Abstract

doelstellingen: resectie van borstwandtumoren is vaak geïndiceerd voor palliatie door pijn of chronische ulceratie. Nochtans, onder diverse voorwaarden, kan het tot blijvende tumorcontrole leiden en substantiële Vrijheid van ziekte zou kunnen worden bereikt. Daarom werd de overleving op lange termijn na resectie van de borstwand voor primaire en metastatische tumoren en zijn relatie tot de onderliggende histologie geanalyseerd. Methoden: de medische dossiers van 82 opeenvolgende patiënten met tumoren van de borstwand uitgevoerd tussen 1 januari 1989 en 31 oktober 1998 werden herzien. Follow-up gegevens werden verzameld van de polikliniek en huisartsen, respectievelijk. Volledige excisie werd bereikt bij 71 patiënten. Bij 19 patiënten werd een gedeeltelijke of volledige resectie van het borstbeen uitgevoerd. 28 patiënten ondergingen een resectie van de borstwand tot intrathoracale structuren (long, diafragma, pericardium). De volgende subgroepen werden gedefinieerd volgens de histologie: (A), sarcoom (n = 32); B) borstkanker (n=22); C) niercelkanker (n=9); D) andere metastasen (n=7); E) Diversen (n=12). De overlevingskans werd berekend met de Kaplan-Meier methode (SAS software system). Resultaten: een van de 41 vrouwelijke patiënten overleed op dag 30 aan postoperatieve complicaties na resectie van een recidiverend borstkanker (ziekenhuissterfte 1,2%). De mediane overlevingstijden in Groep A–E waren respectievelijk 27, 32, 19, 16 en 22 maanden. Conclusies: resectie van de borstwand biedt onmiddellijke verlichting in het geval van ernstige pijn en onaangename gevolgen van ulceratie. Bovendien draagt het bij aan een aanzienlijke overleving op lange termijn. Dit geldt in het bijzonder voor lokale herhaling na borstkanker.

1 Inleiding

tumoren afkomstig uit de borstwand hebben de neiging om de uitwendige lagen te infiltreren en kunnen al dan niet van invloed zijn op de onderliggende long, terwijl longkanker invasie zelden van invloed zal zijn op de uitwendige weke delen structuren. Resectie van dergelijke wijd invasieve tumoren vereist passende reparatie van het defect en reconstructie van het integument. De Betekenis van lange termijn resultaten van chirurgische behandeling voor metastatische laesies rangschikt vaak buiten de verlichting van symptomen zoals pijn, necrose, en ulceratie. In veel gevallen is er geen alternatieve behandeling. In het bijzonder, borstkankerpatiënten hebben meestal al eerdere radiotherapie van het getroffen gebied ondergaan. Het voornaamste doel van deze studie was het evalueren van de langetermijnresultaten na resectie van de borstwand in relatie tot de onderliggende ziekte. Daarom werden de dossiers van alle opeenvolgende patiënten van 1989 tot 1998 beoordeeld en werden follow – upgegevens verkregen.

2 patiënten en methoden

van januari 1989 tot oktober 1998 ondergingen 82 opeenvolgende patiënten een resectie van de borstwand. De reeks werd onderverdeeld in vijf subgroepen volgens de histologie: (a), sarcoom; (B), borstkanker; (C), gemetastaseerde niercelkanker; (D), metastasen van diverse andere carcinomen; (E), Diversen, met inbegrip van tumoren van ongedefinieerde morfologie en borderline maligniteit.in de loop van het decennium zijn identieke beginselen voor resectie en wederopbouw nagestreefd. In de diagnostische work-up CT-scan, en waar nodig en beschikbaar, MRI is routinematig gebruikt. Bij patiënten met primaire borstkanker of met bewijs van metastase na eerdere kankergeschiedenis werden niet in alle gevallen biopten genomen voor een histologisch bewijs. Bij patiënten met mesenchymale tumoren, de histologie was ofwel bekend van eerdere of onvolledige operaties in verwijzende ziekenhuizen. Anders, monsters werden genomen door middel van incisie biopsie of snijden naald biopsie voorafgaand aan de operatie. Waar nodig werd chemotherapie ingesteld, meestal in samenwerking met de oncologieafdeling van het kinderziekenhuis. Met betrekking tot chirurgie, was het gericht op excisie binnen wijd tumor-vrije marges te bereiken. Indien mogelijk, een aangrenzende niet-betrokken rib aan weerszijden werd ontleed, terwijl de tumor dragende ribben volledig werden verwijderd. De stabilisatie van de borstwand, met name bij resecties van de frontale barrière en bij sternale resecties, werd bij voorkeur bereikt met een 2 mm polytetrafluorethyleen (PTFE) graft (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Duitsland).

in geselecteerde gevallen werd methylmetacrylzuur in de vroege periode van deze reeks toegepast om het precordiale gebied te beschermen na resectie van het onderste borstbeen en de aangrenzende linker parasterne borstwand. In een recent geval waarbij zeven ribben van de borstwand volledig werden verwijderd, werd dit materiaal gebruikt om kunstmatige ‘pseudoribben’ te creëren om een borstholte voor de linkerlong te behouden. Indien tijdelijke stabilisatie gewenst was, zoals bij posterieure defecten, werd vicryl net ingebracht (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Duitsland).

geen van de patiënten had reconstructie nodig van verwijderde grotere slagaders. Bij één vrouw werd de invasie van de bovenste cavalerieader verwijderd, gevolgd door autologe plastiek. Binnengevallen grote veneuze en arteriële vaten werden verwijderd samen met een rechts-zijdige en een links-zijdige amputatie van de schouder en bovenste ledemaat, respectievelijk. Tot December 1993 werd de overdracht van weke delen naar het defect voor de reconstructie van het integument uitgevoerd door de verantwoordelijke thoracale chirurg (JH). Na die tijd, met de instelling van een gespecialiseerde afdeling plastische chirurgie in complexe situaties, reconstructie was een kwestie van interdisciplinaire samenwerking.

de mate van resectie, in termen van het aantal ribben en borstbeen, werd geanalyseerd, evenals het gebruik van alloplastisch materiaal voor de borstwand (tabellen 1 en 2). Follow-upgegevens werden verkregen uit de dossiers van de polikliniek en door schriftelijke vragen aan de verwijzende arts. Het sas-softwaresysteem werd gebruikt voor de statistische analyse van overlevingskansen volgens de Kaplan–Meier-methode.

3 Resultaten

Van de 82 patiënten, 41 waren vrouwen. De leeftijdsgroep lag tussen 2 en 77 jaar, met een mediaan van 56 jaar. Eén vrouwelijke patiënt overleed op dag 30 postoperatief, resulterend in een totale ziekenhuissterfte van 1,2%. Zes patiënten verloren de follow-up. De kenmerken van de vijf subgroepen worden in de volgende paragrafen beschreven.

Groep A (sarcoom) omvat 32 patiënten, 21 mannen en 11 vrouwen, met sarcoom. Deze groep had de grootste leeftijdscategorie, van 2 tot 77 jaar. Vier patiënten hadden Ewing-sarcoom en kregen adjuvante chemotherapie en radiotherapie. Twee van hen stierven na 21 en 28 maanden, respectievelijk aan progressieve ziekte. Twee patiënten vertoonden een recidief en ondergingen een tweede resectie, met een overlevingstijd vanaf de primaire resectie van respectievelijk 26 maanden en 12 jaar, zonder bewijs van ziekte. Vijf patiënten werden behandeld voor fibrosarcoom, één stierf aan een recidief na 67 maanden. De totale cumulatieve overlevingspercentages waren 58 (betrouwbaarheidsinterval (BI), 39-78%) en 26% na respectievelijk 5 en 10 jaar (zie Fig. 1).

Groep B (borstkanker) omvat 22 vrouwen van 35-73 jaar (mediaan 57) jaar, die een resectie van de borstwand ondergingen voor recidiverende borstkanker. Bij alle patiënten waren mastectomie en radiotherapie toegepast binnen een interval van 8 maanden tot 11 jaar. Bij één patiënt was na alleen radiotherapie een radio osteonecrose van de borstwand aanwezig. De gegevens over de hoeveelheid radiotherapie waren niet beschikbaar bij een paar patiënten die uit het buitenland waren geëmigreerd. Patiënten met een positieve oestrogeen-en / of progesteronreceptorstatus hadden een geschikte antihormonale therapie. Eén patiënt stierf aan een infectie met daarop volgende ademhalingsinsufficiëntie na een brede voorste borstwand en sternale resectie, gecompliceerd door een meningeoom en cerebrale aanvallen. De cumulatieve 5-jaarsoverleving was 58% (95% BI, 32-83%) en bleef stabiel tot 10 jaar (zie Fig. 2).

Groep C (niercelcarcinoom) omvat negen patiënten, acht mannen en één vrouw in de leeftijd van 49-71 jaar (mediaan, 65 jaar) met metastasen van niercelkanker. Bij drie patiënten was de gemetastaseerde affectie van de borstwand synchroon met de primaire tumor, bij de andere zes patiënten varieerde het interval van 3 maanden tot 8 jaar na de initiële behandeling. Eén van deze patiënten vertoonde long-en pleurale metastasen aan dezelfde kant en onderging herhaalde borstwand-en wekedelresectie, inclusief transversale processus van de wervelkolom. Hij leeft 1 jaar na de laatste operatie, en is momenteel vrij van ziekte 4 jaar na de eerste borstwand resectie. De langste overlevingstijd in deze groep is 8 jaar (zie Fig. 3).

Groep D (andere metastasen) zijn patiënten met metastasen van andere tumoren dan borst-of niercelkanker. Bij twee patiënten van respectievelijk 50 en 74 jaar was de primaire tumor schildklierkanker. Beiden leven op 23 en 16 maanden. Een van de twee patiënten met prostaatkanker (65 jaar oud) overleed 2 jaar na resectie van diffuse gemetastaseerde ziekte. Eén patiënt met primair thymuscarcinoom 8 jaar vóór resectie van de borstwand leeft 12 maanden postoperatief. Een enkele patiënt met melanoom (68 jaar oud) overleed 7 maanden na resectie (long-en botmetastasen zonder lokaal recidief). Eén patiënt met darmkanker en gelijktijdige metastasen naar de lever en beide longen stierf 6 weken na palliatieve resectie van de borstwand (zie Fig. 4).

Groep E (Diversen) bestaat uit 12 patiënten met een verscheidenheid aan ziekten, waaronder drie patiënten met maligne mesothelioom van de pleura die respectievelijk na 6, 10 en 14 maanden overleden; twee patiënten met hooggradig maligne lymfoom die na 12 en 38 maanden in leven waren. Drie patiënten presenteerden zich met een desmoid tumor (agressieve fibromatose) met overleving van 21-98 maanden. Twee van hen waren vrouwelijk, één met multifocale ziekte die langdurige tamoxifen therapie voor inguinale terugval ontvangt, de andere met stabiele herhaling die zich uitstrekt tot de nek en ook onder behandeling met tamoxifen. Bij vier patiënten was blijkbaar goedaardige osteofibroom aanwezig. Allen leven van 20 tot 66 maanden postoperatief (zie Fig. 4).

4 commentaar

lokale controle en pijnverlichting zijn in veel gevallen redenen voor chirurgie van borstwandtumoren. Het doel is het behoud van de longfunctie, de stabiliteit van de ribbenkast en een adequaat cosmetisch resultaat. Interdisciplinaire planning met inbegrip van medische oncologie, radiotherapie, en soms plastische chirurgie, indien beschikbaar, moet een routine procedure bij patiënten met borstwand tumoren. Fijn-naald aspiratie of incisional biopsie zijn van belang, vooral wanneer er verdenking van sarcoom. Indien een preoperatieve behandeling geïndiceerd is, dient de behandeling te worden uitgevoerd met inachtneming van een feitelijk behandelingsprotocol .

bij sarcomateuze tumoren die ontstaan uit ribben, zijn de veiligheidsmarges van één gezonde rib boven-en ondergrens en de volledige verwijdering van de aangetaste ribben zelf verplicht . Dit wordt bevestigd door onze eigen resultaten. Voor grotere defecten, vooral van de voorste borstwand, is aloplastisch materiaal voor stabilisatie en een bevredigend cosmetisch resultaat vereist. De keuze van het synthetische materiaal blijft controversieel en hangt grotendeels af van de ervaring en voorkeur van de chirurg. Verschillende auteurs rapporteren over positieve ervaringen met het gebruik van Marlex/methylacrylaat sandwichprothesen. PTFE heeft bewezen voordelig te zijn omdat het gemakkelijk aan de anatomische situatie kan worden aangepast. Bovendien vergemakkelijkt het vrij strakke sluiting van de pleurale holte .

op het gebied van kritische vascularisatie met myocutane flappen, bijvoorbeeld opnieuw optreden van borstkanker na radiotherapie, is het gebruik van het grotere omentum nuttig. Het maakt een breed scala van overdracht, eenvoudige toegang en hoge vasculariteit mogelijk. Omementele flappen kunnen ook bijzonder nuttig zijn voor geïnfecteerde of slecht genezende wonden . Tumor resectie op de borstwand is mogelijk met een aanvaardbaar risico op perioperatieve mortaliteit van 0 tot 4,5% , wat bevestigd wordt in onze serie met een perioperatieve mortaliteit van 1,2% (een van 82 patiënten). Zelfs in grote resecties, met voldoende pijnbeheersing, is langdurige mechanische ventilatie overbodig. Het percentage postoperatieve wondinfectie, dat van belang is als alloplastische implantaten worden gebruikt, was laag (3,7%, n=3).

Downey et al. gerapporteerde gegevens van 38 vrouwen met resectie van de borstwand bij lokaal terugkerende borstkanker. Er was geen perioperatieve mortaliteit en de overlevingskansen waren 41% na 3 jaar en 18% na 5 jaar. Na 3 jaar was er een verschil in die patiënten met en zonder synchrone lymfeknoopmetastasen, maar het was vaak onmogelijk om biopsiemonsters van deze knooppunten preoperatief te verkrijgen (vooral de retrosternale lymfeknopen).

Faneyte en collega ‘ s meldden langere tumorvrije overleving bij patiënten met een ziektevrij interval van meer dan 2 jaar voorafgaand aan lokaal recidief, in tegenstelling tot patiënten jonger dan 35 jaar. Er werd geen correlatie gezien tussen de leeftijd van de patiënt en het aantal complicaties in het postoperatieve verloop. Bij 44 vrouwen zijn de overlevingstijden van hun serie vergelijkbaar met onze resultaten, namelijk 70% 2-jaars overleving en 50% 5-jaars overleving.

de resectie van sternale tumoren is mogelijk met gedeeltelijke of volledige sternectomie zoals vereist om duidelijke resectiemarges te bereiken. Soysal et al. gerapporteerde 5-jaarsoverleving van 73% voor sarcomen en 33% voor lokaal terugkerende borstkanker.

van de negen patiënten met niercelkanker overleefden er drie meer dan 2 jaar. Er was een tendens voor een gunstige prognose als een lang interval tussen de initiële diagnose en borstwand metastasen aanwezig was.

borstwandmetastasen bij niercelkanker zijn minder vaak een indicatie voor resectie dan lokale herhaling van borstkanker. Aangezien niet-chirurgische behandeling opties meestal mislukken, chirurgie kan worden overwogen onder de volgende voorwaarden: uitsluiting van andere verre ziekte, geen tumor op de primaire site en de kans op volledige resectie .

bij patiënten met maligne pleuramesothelioom kan de indicatie van een operatie betwistbaar zijn, zoals in alle gevallen blijkt uit korte overlevingstijden.

met betrekking tot de patiënten met goedaardige osteofibroom en desmoïdtumoren moet worden benadrukt dat bij deze laatste, lokaal recidief waarschijnlijk optreedt ondanks zeer uitgebreide resecties. Bijzondere problemen deden zich voor bij de uitvoering van eerdere operaties. Het beoordelen van de resectiemarges is moeilijk. Een vrouw met drie terugvallen is momenteel vrij van ziekte nog eens 30 maanden met lopende tamoxifen therapie. De resectie moet zo breed mogelijk uitgevoerd, vooral in desmoid tumoren. Als de diagnose desmoid postoperatief wordt gesteld, moet uitgebreide aanvullende chirurgie worden overwogen.

in overeenstemming met de literatuur, ook in deze serie, wordt chirurgie van maligne en laaggradige maligne tumoren aan de borstwand geassocieerd met een vrij lage operatieve mortaliteit, die zich gunstig verhoudt tot de verwachte overleving op lange termijn (Fig. 5).

Bijlage A Conference discussion

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): Het is bekend dat als u uw resectie marge op een chondrosarcoom of osteosarcoom te verhogen tot 4 cm of groter dat uw overleving wordt verhoogd, en het gebruik van een PTFE om het tekort te dekken gaan van een 2 cm tot 4 cm marge echt niet de wond te veranderen al dat veel. Mijn vraag is, ter beoordeling van uw osteosarcoom en chondrosarcoom, zou u overwegen in uw volgende studie het verhogen van de resectie marge?Dr. Warzelhan: de groep met de sarcomen was heterogeen en de subgroepen waren zeer klein, en zeer brede resectiemarges waren niet in alle gevallen mogelijk. Indien mogelijk zijn ze breder dan 2 cm.

Dr Hasse: ik zou willen zeggen dat de afstanden ten minste 2 cm waren. Als er een mogelijkheid is om een grotere afstand tot de tumor te bereiken, streven we dat natuurlijk altijd na. Echter, die voorwaarde is niet altijd haalbaar, in het bijzonder, wanneer de tumor locatie dicht bij de wervelkolom. In die gevallen hebben we in meer recente tijden intraoperatieve radiotherapie gebruikt, die op één dia werd genoemd als ‘IORT’. Ik denk dat we in de toekomst meer gebruik moeten maken van dat instrument. Eenmaal bij de hand, het geeft een verder voordeel.

Dr. J. Hutter (Salzburg, Oostenrijk): er waren 15 patiënten waarbij je slechts één rib hebt verwijderd. In het begin zei je dat je ook altijd de bovenste en onderste ribben verwijdert. Waren die 15 patiënten alleen goedaardige ziekte?Dr. Warzelhan: in 15 gevallen hebben we een of twee ribben verwijderd. In die groep waren er goedaardige ziekten, borstwand metastasen en kinderen op lage leeftijd met osteosarcoom. We hebben niet altijd de bovenste en onderste ribben verwijderd, maar in de meeste gevallen hebben we dat geprobeerd.

Dr. Hasse: Ik wil hier nog iets aan toevoegen. Er waren een paar gevallen met goedaardige ziekte, maar de meerderheid waren patiënten van lage leeftijd met osteosarcoom van een enkele rib. Beide intercostale spierbundels werden verwijderd. Patiënten die een excisie kregen van één rib, d.w.z. volledige excisie voor het vaststellen van de diagnose, kregen daarna chemotherapie en/of radiotherapie. Dit was een concept dat meestal werd gevolgd bij kinderen met een echt sarcoom van één enkele rib. Bij zo ‘ n brede uitsnijding van een sarcoom beperkt tot één rib, werd de laatste uit de wervelkolom geëxtraheerd en goed binnen het kraakbeensegment gesneden in de zin van totale compartiment resectie.

Dr. Y. T. Kim( Seoul, Zuid-Korea): u zei dat intraoperatieve bestralingstherapie een rol kan spelen bij dit soort patiënten. Ik denk dat IORT meestal is voor het gebied waar de externe bestraling niet haalbaar is. Echter, de borstwand tumor is meestal niet genoeg of is niet erg dicht bij het vitale orgaan. In welk geval gebruikte je IORT in je serie?

Dr Warzelhan: we gebruikten dit als de resectie niet mogelijk was met 2 cm marges; bijvoorbeeld dicht bij de wervelkolom.

Dr. Hasse: als ik aan de techniek mag toevoegen: IORT werd aangebracht via een buis door de borst naar het binnenoppervlak van het operatieve gebied.Dr. J.-F. Velly( Pessac, Frankrijk): Wat is uw beleid om een diagnose te krijgen vóór de behandeling? Ik weet dat er in dit soort primaire tumoren multimodale therapieën zijn. Gebruik je een open biopsie om de diagnose te beoordelen?

Dr. Warzelhan: in de meeste gevallen gebruikten we snijbiopsie of open biopsie.

Dr. Velly: de meeste gevallen of alle?Dr. Warzelhan: in de meeste gevallen, en bijna alle gevallen werden besproken met de oncologen en de afdeling Radiotherapie.

Dr. Hasse: Ik kan toevoegen dat bij gemetastaseerde ziekte, zoals borstkanker of niercel, we natuurlijk geen incisionele biopsie of excisionele biopsie hebben gebruikt.