discussie
geïsoleerde spontane dissectie van de coeliakslagader komt soms voor en de diagnose wordt zelden overwogen bij patiënten met acute buikpijn. Onze zoektocht naar de Medline database leverde 33 gemelde gevallen op.1-24 de superieure mesenterische slagader lijkt vaker te worden beïnvloed dan de lever, milt, linker maag, of coeliakie slagaders.8 het eerste gemelde geval van spontane dissectie van de coeliakieslagader werd beschreven in 1959.3 slechts 13 gevallen werden gemeld vóór 2001.8 hoewel de volgende 20 gevallen een ongebruikelijke clustering van zeldzame gebeurtenissen lijken te zijn, zijn wij van mening dat de invoering van multislice CTA voor de diagnose van buikpijn verantwoordelijk is voor de ongelijkheid.18 spontane arteriële dissectie komt 5 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en de gemiddelde leeftijd van de patiënten is ongeveer 55 jaar.6 dienovereenkomstig, de spontane coeliakie ader dissectie bij onze 41-jarige vrouwelijke patiënt is ongebruikelijk. Spontane coeliakie arteriële dissectie is meestal geassocieerd met hypertensie, arteriosclerose, degeneratie van de arteriële wand, trauma, zwangerschap, en arteriopathie; echter, geen definitieve oorzaak werd gevonden in veel gevallen.1,7,8,14,19,21,24 twee patiënten hadden symptomatische dissectie gerelateerd aan gewichtheffen, 8,24 dus microtrauma veroorzaakt door een plotselinge toename van de abdominale druk of een significante toename van adrenerge hormonen kan een rol hebben gespeeld.
het meest voorkomende symptoom is het plotseling optreden van ernstige epigastrische of hypochondriale pijn. Het lichamelijk onderzoek van de meeste patiënten heeft normale resultaten opgeleverd, behalve voor epigastrische gevoeligheid. We vonden een rapport vergelijkbaar met het onze: spontane coeliakie ader dissectie met bijbehorende pancreatitis die secundair was aan een zekere mate van pancreatische ischemie.1
Magnetic resonance imaging, ultrasonografie en conventionele angiografie zijn gebruikt bij de diagnose van splanchnische arteriële dissecties; CTA wordt echter beschouwd als de beeldvormingstechniek van keuze.6,8 deze methode geeft details van de mesenterische vasculatuur ongeacht de lichaamsmassa of anatomische varianten van een patiënt. Bovendien kan CTA luminale grenzen en extraluminale ziekte in 3 dimensies weergeven.
de natuurlijke progressie van spontane dissectie van de coeliakieslagader is niet volledig begrepen. De strenge gevolgen omvatten miltinfarct, intraperitoneal bloeding, en intestinale ischemie.Het is de vraag of chirurgische of endovasculaire behandeling beter is voor ongecompliceerde maar symptomatische spontane dissectie. Patiënten met een incidenteel gedetecteerde coeliakieslagader dissectie moeten CTA-monitoring ondergaan op een regelmatige basis als medische therapie in plaats van corrigerende actie de voorkeur heeft.1,6,10,18,25
chirurgie—zodra de behandeling naar keuze mislukt wanneer medische therapie faalde-heeft geleidelijk plaats gemaakt voor endovasculaire behandeling.1 geen gepubliceerde gegevens ondersteunen de superioriteit van beide behandelingen. Conservatieve medische behandeling kan geschikt zijn voor asymptomatische patiënten bij wie er geen tekenen zijn van gescheurde coeliakieslagadertakken of darm ischemie1,6,14,18,19 secundair aan compressie van het ware lumen.
medische behandeling bestaat uit anticoagulatieve therapie. Continue toediening van heparine wordt aanbevolen tijdens het vasten of totdat de buikpijn afneemt.1,6,14,18,19 behandeling kan later worden omgezet in Oraal warfarine totdat verbetering duidelijk is.Als de behoefte aan anticoagulatieve therapie langer is dan 6 maanden, raden we aan een invasieve strategie te overwegen, omdat levenslange behandeling met warfarine geen bewezen voordeel heeft bij patiënten met coeliakie.
sommige auteurs hebben een plaatjesaggregatieremmers aanbevolen tijdens de acute fase van spontane dissectie,1,13 en 24,omdat subendotheliaal letsel trombose kan veroorzaken. Strikte bloeddrukcontrole kan de verspreiding van de dissectie voorkomen.
een doel van een optimale langdurige conservatieve behandeling is het identificeren van een trigger, zoals malperfusie of ruptuur, die zou wijzen op de noodzaak van operatieve of endovasculaire interventie voordat er nadelige gevolgen optreden.18 persistente of terugkerende symptomen moeten vermoeden van een onopgemerkte voortplanting van de dissectie, uitbreiding van het valse lumen, of ischemie verhogen.
endovasculaire interventie is succesvol geweest bij de behandeling van spontane dissectie van de mesenterische slagader.9 We vonden 3 gevallen waarin stenting werd gebruikt om coeliakie slagader dissectie te behandelen. Interventie omvatte respectievelijk het gebruik van een zelfuitzettende stent (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass),18 een ballonuitzetbare bare-metalen stent (Genesis®, Cordis),18 en een overdekte stent voor een mogelijke ingeperkte breuk.1 Er zijn ook meldingen van ballonfenestratie17 en transcatheter embolisatie met spoelen.Net als bij onze patiënt hadden alle patiënten die een endovasculaire stenting ondergingen minimale sequelae, een volledig verdwijnen van de symptomen en geen gemelde stenose of progressie van de dissectie na follow-up onderzoek. Er zijn echter te weinig gevallen gemeld en de follow-uptermijnen zijn te kort om definitieve conclusies te kunnen trekken.
mogelijke voordelen van stenting versus chirurgie zijn onder meer kortere ziekenhuisverblijven, minder behoefte aan anticoagulatie en verminderde blootstelling aan straling door seriële beeldvorming. Mogelijke nadelen zijn stenttrombose, restenose en procedure-gerelateerde gevolgen zoals complicaties op de plaats van de toegang. We zouden chirurgische interventie reserveren voor laesies die ontoegankelijk zijn door een endovasculaire aanpak of voor patiënten bij wie angiografie is gecontra-indiceerd. Anders, stenting lijkt haalbaar als primaire behandeling bij patiënten met ongecompliceerde spontane coeliakie slagader dissectie.
