anesthesie gaat over vertrouwen
menselijk brein is het mooiste in de wereld. Ons brein maakt ons wie we zijn; het maakt mensen uniek en zorgt voor onze persoonlijkheid, bewustzijn en abstract denken. Patiënten die algehele anesthesie ondergaan, vertrouwen dit wonder toe aan ons anesthesiologen. We moeten dit vertrouwen dienen en deze unieke structuur zo veel mogelijk teruggeven zonder enige schade of storing.
tijdens algehele anesthesie beschikken anesthesiologen over verschillende hulpmiddelen om de status van de hersenen te controleren. Een van deze opties is cerebrale oximetrie, die regionale weefseloxygenatie schat door transcutane meting van de frontale cortex (1). Hoewel pulsoximetrie al tientallen jaren een standaardmonitor is en cerebrale oximetrie al meer dan drie decennia is geëvolueerd en al meer dan twee decennia commercieel beschikbaar is, is cerebrale oximetrie geen routinematige monitor tijdens algemene anesthesie. Cerebrale oximeters gebruiken, net als pulsoximeters, de methode van lichttransmissie en absorptie om de verhouding van zuurstofrijk tot gedeoxygeneerd hemoglobine in het hersenweefsel te meten (2). Toch is er een verschil tussen pulsoximetrie en cerebrale oximetrie. De technologie van pulsoximeters maakt gelijktijdige meting van perifere zuurstofverzadiging door fotoabsorptie en pulssnelheid door plethysmografie mogelijk. De laatste helpt om onderscheid te maken tussen arterieel en veneus bloed, en pulsoximetrie weerspiegelt informatie over alleen de zuurstoftoevoer omdat het alleen arterieel bloed controleert. Cerebrale oximeters gebruiken daarentegen alleen near-infrared spectroscopy (NIRS) zonder plethysmografie; daarom geeft cerebrale oximetrie geen zuurstofafgifte aan, maar een evenwicht tussen de regionale vraag naar zuurstof. Afwezigheid van plethysmografie is een nadeel en een voordeel op hetzelfde moment: metingen zijn onafhankelijk van pulsatile flow; daarom, NIRS is nuttig tijdens cardiopulmonale bypass ook (3). Zoals hierboven vermeld, is NIRS nuttig om het cerebrale zuurstofgebruik te controleren. Waarom is het belangrijk? Cerebrale bloedstroom en cerebraal bloedvolume worden voornamelijk beïnvloed door de cerebrale perfusiedruk en de cerebrale vasculaire weerstand. De meest krachtige regulerende stimulus van de cerebrale arteriolaire tonus (d.w.z. de determinant van cerebrovasculaire resistentie) is kooldioxide in het arterieel bloed. In gevallen van hypercapnie treedt een verwijding van de cerebrale arteriolen op, wat leidt tot verhogingen van zowel de cerebrale bloedstroom als het bloedvolume. Daarentegen, als hypocapnie aanwezig is, treedt een vasoconstrictie van de cerebrale arteriolen op, resulterend in verminderde bloedstroom en bloedvolume. Hypocapnie kan dus leiden tot omstandigheden waarbij hersenweefsel hypoxie kan ontstaan als gevolg van de cerebrale arteriolaire vasoconstrictie ondanks een geschikte arteriële zuurstofsaturatie gemeten met behulp van pulsoximetrie (4). We moeten er rekening mee houden dat hypertensie en diabetes mellitus bewezen hebben de arteriolaire reactiviteit te beïnvloeden. Deze veranderde reacties kunnen een modificerende rol spelen bij de nauwkeurige diagnose van cerebrale desaturatie. Echter, afgezien van arteriële kooldioxide, verschillende factoren hebben een invloed op de cerebrale oxygenatie (5, 6). Cerebrale oximeters meten weefselzuurstofverzadiging, die de hemoglobineverzadiging weerspiegelt in arterieel, veneus en capillair bloed. In de hersenschors wordt de gemiddelde weefselhemoglobine verdeeld in een verhouding van 70% in veneus bloed en 30% in arterieel bloed. Verandering in de verdeling van hemoglobine in arterieel en veneus bloed-zoals tijdens hematoomvorming, hemodilutie veroorzaakt door bloeding of vloeistoftherapie, of opening van arterioveneuze shunts-heeft een invloed op de regionale zuurstofverzadiging (rSO2). Cardiale output, arteriële bloeddruk, arterieel zuurstofgehalte, hemoglobineconcentratie, bewegingsartefacten, neurale excitatie, anesthesie diepte, fenylefrine toediening, niet-hemoglobine chromoforen (d.w.z. melatonine in het haar) en bilirubine bij patiënten met geelzucht beïnvloeden ook de cerebrale regionale zuurstofverzadiging. Niettemin hebben huidskleur en melatonine geen invloed op de rSO2-waarden (7-11). Zoals eerder Pollard et al. (12) en onlangs Saracoglu et al. (13) beschreef het effect van de positie van het hoofd op de zuurstofverzadiging in de hersenen en de bloedstroom in de hersenen tijdens de algehele anesthesie. Zoals hierboven vermeld, is NIRS niet in staat onderscheid te maken tussen arteriële en veneuze hemoglobineverzadiging; veranderingen in de volumeverhouding van het cerebrale arterieel-veneus bloed, die het gevolg kan zijn van veranderingen in de bloedstroom of veneuze distending druk, kunnen van invloed zijn op de metingen. Saracoglu et al. (13) gemeld dat de uitbreiding van het hoofd en de nek tijdens thyreoïdectomie negatief en geleidelijk invloed op de bloedstroom van de halsslagader en cerebrale oxygenatie, steeds uitgesproken vooral aan het einde van de operatie.
Deze studie wijst op een nieuw toepassingsveld van cerebrale oximetrie, dat veel gebruikt wordt in de neonatologie. ; pediatrie; thoracale, vasculaire, cardiale en neuroanesthesie; en neurologie (14, 15). Het gebruik van cerebrale oximetrie bij endarterectomie van de halsslagader om cerebrale hypoperfusie te diagnosticeren en te bepalen welke patiënten selectieve rangering kregen, is vergeleken met elektro-encefalografische monitoring en transcraniële Doppler. Het blijft echter onduidelijk of cerebrale oximetrie dient als een betrouwbare klinische monitor bij carotis endarterectomie (16). Cerebrale oximetrie is ook gebruikt bij traumatisch hoofdletsel patiënten. Het heeft een goede gevoeligheid voor het detecteren van intracraniale hematomen die correleren met CT-scan (17). Verschillende studies onderzochten het gebruik van NIRS in hartchirurgie. Er is aangetoond dat cardiale anesthesie geleid door cerebrale oximetrie, vooral tijdens cardiopulmonale bypass, de mortaliteit en morbiditeit significant verminderde en in verband werd gebracht met een kortere verblijfsduur op de intensive care. Actieve behandeling van verlaagde rso2-waarden heeft langdurige cerebrale desaturatie en verminderde incidentie van postoperatieve cognitieve dysfunctie voorkomen. In andere studies werd echter geen correlatie gevonden tussen resultaat en cerebrale zuurstofverzadiging (18, 19). Op het gebied van thoracale anesthesie beschreven verscheidene manuscripten een verhoogde incidentie van postoperatieve cognitieve dysfunctie als de zuurstofsaturatie in de hersenen met meer dan 20% daalde ten opzichte van de uitgangswaarde, gemeten vóór anesthesie-inductie tijdens één-longbeademing (20, 21). Als normocapnie echter gehandhaafd bleef tijdens de beademing met één long, waarbij zowel hyper-als hypoventilatie werd vermeden, bleef de zuurstofverzadiging in de hersenen boven de uitgangswaarde, wat een beademingsstrategie is die postoperatieve cognitieve disfunctie zou kunnen voorkomen (4). Routinematige controle van cerebrale oximetrie tijdens algemene anesthesie kan nuttig zijn bij patiënten met een hoog risico, hoewel het bewijs dat vroege detectie van cerebrale desaturatie en gerichte interventie het neurologische resultaat kunnen verbeteren tot nu toe ongrijpbaar is gebleken. Patiënten die strandchirurgie ondergaan in de positie van de strandstoel, wat kan leiden tot hypotensie, kunnen baat hebben bij controle van cerebraal bloed en zuurstofverzadiging (22). Daarnaast kan het monitoren van NIRS nuttig zijn bij oudere patiënten die prostatectomie ondergaan, waarbij hemodilutie en hypotensie kunnen optreden, waardoor de cerebrale oxygenatie verergert. Echter, het gebruik van fenylefrine om de gemiddelde arteriële druk te handhaven vermindert ook rSO2 en wordt versterkt door hypocapnie veroorzaakt door hyperventilatie (23). Eerdere papers rapporteerden dat tijdens gynaecologische laparoscopische procedures in de Trendelenburg positie, cerebrale zuurstofverzadiging afneemt. Spinale anesthesie vermindert ook de zuurstofverzadiging in de hersenen als gevolg van de hypotensie die kan optreden (24). Laparoscopische cholecystectomie in head-up positie kan ook leiden tot cerebrale desaturatie ondanks het behoud van de gemiddelde arteriële druk boven 80 mmHg (25).
nabij-infrarood spectroscopie technologie en cerebrale oximetrie hebben beperkingen. Ten eerste is er een brede intra – en interindividuele basislijnvariabiliteit in regionale weefselzuurstofverzadiging. Het normale bereik ligt tussen 60% en 75%, met een variatiecoëfficiënt voor absolute uitgangswaarden van ongeveer 10% (26). Dit geeft aan dat cerebrale oximetrie het beste wordt gebruikt als trendmonitor, en claims van absolute drempels voor cerebrale ischemie hypoxie moeten met voorzichtigheid worden behandeld (27). Ten tweede zijn de huidige commercieel verkrijgbare NIRS-apparaten meestal ontworpen om op het voorhoofd te worden geplaatst en zijn ze niet in staat om veranderingen te detecteren in gebieden die diep van de bewaakte plaats zijn gelegen, hoewel de wereldwijde zuurstofvoorziening in de hersenen kan worden geëvalueerd (28).
samengevat is cerebrale oximetrie een veelbelovende technologie omdat het essentiële en belangrijke parameters van de menselijke hersenen controleert. Voor verantwoord gebruik is het belangrijk om te weten hoe verschillende fysiologische processen de cerebrale NIRS-meting beïnvloeden. We moeten vaststellen dat het succespercentage van interventieprotocollen, die zijn voorgesteld om cerebrale desaturatie te corrigeren, slecht wordt gerapporteerd. Slechts een paar gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd om te testen of intraoperatieve interventie met oximetrie op basis van cerebrale oximetrie neurologische of samengestelde resultaten verbetert. Hoewel de voorlopige resultaten veelbelovend lijken, zijn goed ontworpen, grootschalige, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nodig om de gunstige effecten van cerebrale oximetrie op de korte en lange termijn te beoordelen (29). Ondanks het gebrek aan bewijs, moeten anesthesiologen zorg dragen voor de cerebrale conditie van de patiënt, en, volgens hun beste kennis, het vertrouwen van de patiënt dienen. Het monitoren van cerebrale zuurstofverzadiging zou hiervoor een geschikt instrument kunnen zijn (30).
