discussie

CSA wordt tegenwoordig het vaakst gezien bij patiënten met een dwarslaesie die eerder een operatie hebben ondergaan voor een wervelkolomfusie voor traumatische SCI, waarbij de meeste charcotgewrichten voorkomen in de eerste twee wervels distaal tot het caudale einde van het initiële fusiesegment. L1-L2 en L2-L3 zijn het meest getroffen gebied, samen met de thoracolumbale en lumbosacrale gewrichten. CSA is ook gemeld in segmenten rostral tot instrumentatieniveau, hoewel dit fenomeen zeldzaam is. Patiënten meestal aanwezig met symptomen van lage rugpijn, zitten onbalans, progressieve spinale misvorming (meestal kyfose), en een hoorbaar klikkend geluid op veranderende houdingen. Sommige studies in de literatuur melden verlies van zittolerantie / misvorming als het meest voorkomende symptoom van CSA; echter, onze gegevens tonen rugpijn heeft een iets hogere mate van presentatie. Diagnostische criteria voor CSA moeten de aanwezigheid omvatten van een reeds bestaande aandoening die wordt gekenmerkt door verslechtering van diepe pijnsensatie en proprioceptie, overvloedige botresorptie en osteogenese, en histopathologisch bewijs van niet-specifieke chronische ontsteking, om CSA te onderscheiden van andere inflammatoire en neoplastische pathologie. Radiografisch, alle CSA gevallen aanwezig met schijf en vertebrale vernietiging.

instrumentatie met lange segmenten, verspreid over vijf of meer wervelsegmenten, creëert hefboomarmen die het risico op CSA vergroten. Patiënten die CSA ontwikkelen in onze studie presenteren met lange-segment constructies met een gemiddelde van 8,0 wervelsegmenten. Overmatige biomechanische belastingen aan de uiteinden van de constructie, in het bijzonder laterale buiging en torso rotatie, verhogen de kans op CSA ontwikkeling. Aanvulling van deze belasting door fysieke activiteiten zoals gewichtheffen kan de suprafysiologische krachten reeds ervaren door het gewricht als gevolg van de lange-segment construct verergeren. Iatrogene instabiliteit veroorzaakt door laminectomie bij eerdere spinale operaties kan ook het risico op CSA ontwikkeling verhogen. De meerderheid van de CSA ontwikkelt zich binnen het gebied van instrumentatie of laminectomie, of aan het caudale einde van het gebied dat aanvankelijk onderging operatie; de uitzondering hierop zijn patiënten die een operatie voor de cervicale of bovenste thoracale wervelkolom ondergaan. Morita et al. beschrijf de toevoeging van ankylosing spinale hyperostose (ASH) aan SCI als een extra risicofactor voor CSA ontwikkeling, als 7 van hun 9 patiënten (77,8%) ontwikkelde CSA op de kruising tussen, of aan het einde van de as. Er wordt aangenomen dat ASH de mobiliteit in mobiele spinale segmenten beperkt en ze blootstelt aan biomechanische stress.

De meeste literatuur beveelt een gecombineerde fusie anterior-posterior circumferential aan om het aantal hardwarefouten te verminderen, en er zijn studies die dit begrip ondersteunen. Een geval van een 23-jarige man met CIPA onderging anterior-only fusie, een keuze die de auteurs geloofden was voldoende, tenzij biopten actieve infectie toonde. De anterior column-only construct mislukte, een complicatie waarvan de auteurs denken dat het waarschijnlijk vermeden had kunnen worden als ze in plaats daarvan een circumferentiële fusie gebruikten. De patiënt leed minimale gevolgen als gevolg van zijn CIPA. Deze patiënt vertoonde geen verhoogde C-reactieve eiwitspiegels (0,9 mg / dl), een bevinding die in tegenspraak is met de meeste literatuur over CSA-diagnostiek. De C-reactieve eiwitniveaus zijn aangehaald als maatregel specifiek voor de diagnose van CSA. Er zijn echter gevallen zoals het geval Cassidy, evenals het geval Aydinli die niet positief testen voor verhoogde C-reactieve eiwitniveaus. In het algemeen, patiënten met aangeboren ongevoeligheid voor pijn krijgen Csa diagnoses op een veel oudere leeftijd (22,3 vs.46,7 jaar in de review door Barrey et al.). Patiënten met een aangeboren ongevoeligheid voor pijn kunnen risico lopen op nieuwe CSA ontwikkeling na fusie, dus voortdurende controle van deze patiënten is van het grootste belang.

circumferentiële artrodese kan worden bereikt door middel van een enkelvoudige of meervoudige aanpak. Een casestudy van Kim et al. beschrijft een circumferentiële artrodese door middel van een single-staged posterolaterale costotransversectomy benadering, die werd gedaan in een poging om de morbiditeit typisch geassocieerd met een multi-staged combinatie van anterieure en posterieure chirurgie te vermijden. Suda et al. suggereert ook een enkele-gefaseerde circumferentiële artrodese bij systemisch gezonde patiënten. Echter, voor patiënten met medische comorbiditeiten, wordt een multi-gefaseerde circumferentiële arthrodese geadviseerd. Hoewel er geen postoperatieve complicaties waren of bewijs van het losmaken van de hardware, toonde follow-up CT-beeldvorming onvoldoende voorbereiding van de eindplaten en onjuiste plaatsing van de gaaskooi, een probleem dat de auteurs toegeschreven aan beperkte visuele mogelijkheden van hun chirurgische aanpak, en moeilijkheden bij het vaststellen van grenzen tussen bot en schijf als gevolg van het littekenweefsel rond het Charcotgewricht. In een ander case report gepresenteerd door David et al. een 44-jarige verlamde vrouw met een voorgeschiedenis van meerdere anterieure en posterieure operaties voor scoliose, ontwikkelde CSA bij L3 en L4, onder haar eerdere scoliose fusie van T4 tot L2. Vanwege haar meerdere anterieure operaties voor scoliose, concludeerden de auteurs dat een anterieure benadering een significant risico zou opleveren voor de bloedvaten grenzend aan het Charcot segment, als gevolg van inflammatoire adhesie. De eentraps, posterieure 3-kolom resectie benadering die door de auteurs wordt gebruikt, biedt ventrale toegang tot de aangetaste wervellichamen zonder de thecal sac door te snijden, door middel van ligatie van niet-functionele wortels binnen het Charcot segment. Door direct host-to-host beny contact toe te staan, elimineert de procedure de noodzaak voor anterieure en posterieure kolomstutten, terwijl het aantal transplantaat-hostplaatsen voor de bot union wordt verminderd. De auteurs geloven dat de eentraps, posterieure 3-kolom resectie met primaire verkorting aanpak voorkomt de Potentiële complicaties van een lange voorste kooi of allograft segment. Het gebruik van BMP moet in dit geval worden erkend, aangezien bekend is dat dit biologische agens de vereniging bevordert en het aantal mislukte behandelingen vermindert. Hoewel deze casestudy ‘ s hoge fusiepercentages en lage hardwarefoutpercentages suggereren voor eenfasige posterieure benaderingen, vereisen de resultaten verder onderzoek vanwege de aard van hun kleine steekproefgrootte. Het is ook belangrijk om de duur van de follow-up in deze studies te overwegen, aangezien hardwarefalen als een complicatie van chirurgische behandeling van CSA gewoonlijk binnen de eerste 24 maanden postoperatief wordt gemeld. De meeste studies in de literatuur melden lage faalpercentages van chirurgische CSA-behandeling; deze studies worden echter doorgaans beperkt door de duur van de follow-up. Wanneer gevolgd voor langere periodes, chirurgische Csa mislukkingspercentages aanzienlijk toenemen, suggereert CSA is een progressieve aandoening, zelfs met succesvolle chirurgische fusie.

de mate van instrumentatie die nodig is om de stabiliteit te behouden en hardwarefouten te verminderen blijft een controversieel onderwerp. Wervelsegmenten zonder instrumentatie grenzend aan eerdere fusiesegmenten lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van nieuwe Charcotgewrichten. Aangrenzende eerdere fusieniveaus moeten worden opgenomen in de CSA chirurgische niveaus om pseudartrose te voorkomen. Om terugval van CSA te voorkomen, hebben sommige auteurs voorgesteld de posterieure fusie uit te breiden van de eerste sacrale wervels naar ten minste het eerste niveau in een gevoelig gebied. Patiënten met construct-uitbreiding tot het darmbeen hebben een verminderd risico op ontwikkeling van secundaire CSA in vergelijking met patiënten met constructies die eindigen in de lumbale wervelkolom. Uitbreiding van instrumentatie aan het heiligbeen of het darmbeen door een vier-staaf lumbopelvische constructie kan de ontwikkeling van nieuwe Charcot gewrichten distal aan de constructie te voorkomen, evenals hardwarefouten te voorkomen. Uitbreiding van de fusie tot het darmbeen wordt aanbevolen in geval van lumbale CSA. Er moet echter rekening worden gehouden met het effect van de verminderde mobiliteit van de lumbale wervelkolom op het functioneren van de patiënt met dagelijkse taken. Quan en Wilde beschrijven een casestudy van een 42-jarige blanke man met volledige T6-paraplegie en symptomen die wijzen op autonome dysreflexie 21 jaar na een traumatische SCI-gebeurtenis. Na meerdere operaties om circumferentiële artrodese te bereiken, ervoer de patiënt bilateraal losraken van L5-en S1-schroeven, resulterend in revisiechirurgie en uitbreiding van de posterieure reconstructie caudaal aan het darmbeen. Tien weken later liep de patiënt een intertrochanterische femurhals fractuur op, waarschijnlijk veroorzaakt door de biomechanische overdracht van stress van de spinopelvische fusie naar het heupgewricht. Hoewel is aangetoond dat spinopelvische fusie het aantal hardwarefouten over de lumbosacrale kruising vermindert, loopt het ook risico op fracturen van proximale femorale insufficiëntie. Het is van cruciaal belang om met deze risico ‘ s rekening te houden bij de beoordeling of de instrumentatie tot het ilium moet worden uitgebreid. Daarnaast is het ook van cruciaal belang om het bewegingsbereik van de heup vóór de operatie te beoordelen, aangezien beperkte heupmobiliteit kan leiden tot een verhoogde compenserende lumbale beweging in een zittende of liggende positie, wat de kwaliteit van de fusie kan aantasten. Fusie met het darmbeen in instellingen van beperkte heup bereik van beweging kan ook resulteren in significant verlies van de dagelijkse activiteit functie.

autonome dysreflexie en gelijktijdige infectie kunnen optreden met CSA. Patiënten die lijden aan SCI rostral tot T6 lopen het risico autonome dysreflexie te ontwikkelen, als gevolg van onderbrekingen van de verbindingen tussen de hersenen en het splanchnische vasculaire bed. Het is belangrijk op te merken dat terwijl de meerderheid van de patiënten met CSA aanwezig met symptomen van spinale instabiliteit, misvorming, lage rugpijn, en hoorbaar klikkende geluiden op beweging, alle gerapporteerde gevallen van CSA met autonome dysfunctie benadrukken de belangrijkste klachten van hypertensie-geïnduceerde hoofdpijn en zweten op patiënt presentatie. In overeenstemming met de theorie dat SCI rostral T6 een verhoogd risico voor de ontwikkeling van autonome dysreflexie, Selmi et al. rapporteer twee gevallen van CSA patiënten die autonome dysreflexie ontwikkelen met initiële SCI op C7-T1 en C5-C6. Lumbale spinale instabiliteit kan ook fungeren als een zeldzame trigger van autonome dysreflexie, zoals aangetoond door een patiënt gepresenteerd door Zyck et al. met L5-S1 instabiliteit. Hoewel de etiologie van CSA-geïnduceerde autonome dysreflexie onduidelijk blijft, hebben theorieën in de literatuur voorgesteld druk uit te oefenen op de presacrale zenuw plexus en retroperitoneale ingewanden secundair aan de CSA spinale instabiliteit als een mogelijk mechanisme. Routine X-stralen van de urinewegen bij SCI patiënten kan helpen bij de eerste diagnose.

infectie is geïdentificeerd als zowel een risicofactor als een complicatie van CSA. De literatuur suggereert dat paraplegische patiënten met recidiverende infecties, met name urineweginfecties, een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van CSA, wat wordt ondersteund door een geval van een 57-jarige paraplegische man met CSA en een voorgeschiedenis van meerdere urogenitale infecties en meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Infectie als complicatie van CSA is zeldzaam, met een percentage van 9,5% (8/84) zoals weergegeven in onze studie, en 17,4% (4/23) zoals gemeld door Jacobs et al. Geïnfecteerde Csa laesies terwijl zelden gemeld in de literatuur, presenteren een ingewikkeld scenario. Fistelvorming van subcutane cyste in de rug of hematogene verspreiding worden voorgestelde oorzaken voor besmette Csa-letsels. In hun twee gevallen presenteren met geïnfecteerde CSA, Morita et al. stel antibiotica behandeling of subcutane fistel debridement kan onvoldoende zijn zodra de geïnfecteerde Csa laesie is afgebroken, voornamelijk omdat degeneratie van alle drie de wervelkolom en ernstige instabiliteit zou resulteren in wijdverspreide infectie en ontsteking. Terwijl de meerderheid van de CSA instrumentatie technieken betrekken interne fixatie, Suda et al. hebben beschreven de voordelen van percutane externe spinale fixatie in de behandeling van geïnfecteerde CSA.

hoewel de meeste gevallen van CSA tegenwoordig secundair zijn aan traumatisch SCI, vinden wij het belangrijk om enkele van de zeldzamere oorzaken en symptomen van CSA kort te bespreken. Studies in de literatuur melden zeldzame gevallen van CSA presentatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson, hoewel er geen definitief verband tussen de twee pathologieën is vastgesteld. van Eeckhoudt et al. rapporteerde een geval van een 65-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van zowel type 1 diabetes mellitus en de ziekte van Parkinson, maar kon niet definitief concluderen of de Parkinson haar CSA verergerde. Het C-reactieve eiwit van de patiënten was verhoogd bij 1,4 mg/dl (normaal <1 mg / dl), in overeenstemming met de literatuur over C-reactieve eiwit als een specifieke diagnostische marker voor CSA. CSA is ook gemeld in de setting van vasculaire laesie, zoals spinale arterioveneuze misvorming. Bishop et al. beschrijf een CSA-geval waarbij een 38-jarige man zich presenteert met abdominaal ongemak en toenemende abdominale omtrek als gevolg van massale botafbraak en cystische vorming met hyperemie in de retroperitoneale ruimte. Met betrekking tot zeldzame symptoom presentatie van CSA, oni en Dajoyag-Mejia melden een geval van ascending cephalad sensorische verlies. Hoewel niet specifiek voor de diagnose van CSA, de auteurs suggereren cephalad sensorische verlies als een klinische manifestatie ondersteunen van de diagnose. Negatieve tests voor infectieuze en neoplastische etiologie leidden uiteindelijk tot de diagnose van CSA. Ten slotte kan progressieve misvorming worden versneld door een intrathecale baclofen-katheter, waardoor het risico op CSA-vorming toeneemt.

conservatieve behandeling kan geïndiceerd zijn bij oudere patiënten met medische comorbiditeiten gecontra-indiceerd voor chirurgie. Het blijft ook een optie voor patiënten in een vroeg stadium van CSA; echter, omdat patiënten met volledige SCI kunnen worden blootgesteld aan terugkerende infectie vanuit de urinewegen of een sacrale decubitus ulcus, moet het risico op Csa-infectie worden overwogen voordat een modaliteit van de behandeling wordt gekozen. In een studie van Aebli et al. 3 van hun 7 patiënten die zonder operatie werden behandeld vanwege een verhoogd risico op anesthesie, stierven binnen 10 maanden, wat suggereert dat conservatief beheer het risico op mortaliteit verhoogt.

De meeste studies in de literatuur zijn beperkt door de duur van de follow-up. Wij stellen voor toekomstige studies te analyseren Csa chirurgische resultaten na een langdurige follow-up periode. Onze literatuurstudie toonde ook het gebrek aan studies over de relatie tussen radiografische fusie en functionele uitkomst. Aangezien het belangrijk is om potentiële functionele impact te overwegen bij het overwegen van stabilisatiechirurgie, stellen we dit voor als een toekomstig onderwerp van studie.