discussie
de anatomie van de mondholte speelt een belangrijke rol bij de verspreiding van cervicofaciale infectie. Er is gemeld dat 75% van deze infecties meestal van odontogene oorsprong zijn(4).De infectie van de mandibulaire tanden waarvan de worteltoppen zich onder de mylohyoïde spier heeft de neiging om cellulitis, die begint bij de submandibulaire ruimte veroorzaken; echter,de infectie van de mandibulaire tanden waarvan de worteltoppen zich boven deze spier veroorzaakt cellulitis, die begint bij de sublinguale ruimte (5). Dit laatste leidt tot het oedeem van de mondvloer en een snel luchtwegcompromis.Er is meestal een stijging in de niveaus van oestrogeen en progesteron tijdens de zwangerschap. Deze hormonen zijn grotendeels verantwoordelijk voor duidelijke fysiologische veranderingen waargenomen bij zwangere vrouwen. Het gecombineerde effect van deze hormonen is verantwoordelijk voor de verhoogde gevoeligheid voor irritatie van tandplaque tijdens de zwangerschap, wat leidt tot ontsteking van het tandvlees en bloedingen bij de geringste verstoring (11,12). Zwangere vrouwen hebben ook een veel hoger risico op infectie, in vergelijking met niet-zwangere vrouwen (4,5). Deze gevoeligheid voor infectie bij zwangere vrouwen kan verband houden met een verminderde immuunrespons als gevolg van verminderde neutrofiel chemotaxis, celgemedieerde immuniteit en natural killer cell activity onder hen (13,14).
een prevalentiepercentage van 13,7% dat in dit onderzoek werd vastgesteld, is hoger dan dat van eerdere studies (15,16) dit kan verband houden met het feit dat de meeste patiënten in dit onderzoek voornamelijk afkomstig waren uit arme landelijke gebieden in Nigeria waar ondervoeding een belangrijk probleem kan zijn, waardoor de progressie van tandheelkundige infecties tijdens de zwangerschap werd versterkt. De duur van de ziekenhuisopname in dit onderzoek werd waargenomen te nemen met het toenemende aantal betrokken fasciale ruimten op de presentatie, en deze bevinding is in overeenstemming met eerdere resultaten van de algemene bevolking, zoals gerapporteerd door Fomete et al (17). Dit kan verband houden met het feit dat de meeste patiënten met de betrokkenheid van vele ruimten eerder de betrokkenheid van de diepe nek fasciale ruimten naast oppervlakkige ruimten hadden. Toenemende fasciale ruimte betrokkenheid is waarschijnlijk geassocieerd met luchtweg compromis, constitutionele symptomen, en ondervoeding toe te schrijven aan odynophagia. Al deze factoren kunnen bijdragen tot een vertraagd herstel.
Adequate en snelle zorg voor deze patiënten is essentieel omdat twee personen (d.w.z. zwangere patiënt en ongeboren kind) risico lopen op ernstige complicaties. Het pathomechanisme van deze ongunstige resultaten kan niet los worden gezien van de activiteiten van gramnegatieve anaëroben, waarvan bekend is dat ze endotoxinen en lipopolysacchariden produceren. Ze werken lokale inflammatoire mediatoren uit en spelen bijgevolg een belangrijke rol in de progressie van infecties in het gezicht. De resulterende pro-inflammatoire cytokines zijn genoteerd om verantwoordelijk te zijn voor de placentawijzigingen die zwangerschap-gerelateerde complicaties veroorzaken (5).De leeftijd van de jongste patiënt in dit onderzoek was 20 jaar, hetgeen kan wijzen op de jonge leeftijd van de bevalling in de regio van het onderzoek, in vergelijking met de leeftijd die door Osunde et al is gerapporteerd (18). Zwangerschap op zeer jonge leeftijd is vaak gecompliceerd met bloedarmoede meer dan de oudere leeftijdsgroepen. Bloedarmoede bij deze patiënten kan het vermogen van de proefpersonen om infecties te weerstaan beperken.
hoewel de meerderheid van de patiënten in deze studie in het derde trimester van de zwangerschap was en binnen dezelfde periode behandeld werd, Wong et al. (15) zijn van mening dat kleine routinematige tandheelkundige behandelingen tijdens het eerste en derde trimester moeten worden vermeden. Niettemin moeten ze worden uitgevoerd tijdens het tweede trimester van de zwangerschap. Zij merkten echter op dat een spoedbehandeling moet worden ingesteld ongeacht de periode, en een vertraging of vermijding door de patiënt of de arts is vaak verantwoordelijk voor ernstige verspreiding.
tandextractie is een integraal onderdeel van de behandeling van cervicofaciale cellulitis van odontogene oorsprong; het kan echter fungeren als een portaal van binnenkomst voor micro-organismen. De resulterende inflammatoire bemiddeling kan het stadium voor systemische inflammatoire respons culmineren in foetale distress (19). De betrokken micro-organisme agent kan in de bloedbaan en vervolgens leiden tot intra-uteriene infectie en bijbehorende ongunstige zwangerschapsuitkomsten, die kunnen resulteren in vroeggeboorte, laag geboortegewicht, foetale groeibeperking, pre-eclampsie, en miskraam (20).Deze mogelijkheid van verspreiding van infectie rechtvaardigt de noodzaak van antibiotica dekking voorafgaand aan tandextractie, vooral bij zwangere patiënten die kunnen hebben veranderd immuunfuncties. De aansluiting van de geëxtraheerde tand vormt vaak een deel van de drainage toegang voor de infectie resulteert in de verbetering van het decompressie proces. De factoren die de tijd van deze extractie bepalen zijn onder meer de verkrijgbare hoeveelheid mondopening, stabiliteit van de patiënt om een extractie te ondergaan, en ervaring van de chirurg.
de opening van de mond is vaak beperkt bij cervicofaciale cellulitis en is het gevolg van spierspasmen die worden beschouwd als een beschermend mechanisme om de verspreiding van infecties te beperken. De mondopening verbetert vaak wanneer de toediening van antibiotica is begonnen en drainage is ingesteld. Echter, bij de presentatie, sommige patiënten zijn meestal in nood en niet mee te werken als gevolg van respiratoire nood. De extractie voor dergelijke patiënten kan uitstellen tot wanneer ze zijn gestabiliseerd.
Er zijn verschillende technieken voor het trekken van tanden bij personen met cervicofaciale cellulitis. De chirurgen die vertrouwd zijn met deze technieken kan in staat zijn om de gewraakte tand te extraheren op het moment van de eerste presentatie, vooral in gevallen waarin tandextractie naar verwachting een rol spelen in de decompressie van de cellulitis. De in deze studie waargenomen variatie in het extractietijdstip hield verband met de geschiktheid van de mondopening bij de eerste presentatie.
het gewenste geneesmiddel tijdens de zwangerschap is een belangrijke overweging bij de behandeling van deze patiënten. Dit informeerde de Amerikaanse Food and Drug Administration om drugs tijdens de zwangerschap in vijf groepen (d.w.z., A, B, C, D, en X) te classificeren op basis van hun toxiciteit. Penicilline was de voorkeursdrug en deze bevinding is vergelijkbaar met die van eerdere studies, zowel bij de algemene bevolking als bij zwangere patiënten (17,18,21). Penicilline is een klasse-A drug en is op grote schaal beschikbaar / relatief goedkoop in deze omgeving. De ruime beschikbaarheid en betaalbaarheid ervan worden echter geassocieerd met frequent misbruik. Tetracycline en aminoglycosiden zijn vaak gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege het discoloringseffect op de tanden, het effect op het zich ontwikkelende bot en ototoxiciteit, respectievelijk) 10.(Hoewel het gebruik van metronidazol relatief gecontra-indiceerd is vanwege het potentiële teratogene effect, wordt het toegediend wanneer het voordeel opweegt tegen het risico )10).
analgetica dienen tijdens de zwangerschap met voorzichtigheid te worden gebruikt. Gemeenschappelijke analgetica, zoals aspirine, moeten worden vermeden, vooral in het derde trimester als gevolg van hun associatie met de levering complicaties, in het bijzonder postpartum bloeding. Niettemin zijn niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen over het algemeen gecontra-indiceerd in dezelfde periode vanwege hun vermogen om een vertraging in het begin van de bevalling en vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus leiden tot rechtszijdig hartfalen en de daaruit voortvloeiende foetale hydrops veroorzaken (10). Opioïden kunnen gevaarlijk zijn, vooral in de laatste paar uur voor de bevalling, omdat de metaboliet op het moment van de bevalling nog in de foetale circulatie kan zijn, wat resulteert in ademhalingsdepressie.
in dit onderzoek werden pus-monsters van de patiënten niet verzonden voor Microscopie, kweek en gevoeligheid. Dit komt omdat deze proefpersonen in de meeste gevallen al enkele dagen voor de presentatie met antibiotica waren begonnen. Bovendien was anaërobe cultuur tijdens de studieperiode niet mogelijk in onze faciliteit. Het misbruik van antibiotica door patiënten met cervicofaciale cellulitis voorafgaand aan de presentatie in deze omgeving is eerder benadrukt door Fomete et al (17). Slecht gecontroleerde comorbide medische aandoeningen zijn ook geassocieerd met een slechte prognose bij zwangere vrouwen met cervicofaciale cellulitis. Osunde et al. (18) merkte overweldigende sepsis op bij een zwangere patiënt met ongecontroleerde diabetes mellitus als de oorzaak van mortaliteit bij een van de onderzochte patiënten. De enige twee proefpersonen in deze studie met comorbid medische aandoeningen vertoonden geen verschil in de resultaten, in vergelijking met andere patiënten waarschijnlijk omdat hun medische aandoeningen onder controle waren.
de relevantie van zwangere vrouwen die prenatale klinieken bezoeken en de waarschijnlijke relatie met de prognose van cervicofaciale cellulitis zijn opmerkelijk. De meerderheid van de patiënten in de huidige serie woonde prenatale klinieken, en ze hadden een verbetering in hun klinische status resulterend in de uiteindelijke ontlading. Deze bevinding is anders dan die gemeld door Osunde et al. (18) die 20% sterfte registreerde in de onderzochte gevallen. Het resultaat van niet-aandacht voor de prenatale klinieken bij de meerderheid (80%) van hun patiënten kan hebben bijgedragen aan deze slechte uitkomst. Zwangere vrouwen worden gecontroleerd tijdens prenatale bezoeken om snel te stoppen en te stoppen met ongewenste gebeurtenissen. Enkele van de parameters gecontroleerd tijdens deze bezoeken omvatten hematocrits, adequate voeding, en andere medische aandoeningen. De overweging van alle bovengenoemde factoren zorgt voor een veilige zwangerschap en bevalling.
aanvullende bevindingen in de literatuur die zijn waargenomen om de prognose bij deze patiënten te verbeteren, zijn de bevalling van de pasgeborene, vooral in gevallen waarin er een verloskundige indicatie is (22). Levering is geïndiceerd in gevallen met niet-herhalende foetale tracing, die kan worden veroorzaakt door foetale hypoxie of acidose (22). De gezondheidstoestand van de moeder is bij een dergelijke bevalling onmiddellijk verbeterd. De fysiologische veranderingen die met deze bevalling gepaard gaan, zouden de ventilatiestatus verbeteren. De toename van functionele restcapaciteit en respiratoire compliance na een neerwaartse verplaatsing van het diafragma, die postpartum optreedt, is opgemerkt om de gasuitwisseling te verbeteren die leidt tot de vermindering van hypoxemische toestand.
hoewel Houghtet al. in het kader van LA is voor deze gevallen een sterk pleidooi gehouden voor een electieve tracheostomie.na een uitvoerige literatuurstudie waarin ongeveer 75 gevallen werden vermeld, had geen van de patiënten in deze studie een tracheostomie (23). Een tracheostomie is alleen nodig wanneer routine incisie en decompressie niet effectief zijn in het verlichten van de bovenste luchtwegobstructie. Een tracheostomie in onervaren handen kan uitdagend zijn, vooral vanwege de reeds vervormde nekanatomie na cellulitische veranderingen. Er is ook een risico van de verspreiding van de septische focus door het openen en besmetten fasciale vlakken door de nek resulterend in een mogelijke mediastinale invasie (24). Beeldvormende onderzoeksmodaliteiten tijdens de zwangerschap, hoewel geen absolute contra-indicaties, moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, vooral in het eerste trimester waarin organogenese optreedt (25). De kans dat foetale afwijkingen worden veroorzaakt door bestraling in utero is het grootst in de derde tot achtste week van de zwangerschap wanneer de cellen grotendeels pluripotent zijn in plaats van totipotent.
Drempeldoses voor deterministische effecten op de zich ontwikkelende foetus liggen binnen het bereik van 100-500mGy (25). Er is aangetoond dat de bestralingsdoses van minder dan 5-10 cGy, die lager zijn dan de gemiddelde bestralingsdosis die voor deze gevallen vereist is, niet in verband worden gebracht met het verhoogde risico op de ontwikkeling van aangeboren afwijkingen. Een enkel orthopantomogram (OPG) levert doorgaans voldoende informatie op bij een aanvaardbare bestralingsblootstelling (26).
hoewel een CT-scan (Computed tomography) een aanvaardbare stralingsdosis van minder dan 10cGy oplevert, levert het een blootstelling op die hoger is dan de vastgestelde dosis met een OPG; daarom zal het alleen de voorkeur krijgen wanneer er een sterke klinische indicatie is, vooral wanneer er behoefte is aan het definiëren van pusverzameling in de nek of wanneer de patiënt niet reageert op chirurgische behandeling (27,28).
Wong et al. aanbevolen het gebruik van echografie machines met hoogfrequente sondes over CT-scans voor deze patiënten omdat het ook de capaciteit heeft om matige tot grote pus collecties in de nek af te bakenen zonder het risico van blootstelling aan straling (15).
