, of stranding van de pericolic vet. Het identificeren van de onregelmatige wand verdikking van de aangrenzende dikke darm is van cruciaal belang voor het maken van de diagnose van onderliggende darmkanker, waardoor een perforatie veroorzaakt door goedaardige oorzaken differentiëren. In sommige gevallen kan de ernstige pericolische ontsteking die gepaard gaat met een groot abces of peritoneale morsen het moeilijk maken om een nauwkeurige preoperatieve diagnose te stellen . Een ander beeldvormingskenmerk dat is gecorreleerd aan diastatische perforatie van de dikke darm is de aanwezigheid van massieve ascites ( mL), waarschijnlijk als gevolg van verdunde fecale materiaal morsen door de perforatie .
een retroperitoneaal abces kan van multifactoriële oorsprong zijn en manifesteert zich gewoonlijk secundair aan infecties van het maagdarmkanaal of het urogenitale kanaal. Als er geen definitieve etiologie kan worden ontdekt, wordt het gekenmerkt als primair. Belangrijke predisponerende factoren worden beschouwd als diabetes mellitus, spiertrauma, en personen getest positief voor HIV. De meest voorkomende oorzaken van retroperitoneale abcessen zijn infecties van de twaalfvingerige darm, pancreas, terminale ileum, appendix, en oplopende en dalende colon. Retroperitoneale abcessen kunnen bovendien het gevolg zijn van microbiële agentia zoals tuberculose, stafylokok. goudhoudende, E. coli, Bacteroides species, of andere zeldzame bacteriën, zoals de Actinomyces species . Aangezien de blindedarm (in het geval van distale obstructieve kanker) gewoonlijk het vaakst op de anterieure longitudinale as perforeert , is het niet verwonderlijk dat er slechts één geval meer van een retroperitoneale diastatische cecale perforatie is, die zich echter als onderhuids cervicale emfyseem en pneumomediastinum manifesteert, en niet als een retroperitoneaal abces .
de principes van schadebeperking chirurgie kunnen ook van toepassing zijn wanneer de chirurg geconfronteerd wordt met een diastatische Colon perforatie, namelijk Broncontrole en verdere reanimatie van de patiënt op de intensive care afdeling. Een rechter hemicolectomie en een ileostomie met een distale Colon fistel zonder intraperitoneale anastomose zijn meestal gerechtvaardigd (in het geval van een diastatische cecale perforatie), als de anastomotische lekkage is zeer hoog in gegeneraliseerde peritonitis. In de zwaksten van de patiënten, kan de perforatie worden geëxterioriseerd als een colostomie, waardoor Broncontrole en het wegnemen van de noodzaak voor een belangrijke procedure . In ons geval was drainage van de retroperitoneale ruimte ook noodzakelijk voor schadebeperking. Als de situatie van de patiënt het toelaat, verwijdering van de primaire tumor volgens de principes van chirurgische oncologie kan worden overwogen tijdens de index chirurgie, op voorwaarde echter dat er geen verre metastase .
een diastatische perforatie leidt tot grimmige perioperatieve mortaliteit, gemeld tot 90%, evenals een slechter resultaat op lange termijn, vergeleken met tumorplaatstperforatie . Bovendien, wanneer een directe tumorperforatie wordt aangetroffen, is de mogelijkheid van peritoneale holte morsen met vloeibare uitwerpselen veel minder. Dit is gedeeltelijk te wijten aan compartimentering van de gemorste inhoud van de peritumorale ontsteking, evenals omdat de inhoud van de distale dikke darm is veel minder vloeistof in vergelijking met de rechter dikke darm. Bovendien vertonen de patiënten met diastatische perforatie altijd symptomen van darmobstructie voorafgaand aan die catastrofe, zoals uithongering en uitdroging, die kunnen leiden tot nierinsufficiëntie . De perforatie is daarom een “tweede hit” – fenomeen dat de toch al precaire toestand van de patiënt dreigt uit balans te brengen.
4. Conclusie
omdat de rol van radiotherapie en chemotherapie bij CRC toeneemt en omdat de populatie veroudert, kan de prevalentie van diastatische darmperforatie toenemen. Hoewel het op dit moment een zeldzame gebeurtenis is die vele chirurgen tijdens hun hele loopbaan niet zullen tegenkomen, moet men in gedachten houden dat een pneumoperitoneum niet altijd te wijten is aan tumorperforatie en dat een adequaat onderzoek naar de perforatieplaats de hele dikke darm moet omvatten.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
