COMMENT

hoewel primaire cardiale sarcoom zich over een grote leeftijdscategorie voordoet, is de kans groter dat deze voorkomt bij patiënten jonger dan 65 jaar. Vorige retrospectieve reeksen hebben ook gevonden dat de mediane leeftijd van cardiale sarcoompatiënten in de jaren ‘ 40 met de meerderheid van gevallen gediagnosticeerd in de 4e en 5e decades van het leven (6-12) was. In termen van geslacht, vonden we een lichte mannelijke overheersing. De meeste vorige studies hebben gevonden dat kwaadaardige harttumoren even overwegend in beide geslachten (6-12) zijn.

aangezien chirurgische resectie wordt beschouwd als de steunpilaar van definitieve therapie en een effectief middel voor palliatie is (5), is het niet verwonderlijk dat, ongeacht het stadium, de meerderheid van de cardiale sarcoompatiënten in deze reeks een operatie onderging. In feite werd 77% van de patiënten met gelokaliseerde en 68% van de patiënten met regionale ziekte operatief behandeld. Interessant is dat een groot deel (41%) van de patiënten met verre ziekte ook onderging chirurgische resectie. Dit weerspiegelt waarschijnlijk de frequente behoefte aan palliatieve debulking bij patiënten met cardiaal sarcoom in combinatie met een appreciatie dat locoregionale progressie vaak de doodsoorzaak is, zelfs bij patiënten met gemetastaseerde ziekte. Deze waarnemingen weerspiegelen de trend in de richting van agressieve chirurgische behandeling aanbevolen door verschillende instellingen (6, 8-10, 12).

historisch gezien waren cardiale sarcoomstudies zo beperkt in omvang dat vergelijkingen met niet-cardiale sarcomen niet houdbaar waren. Onze gegevens suggereren dat in tegenstelling tot niet-cardiale sarcomen, cardiale sarcomen de neiging om voor te komen bij jongere patiënten en presenteren met een hogere graad en meer geavanceerde ziekte. Bovendien, bloedvat neoplasmata (b.v. angiosarcomen) vertegenwoordigen de helft van cardiale sarcoom gevallen terwijl minder dan 5% van niet-cardiale sarcomen delen deze histologie. Aldus, omvatten cardiale sarcomen een afzonderlijke subset van sarcomen.

vanwege de chirurgische uitdagingen die cardiale sarcomen met zich meebrengen en het gebrek aan effectieve, niet-chirurgische therapeutische opties, blijven cardiale sarcoompatiënten sombere resultaten vertonen. Historisch gezien varieerde de mediane totale overleving van cardiaal sarcoom van 11 tot 18 maanden en de overlevingspercentages van 2 jaar varieerden van 14% tot 26% (6,7,13). De totale overleving van de patiënten in onze studie is weergegeven in Figuur 1. Onlangs rapporteerden Bakaeen en collega ‘ s een veelbelovende overall survival rate van 62% over 2 jaar bij 27 primaire cardiale sarcoom patiënten die agressieve multimodale therapie kregen. In het licht van het duidelijke overlevingsvoordeel dat we identificeerden met chirurgische behandeling, zijn deze veelbelovende resultaten waarschijnlijk toe te schrijven aan het zeer hoge percentage R0/R1 resecties (96%) (12). In onze Analyse van alle 210 patiënten bleek stadium een belangrijke indicator van overleving te zijn (figuur 2). Dit laatste stemt overeen met een studie van Simpson en collega ‘ s, waarin patiënten met gemetastaseerde ziekte een mediane overleving van 5 maanden hadden vergeleken met 15 maanden bij patiënten met niet-gemetastaseerde ziekte (9).

graad bleek een belangrijke factor in verband met overleving te zijn bij de 93 patiënten met volledige gegevens. Statistisch gezien werden alleen ongedifferentieerde/anaplastische tumoren geassocieerd met een slechte overleving (Figuur 3 en Tabel 3), hoewel de trend was dat de overleving slechter was met een hogere graad over het gehele spectrum van differentiatie. Deze gegevens zijn in tegenspraak met die van een studie door Burke en collega ‘ s waarin zij de uitkomst van cardiale sarcoompatiënten door pathologische parameter evalueerden en vonden dat gedifferentieerd versus ongedifferentieerde histologie niet significant geassocieerd was met overleving (7). De associatie van tumorrang met overleving is enigszins verrassend omdat de locoregionale vooruitgang, eerder dan verre metastasen, lang als primaire doodsoorzaak onder hartsarcoompatiënten is erkend en de rang neigt om meer voorspellend van verre metastasen dan locoregionale vooruitgang te zijn. Onze gegevens verhogen de mogelijkheid dat patiënten met ongedifferentieerde cardiale sarcomen een unieke subgroep kunnen zijn met een risico van overlijden als gevolg van verre metastasen. Als alternatief kan deze bevinding een statistische anomalie zijn. Bij onderzoek van alle 210 patiënten bleek graad niet significant geassocieerd te zijn met overleving.

chirurgische resectie wordt over het algemeen als essentieel beschouwd voor de overleving op lange termijn van cardiaal sarcoom patiënten (6-12). Verschillende studies hebben aangetoond dat de mediane totale overleving van patiënten met volledige resectie tweemaal zo lang of langer is (17 – 24 maanden) dan de mediane totale overleving van patiënten met onvolledige resectie (6 tot 10 maanden) (6, 9, 13). Bakaeen et al. hebben een bijzonder agressieve aanpak voor patiënten met zowel niet-gemetastaseerde als gemetastaseerde ziekte. Zij pleiten voor een multimodale behandeling bestaande uit chirurgische resectie (inclusief resectie van longmetastasen) met adjuvante chemotherapie en/of radiotherapie. In hun studie met 27 patiënten die tussen 1990 en 2005 op deze manier werden behandeld, was de totale overleving na één jaar 80,9% en de totale overleving na twee jaar 62%. Ze vonden ook dat agressieve behandeling van terugkerende ziekte werd geassocieerd met een betere overleving. Patiënten met geen verdere behandeling hadden een mediane overleving van 25 maanden, terwijl patiënten met verdere behandeling, zowel chirurgische als niet-chirurgische, een mediane overleving van 47 maanden hadden (12). Deze resultaten zijn aanzienlijk beter dan historische normen. Een voorzichtige interpretatie is echter vereist vanwege de kleine patiëntenpopulatie, het hoge percentage R0/R1-resecties (96%) en vooroordelen die inherent zijn aan retrospectieve beoordelingen. Niettemin, ondersteunen deze gegevens sterk de waarde van agressieve chirurgische benaderingen in een poging om een R0 / R1 resectie te bereiken.

de rol van adjuvante therapie blijft slecht gedefinieerd bij de behandeling van cardiale sarcomen. Llombart-Cussac et al. volgde 15 cardiaal sarcoompatiënten met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar die binnen zes weken na de operatie een doxorubicine-bevattende behandeling met adjuvante chemotherapie ondergingen. Zes van de patiënten ondergingen een volledige resectie, terwijl de overige patiënten onvolledige resecties hadden. Patiënten met niet-reseceerbare tumoren en een lage prestatiestatus werden uitgesloten van de studie. Ondanks de optimale patiëntenpopulatie was de mediane overleving in dit onderzoek 12 maanden (13). Case studies van gecombineerde harttransplantatie en chemotherapie herhalen deze ongunstige resultaten (14).

gegevens met betrekking tot radiotherapie bij de behandeling van cardiale sarcomen zijn nog minder overvloedig. Movsas en collega ‘ s rapporteerden over een 51-jarige man met een niet-reseceerbaar hooggradig sarcoom waarbij zowel de rechter-en linkeratria als de tricuspide betrokken waren, zonder bewijs van gemetastaseerde ziekte (17). Definitieve therapie bestond uit hyperfractioneerde (tweemaal daags) RT tot een totaal van 70,5 Gy met een radiosensitizer (5’-jodode-oxyuridine). Na 5 jaar bleef de patiënt ziektevrij. Ondanks dit succes, onze gegevens sterk suggereren RT is niet een voorkeur primaire behandeling modaliteit. Bovendien suggereren onze gegevens dat adjuvante RT geen statistisch significant overlevingsvoordeel geeft, aangezien multivariate analyses, rekening houdend met variaties in chirurgische behandeling, RT niet konden identificeren als een voorspeller van de totale overleving. Hoewel deze bevinding in overeenstemming is met het bewijs dat adjuvante RT een lokaal controlevoordeel biedt, maar geen overlevingsvoordeel, bij niet-cardiale sarcoompatiënten, moet deze met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Aangezien locoregionale progressie een belangrijke oorzaak van mortaliteit blijkt te zijn bij patiënten met cardiaal sarcoom, kan de lokale controle strakker verbonden zijn met de totale overleving in vergelijking met patiënten met niet-cardiaal sarcoom. Dit werd ondersteund door de trend naar een algemeen overlevingsvoordeel voor RT. patiënten die RT kregen in onze reeks hadden een mediane overleving van 11 maanden vergeleken met slechts 4 maanden bij patiënten die geen RT kregen. Dus, hoewel chirurgische therapie duidelijk de belangrijkste lokale therapie voor cardiale sarcomen is, sluiten onze gegevens de mogelijkheid niet uit dat RT een klein overlevingsvoordeel kan verlenen. Bovendien moeten potentiële late toxiciteiten van RT op hartweefsel en omringende structuren worden afgewogen tegen de slechte resultaten in deze populatie. Hoewel duidelijke voordelen van adjuvante therapie bij de behandeling van cardiaal sarcoom niet kunnen worden geïdentificeerd, suggereert het primaat van chirurgische excisie dat chemotherapie, RT of beide moeten worden overwogen bij geschikte patiënten met niet-reseceerbare ziekte.

in het licht van de lokaal agressieve aard van primaire cardiale sarcomen, is harttransplantatie voorgesteld als een curatieve benadering van de ziekte. Een klein aantal casestudy ‘ s heeft echter aangetoond dat harttransplantatie leidt tot een beperkte verbetering van de overleving, waarbij patiënten binnen 2 tot 4 jaar bezwijken aan gemetastaseerde ziekte of transplantatiegerelateerde complicaties (14-16). Uberfuhr et al. gecombineerde harttransplantatie met neoadjuvante of adjuvante therapie in een poging de hematologische verspreiding onder controle te houden bij 4 patiënten. Helaas stierven drie van de vier patiënten binnen 2 jaar aan verre metastasen, terwijl de vierde patiënt 37 maanden na de operatie overleed aan rechts hartfalen zonder ziekteprogressie (14). Gezien het extreem kleine aantal patiënten in deze casestudy ‘ s kan de werkzaamheid van transplantatie niet adequaat worden beoordeeld. In het licht van de schaarste van beschikbare hartdonoren, is het onwaarschijnlijk dat harttransplantatie op grote schaal wordt geaccepteerd in de behandeling van cardiaal sarcoom.

Dit onderzoek heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, hoewel onze studie een veel grotere populatie heeft dan andere cardiale sarcoom series, zijn de aantallen patiënten nog steeds klein. Ten tweede, hoewel de SEER-database een uniek instrument is voor het onderzoek van zeldzame maligniteiten, biedt het niet alle kenmerken die van invloed kunnen zijn op overleving en behandelingsbeslissingen. Zo kunnen de comorbiditeiten van patiënten en de resectiemargestatus een diepgaande impact hebben op zowel de uitkomst als de managementbeslissingen, maar worden ze niet vastgelegd in de SEER-database.

samengevat zijn cardiale sarcomen een zeldzame en aparte subset van sarcomen. Helaas is slecht overleven de regel. Chirurgie blijft de primaire behandeling voor lokale controle en overleving bij deze patiënten. Het gebruik van adjuvante therapieën dient echter op individuele basis te worden overwogen, met name bij niet-reseceerbare aandoeningen.