Discussie

Onze resultaten geven aan dat het vinden van lymfeklier centrale necrose op de pre-operatieve CT is geassocieerd met de aanwezigheid van histopathologically gecontroleerd gemetastaseerd lymfeklier extracapsulaire verspreid, en dat een gebrek aan radiografische lymfeklier centrale necrose draagt een 98 procent negatief voorspellende waarde voor extracapsulaire verspreid. Gezien het lage aantal patiënten kan de huidige studie alleen hypothesen genereren, maar het toont wel aan dat een grotere studie van dit type de moeite waard zou zijn. Aangezien de extracapsulaire verspreiding van de lymfeknoop een kritieke prognostische factor in hoofd en nek plaveiselcelcarcinoom is, kan de informatie van een grotere studie nuttig zijn in het informeren van therapeutische besluitvorming.

in een onderzoek naar gevallen van laryngeaal en hypofaryngeaal carcinoom, toonde Carvalho aan dat macroscopische extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren de belangrijkste onafhankelijke prognostische indicator voor overleving was.; zijn aanwezigheid verhoogde het risico van herhaling 3,5-voudig. Carvalho concludeerde dat lymfeklieren extracapsulaire verspreiding ook histologisch moet worden bevestigd, als zodanig identificatie kan ook helpen bij de planning van de behandeling.3 Jose et al. gemeld dat actuariële en ziektevrije overleving werden beide negatief beïnvloed door het vinden van lymfeklieren extracapsulaire verspreiding, macroscopisch of microscopisch, wat suggereert dat gevallen met extracapsulaire verspreiding van welke aard dan ook rechtvaardigen agressievere therapie.18

in het huidige onderzoek wees preoperatieve CT-scanning erop dat lymfeklieren met centrale necrose gemiddeld groter waren dan die zonder necrose; uit een definitieve histopathologische analyse bleek echter dat de gemiddelde diameter van de lymfeklieren met en zonder extracapsulaire verspreiding niet verschilde. Dit lijkt in tegenstelling tot veel eerdere studies die een directe correlatie tussen lymfeknoopgrootte en extracapsulaire verspreiding toonde. Deze schijnbare tegenstrijdigheid kan zijn opgetreden als gevolg van een breder scala van lymfeklieren maten aangetroffen in onze studie, in vergelijking met eerdere studies.2,17

om aan te tonen dat extracapsulaire verspreiding vaak voorkwam bij lymfeklieren kleiner dan 3 cm, voerden Johnson en collega ‘ s twee onderzoeken uit; beide toonden aan dat extracapsulaire verspreiding werd gevonden bij ongeveer 60% van de patenten met cervicale metastasen bestaande uit lymfeklieren kleiner dan 3 cm in diameter.1,13 bovendien hadden patiënten met gemetastaseerde extracapsulaire lymfeklieren een lagere overlevingskans en kortere ziektevrije intervallen. Dit suggereert dat lymfeklieren extracapsulaire verspreiding prognostisch kan zijn, zelfs in kleine lymfeklieren. Een van de onderzoeken van Johnson en collega’ s, een retrospectieve analyse van 349 patiënten, toonde aan dat histologisch bewijs van extracapsulaire verspreiding een statistisch significante voorspeller was van verminderde overleving van patiënten. Bovendien waren het ziektevrije interval en de tijd tot ontwikkeling van recidiverende ziekte korter bij patiënten met extracapsulaire verspreiding, waaronder patiënten met nodale metastasen kleiner dan 3 cm.1,13

gemetastaseerde extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren kan het vaakst voorkomen bij patiënten die metastasen op afstand ontwikkelen. In een retrospectieve cohort van 130 patiënten vonden Alvi en Johnson dat 88 procent van de patiënten met verre metastasen extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren had, vergeleken met slechts 60 procent zonder verre metastasen (p < 0,001).19 Lefebvre et al. vergelijkbare resultaten verkregen in een retrospectieve studie bij patiënten met hypofaryngeale en laryngeale kanker.Patiënten met meer dan drie gemetastaseerde lymfeklieren en extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren hadden ongeveer driemaal het aantal verre metastasen, vergeleken met patiënten zonder nodale metastase of extracapsulaire verspreiding.

alle bovengenoemde studies ondersteunen de algemeen aanvaarde theorie dat extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren gepaard gaat met een gevorderde ziekte of een ziekte met een hoog risico.

in dit onderzoek bleek uit een definitieve analyse dat de gevoeligheid en specificiteit van radiografische centrale necrose van de lymfeklieren bij het opsporen van extracapsulaire verspreiding respectievelijk 95 en 85% bedroeg en dat radiografische centrale necrose een positieve voorspellende waarde had van 68,8% voor extracapsulaire verspreiding. Bovendien had radiografische lymfeklieren centrale necrose een hoge negatieve voorspellende waarde, 98 procent, wat erop wijst dat een patiënt zonder radiografische centrale necrose waarschijnlijk geen extracapsulaire verspreiding zal hebben.

• de bevinding van centrale necrose van de lymfeklieren op pre-operatieve computertomografie (CT) is geassocieerd met de aanwezigheid van histopathologisch geïdentificeerde gemetastaseerde extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren

• dergelijke centrale necrose op pre-operatieve CT is een gevoelige indicator van gemetastaseerde extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren; de lymfklierdiameter is niet

• gebrek aan dergelijke centrale necrose heeft een hoge negatieve voorspellende waarde voor gemetastaseerde extracapsulaire verspreiding van de lymfeklieren

interessant is dat slechts 25% van de lymfeklieren waarvan is vastgesteld dat zij centrale necrose hebben op CT, daadwerkelijk necrose bleek te hebben op de laatste histopathologische analyse. Dit kan worden toegeschreven aan het verlengde tijdsinterval tussen de eerste CT-scanning en chirurgie (gemiddeld ongeveer drie maanden), de effecten van interventie bestralingstherapie in sommige gevallen, en de specifieke techniek die wordt gebruikt door de chirurgische patholoog. Bovendien, bijna 25 procent van lymfeklieren geïdentificeerd als met centrale necrose op CT werden gevonden om centrale fibrose te hebben wanneer de specimens vervolgens opnieuw werden onderzocht voor de huidige studie. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een geleidelijke postoperatieve transformatie van een necrotische kern.

We erkennen een aantal zwakke punten van deze studie. (Er moet echter rekening worden gehouden met het feit dat dit een pilotstudie was en dat een grotere studie in dezelfde richting nodig is om meer bewijs te leveren.) Een belangrijke zwakte was de kleine steekproefgrootte. De mogelijkheid van selectie bias bestaat; echter, gevallen werden achtereenvolgens opgenomen. Negatieve bevindingen kunnen te wijten zijn aan de geringe steekproefgrootte en het lage statistische vermogen. Er was geen manier om absoluut zeker te zijn dat de histopathologisch onderzochte lymfeklieren identiek waren aan de klieren geïdentificeerd op CT. We zijn er echter van overtuigd dat de knooppunten betrouwbaar werden afgestemd, in die zin dat knooppunten nauwkeurig werden afgebakend intra-operatief, en er waren geen gevallen waarin een knooppunt meer dan één lymfeklieren met ofwel centrale necrose of extracapsulaire verspreiding herbergt. Radiografisch en histopathologisch geà dentificeerde knooppunten werden vergeleken in samenwerking met de aanwezige chirurg, patholoog en radioloog. In het algemeen, echter, zou dit soort fout de neiging om heterogeniteit toe te voegen aan onze steekproef, en om eventuele correlaties te onderschatten. Een tweede voorbehoud bij onze serie was dat verschillende patiënten tussen hun CT-scan en halsdissectie een tussenliggende bestralingstherapie kregen. We kunnen er niet zeker van zijn dat dit onze resultaten niet heeft veranderd, hoewel we niet geloven dat het een systematische vertekening zou hebben geïntroduceerd – er is geen bewijs dat straling extracapsulaire verspreiding in lymfeklieren met centrale necrose zou veroorzaken, maar niet in andere lymfeklieren. Als er iets, dergelijke straling zou de neiging om lymfeknoop regressie veroorzaken, en een dergelijk effect zou verdunnen (in plaats van te verhogen) de sterkte van onze associaties. Bij subgroepanalyse (gegevens niet getoond) waren er geen verschillen in de frequentie van centrale necrose of extracapsulaire verspreiding, waarbij bestraalde en niet-bestraalde gevallen werden vergeleken.