discussie en conclusies
klinisch significante laesies van de baarmoederhals treden op bij 0,2–1,7% van de vaginale bevallingen 1. Cervicale tranen zijn vaak gemeld met instrumentele bevalling, vooral wanneer tang werd ingeschakeld. Echter, grote tranen die een volledige dilatatie nabootsen en leiden tot foetus bevalling zijn ultieme zeldzaamheid.
Cervicovaginale fistel vertegenwoordigt een complicatie van geïnduceerde midtrimesterafbraak van de zwangerschap, waargenomen in het verleden na intraamniotische hypertone zoutoplossing injecties en het gebruik van prostaglandine F2-α 5-7. Het is ook een bekende complicatie van cervicale cerclage 6,8,9. Er zijn meldingen van vaginale bevallingen via deze laesies die leiden tot uitbreiding van het defect in de vaginale fornix, blaas of onderste baarmoedersegment 6,9. Bovendien werd een spontane bevalling door een cervicale scheur met een intacte cervicale os gemeld bij een patiënt met een voorgeschiedenis van cervicale intra-epitheliale neoplasie die werd behandeld met een lus electrosurgical excision procedure (LEEP) 4. De cervicale scheuring vond plaats bij de bevalling inductie met PGE2. Anders, in twee andere gerapporteerde gevallen met niet genoemde medische geschiedenis, grote cervicale tranen naast elkaar bestaan met gedeeltelijk 10 of volledig verwijde cervices 11. Zo, cervicale scheuren in deze gevallen waarschijnlijk opgetreden tijdens, en niet voor de foetale passage.
bij onze patiënt werden prostaglandinen als standaardmethode gebruikt voor arbeidsinductie. Het kan worden vermoed dat misoprostol zelf resulteerde in waargenomen cervicale schade. Inderdaad, verhoogt misoprostol het risico van lichamelijke breuk in vrouwen met baarmoederlitteken 12. Vaginale misoprostol kan ook de macrofaagfunctie verminderen resulterend in de overgroei van clostridial organismen en ontwikkelingsgangreen van gastro-intestinale en reproductieve traktaten 13. Cervicale laesies na het aanbrengen van prostaglandine werden echter vaker gemeld bij midtrimester-abortussen, zoals aangegeven vóór 5-7. Over het algemeen maakt het medicijn geschikte cervicale modificatie en foetale doorgang door het laagresistente cervicale kanaal mogelijk 8. Hoewel er geen eerdere cervicale trauma ‘ s zijn gedocumenteerd, biedt CD&C gebruikt voor de beëindiging van de voorafgaande zwangerschap de mogelijkheid van subklinisch cervicaal letsel. Ondanks het feit dat een hoog percentage patiënten met een voorgeschiedenis van CD&C een gunstig resultaat hebben van toekomstige zwangerschappen/bevallingen, wordt de procedure geassocieerd met een verhoogd aantal postpartumbloedingen 14. Wij zijn van mening dat eerdere cervicale letsel, hoewel klinisch stil, moet worden beschouwd als de belangrijkste reden voor cervicale scheuren. De inductiemiddelen werden op een gebruikelijke en veilige manier toegepast, terwijl er geen andere duidelijke predisponerende factoren bestonden. Net als bij de patiënt die aan een LEEP werd onderworpen, stond een vermoedelijke cervicale weefselverandering dilatatie van de externe os als gevolg van fibrose niet toe. Aanhoudende stijfheid van de os verzwakte het nabijgelegen cervicale segment. Onder het effect van prostaglandine-geïnduceerde contracties, dit resulteerde in weefsel dunner en scheuren. Als alternatief, de intrinsieke cervicale OS stijfheid in onze patiënt kan rekening worden gehouden, waardoor het bovenstaande Weefsel gevoelig voor breuk.
ongeacht de etiologie, kon deze complicatie worden voorkomen door een keizersnede uit te voeren na het herkennen van de pathologische significantie van de externe os-stijfheid. Bij nullipareuze vrouwen op termijn, externe cervicale os blijft stationair tijdens de cervicale verkorting, maar snel evolueert zodra de cervicale verwijdering is voltooid 15. Zo is de identificatie van vrouwen met een risico op significante cervicale scheuren van fundamenteel belang. Het kan worden bereikt door strikte en zorgvuldige monitoring van de arbeidsprogressie. Tijdens de seriële digitale onderzoeken van de cervicale respons moet bijzondere aandacht worden besteed aan de kenmerken en modificatie van de externe os. Na voltooiing van de cervicale verwijdering en in de aanwezigheid van significante uteriene contractiliteit, herhaalde vaststelling van een stijve externe os moet worden beschouwd als een teken van alarm.
concluderend kan de starheid van de uitwendige cervicale os en het ontbreken van verwijding na de cervicale verwijdering wijzen op de dreigende scheuring van de cervicale romp naast een gesloten natuurlijke opening. In het bijzonder moet deze cervicale respons worden gevaloriseerd bij vrouwen met een geschiedenis van een cervicale interventie, zelfs wanneer het niet wordt geassocieerd met schijnbare complicaties. Het geval suggereert dat de groep die risico loopt op beschreven complicatie ook vrouwen omvat die onderworpen zijn aan minimaal invasieve procedures zoals cervicale dilatatie. Arbeidsinductie bij vrouwen met een voorgeschiedenis van CD&C komt relatief vaak voor. Daarom kan de prevalentie van intrapartum cervicale scheuren toenemen. Hoewel het beschreven voorval zeldzaam is, mag de mogelijkheid van het optreden ervan niet worden verwaarloosd vanwege de ernstige moeder-en foetale morbiditeiten die zich kunnen voordoen.
