discussie

necrotiserende fasciitis is een ernstige aandoening die dodelijk kan zijn als ze niet snel en agressief wordt behandeld.1-36 de aandoening werd al in 500 v.Chr. beschreven door de vader van de moderne geneeskunde, Hippocrates: “… de erysipelas over het hele lichaam, veroorzaakt door een triviaal ongeval of een zeer kleine wond … de erysipelas zouden zich snel wijd verspreiden in alle richtingen. Vlees, pezen en botten vielen in grote hoeveelheden weg … er waren veel doden…”67 in 1952 gaf Wilson7 de ziekte de huidige goed gekozen naam van ‘necrotiserende fasciitis’, omdat de infectie zich horizontaal verspreidt over de fascia ‘ s van de onderliggende spieren.1 Het blijft een relatieve zeldzame voorwaarde, en vooral patiënten met predisponerende ziekten zoals diabetes mellitus, immunosuppressie, eindstadium nierfalen, levercirrose en malignancy of intraveneus druggebruik zijn in gevaar.18-18 de incidentie wordt geschat op 0,40 gevallen per 100 000 bevolking.116 de sterfte van 25-30% is extreem hoog en is in de afgelopen 60 jaar onveranderd gebleven.

deze aandoening is het gevolg van de aanwezigheid van gasvormende bacteriën in het subcutane weefsel, vaak als gevolg van stomp trauma of als gevolg van slijtage van de huid. Deze schuring van de huid is vaak te wijten aan trauma,8 een snee,1920 een beet, snijwond,10 injectie of een chirurgische incisie.12122 vaak kan een heel gewoon ongeval leiden tot de dodelijke aandoening: Dias et al19 en Kushawaha et al20 beschreven bijna fatale gevallen van necrotiserende fasciitis na een snee in een vinger terwijl peeling voedsel. Clinici moeten moe zijn van een potentiële fasciitis, wanneer een patiënt septisch wordt vroeg na de recente operatie. Raghavendra et al22 lieten een geval zien waarin een verder gezonde 19-jarige man een snel spreidende necrotiserende fasciitis ontwikkelde na een minimale invasieve laparoscopische blindedarmoperatie. Subramaniam et al21 beschreven een geval van Fournier ‘ s gangreen, na rubberen band ligatie van aambeien, wat leidde tot uitgebreide debridement en de vorming van een niet meer werkende lus sigmoïde colostomie.

in dit geval was het huidafwijking te wijten aan een geïnfecteerde talgcyste, een oorsprong die niet in de huidige literatuur was beschreven. Sharma et al23 hebben een geval beschreven waarin een geïnfecteerde talgcyste zich presenteerde als een necrotiserende ulceratieve wond, volgens de auteurs, die een necrotiserende fasciitis nabootste. In tegenstelling tot het huidige geval werden er echter geen systemische symptomen of een gecorrodeerde fascia beschreven. Hoewel een geïnfecteerde talgcyste vaak wordt onderschat door artsen als een klein probleem, de huidige zaak onderstreept het potentieel verwoestende effect dat het kan hebben.

necrotiserende fasciitis wordt niet noodzakelijk veroorzaakt door een verstoring van de huid. Het kan ook worden veroorzaakt door een perforatie van het maagdarmkanaal. Haemers et al18 beschreven onlangs een patiënt met een uitgebreide necrotiserende fasciitis van het bekkengebied na perforatie van een rectale tumor. Soms is er geen duidelijke port d ‘ entrée en de herkomst kan onduidelijk blijven. Chunduri et al24 beschreven een geval van necrotiserende fasciitis, waarschijnlijk veroorzaakt door een infectie van een odontogene oorsprong, wat leidde tot een uitgebreide necrotiserende fasciitis van het hoofd-halsgebied. Sharma et al12 toonden een geval waarin een 82-jarige man die een fatale necrotiserende fasciitis ontwikkelde zonder een geschiedenis van trauma, insectenbeten of schaafwonden. In een ander geval, door Leaning et al, ontwikkelde een 60-jarige vrouw die chemotherapie kreeg extreme kneuzingen van de linker dij en billen, spontaan zonder een voorgeschiedenis van trauma. Chirurgische exploratie toonde een necrotiserende fasciitis, waarna een palliatief regime werd gestart omdat de patiënt ongeschikt was voor uitgebreide debridement.11

op basis van de microbiologie zijn er twee belangrijke soorten necrotiserende fasciitis.1225 Type I is een polymicrobiële infectie met ten minste één anaërobe soort, vaak leden van Enterobacteriaceae. Locatie van de infectie is vaak het perianale en lies gebied, de romp, de buikwand en chirurgische wonden. Ze vinden vaak plaats bij immuungecompromitteerde patiënten. De meerderheid van de necrotiserende fasciitis infecties zijn type I (55-75%).1 in het huidige geval was de infectie ook een polymicrobiële infectie met Staphylococcus haemolyticus als de anaërobe soort. De Stenotrophomonas maltophilia in de cultuur is een moeilijk te behandelen kiem en is beschreven als een (soms) veroorzaker van fasciitis.

Type II is een monomicrobiële infectie, met een invasieve Groep A β-hemolytische streptokokken of soms een andere streptokokken of Staphylococcus. Overheersende infectieplaatsen zijn hoofd, nek en extremiteiten. Type II kan plaatsvinden bij overigens gezonde, jonge, immunocompetente patiënten.2 Het kan snel vooruitgang (24-48 uur) en vindt plaats in 30% van de gevallen in combinatie met een streptokokken toxisch shock syndroom.

sommigen geven een derde categorie aan, in de vorm van infecties van mariene Vibrio ‘ s.12 Kushawaha et al20 beschreven een geval waarin een 81-jarige patiënt met een voorgeschiedenis van terminale nierziekte een infectie ontwikkelde door een Vibrio vulnificus, na een prikletsel als gevolg van het schoonmaken van krabben. Verschillende chirurgische debridements waren nodig, maar de artsen waren in staat om de aangetaste ledemaat te behouden.

de diagnose van necrotiserende fasciitis is vooral een klinische diagnose.Belangrijke symptomen zijn pijnlijke erytheem, (extreme) pijn buiten de grenzen van erytheem, zwelling, koorts en soms huidanesthesie, bullae en crepitus.1227 de laatste twee worden vaak beschouwd als een conditio sine qua non voor necrotiserende fasciitis; zij zijn echter slechts in 13-31% van de gevallen aanwezig.2 vroegtijdige erkenning is essentieel: Vijayan et al10 beschreven onlangs een dodelijk geval, waarbij een geïnfecteerde snijwond met een necrotiserende fasciitis bij een septische en niet-reagerende 91-jarige man verkeerd werd gediagnosticeerd voor brandwonden op volle dikte, wat uiteindelijk leidde tot vertraging van de behandeling.

om de klinische diagnose te ondersteunen introduceerden Wong et al4 de IRINEC, een score waarin de variabelen totaal aantal witte bloedcellen, hemoglobine, natrium, glucose, serumcreatinine en C reactief eiwit worden gebruikt om de kans op een necrotiserende fasciitis te voorspellen. Een score lager dan 5 Houdt een laag risico in, een score van 6-7 een gemiddeld risico, een score van 8 of hoger houdt een hoog risico in op necrotiserende fasciitis.

bij twijfel kunnen beeldvormingsmodaliteiten worden gebruikt. De MRI is de aanbevolen modaliteit om te zien of er sprake is van oedeem van de fascia of andere zachte weefselfluid1–3; in ons geval was dat echter niet mogelijk vanwege de bilaterale totale heupprothesen in het getroffen gebied. Daarom kiezen we ervoor om een CT-scan te gebruiken om te zien of er onderhuidse luchtophopingen waren over de fascia. Een andere diagnostische modaliteit is het uitvoeren van een bevroren sectie biopsie onder lokale verdoving.28 Er zij echter zeer duidelijk op gewezen dat het gebruik van diagnostische methoden niet mag leiden tot vertraging van de operatieve interventie. Verschillende studies hebben aangetoond dat vertraging in de interventie leidt tot een stijging van de mortaliteit.1229-31

behandeling van necrotiserende fasciitis bestaat vooral uit agressieve chirurgische debridement.1-37-1013-2224-272930 als de behandeling bestaat alleen uit antibiotica therapie en ondersteuning, wordt de mortaliteit verondersteld om 100% te zijn.11112 alle necrotische weefsels moeten worden verwijderd, om de bacteriële belasting te verminderen en de anaërobe bacteriën aan zuurstof bloot te stellen. Tijdens de debridement, moet de wond botweg worden onderzocht in alle richtingen om extra zakken van infectie te vinden.1 de bovenliggende huid moet ook worden verwijderd, zelfs als het normaal lijkt: Andreasen et al27 toonden aan dat de bovenliggende huid, die macroscopisch normaal leek, microscopisch werd aangetast door uitgebreide vroege vasculaire trombose en vasculitis.3 de eerste debridement moet uitgebreid zijn, aangezien de initiële onvolledige debridement de mortaliteit aanzienlijk verhoogt.2 Na de eerste debridement, de wonden moeten worden gekleed en de patiënt moet naar een intensive care afdeling voor ondersteuning en antibiotica therapie. Wonden moeten regelmatig worden geïnspecteerd en indien nodig moeten extra debridements worden uitgevoerd.1-327 wanneer de patiënt is gestabiliseerd en vrij is van infectie, kan de resterende wond worden behandeld met skingrafts of chirurgische flappen.1-3527