discussie
Dit is een eerste prospectieve, case-control, observationele studie bij volwassenen die onderzocht hoe de informatie verkregen uit ceeg monitoring clinici in staat stelt om AED ‘ s te behandelen bij ernstig zieke patiënten en hoe AED-modificaties verschillen tussen degenen met en zonder ceeg monitoring. Onze bevindingen hebben implicaties voor een beter begrip van het belang van ceeg monitoring bij ernstig zieke patiënten en voor het beslissen welke resultaten van een dergelijke monitoring verwacht mogen worden. We ontdekten dat het gemiddelde aantal AED – wijzigingen in de ceeg-groep veel hoger was dan in besturingselementen-het uitvoeren van cEEG heeft geresulteerd in meer AED-aanpassingen en, vermoedelijk, meer geïndividualiseerde zorg. In tegenstelling tot onze oorspronkelijke hypothese heeft ceeg monitoring niet geleid tot betere resultaten op korte termijn in vergelijking met controles. Na controle op klinische variabelen waren de GCSD en disposities vergelijkbaar tussen de 2 groepen en beide groepen patiënten hadden een hoge mate van invaliditeit en functionele afhankelijkheid op het moment van ontslag.
van de patiënten die met cEEG werden gecontroleerd, had 72,6% ten minste 1 AED-verandering, wat hoger is dan gemeld in eerdere onderzoeken . Terwijl 52,6% van de patiënten een AED-verandering had vóór de start van cEEG, traden de meeste veranderingen op tijdens de controle. De beslissing om van therapie te veranderen vóór de start van cEEG was te wijten aan de standaardpraktijk van het initiëren van aanvalsprofylaxe bij patiënten met acuut hersenletsel , getuige van verdachte aanvallen of een toenemend bewustzijn van niet-convulsieve aanvallen als oorzaak van encefalopathie . CEEG leverde echter belangrijke informatie op die resulteerde in extra verfijning van de bestaande therapie, zoals blijkt uit een bijna 3,5 keer hoger aantal AED-modificaties tijdens cEEG in vergelijking met totale veranderingen zowel voor als na cEEG. Hoewel patiënten die cEEG ondergaan als gevolg van een getuige van een aanval worden verwacht en meer AED-modificaties bleken te hebben , hadden degenen die werden gecontroleerd als gevolg van encefalopathie met variabele etiologie ook meer AED-modificaties dan de controlegroepen. Daarom is het onwaarschijnlijk dat de waargenomen toename in behandelingsveranderingen alleen verband houdt met aanvallen. Hoewel AED ‘ s in een aanzienlijk deel van de controlegroepen werden geïnitieerd, was dit grotendeels gebaseerd op profylactische anti-epileptische therapie voor de preventie van aanvallen bij patiënten met intracerebrale bloedingen en traumatisch hersenletsel .
in een retrospectieve studie, Kilbride et al. hebben aangetoond dat het uitvoeren van cEEG leidt tot AED-modificaties bij 52% van de patiënten, waaronder het starten van de therapie bij 14%, het wijzigen bij 33% en het stoppen bij 5% . In totaal 101 onderzoeken lieten geen AED-wijzigingen zien bij het starten van de ceeg-monitoring, maar in 20 onderzoeken werden uiteindelijk aanvallen gedetecteerd, die allemaal leidden tot het starten van AED. In een andere studie, Abend et al. gemeld dat AED ‘ s werden gestart bij 28%, gewijzigd bij 15% en stopgezet bij 4% als gevolg van ceeg-monitoring . Hun AED modificatie tarieven zijn lager in vergelijking met onze studie. Deze discrepantie is te wijten aan verschillende studieontwerpen. Ten eerste, onze studie omvatte geen patiënten opgenomen met epileptische aanvallen, omdat we geen controlegroep konden vinden voor vergelijking, terwijl andere studies wel dergelijke patiënten omvatten, maar geen controlegroepen werden opgenomen. Deze uitsluiting was gebaseerd op onze ziekenhuisrichtlijn die aangeeft dat alle patiënten die zijn opgenomen met epileptische aanvallen cEEG moeten krijgen, tenzij ze herstellen naar baseline of de toelatende provider documenteert een andere reden voor het niet verkrijgen van cEEG. Ten tweede, in tegenstelling tot Kilbride et al. onze studie omvatte alleen volwassen patiënten die op de intensive care werden opgenomen in plaats van in een ziekenhuisafdeling . Daarom was het waarschijnlijk dat onze patiënten, als groep, een hogere morbiditeit hadden en een hogere kans op het identificeren van aandoeningen zoals super-refractaire status epilepticus, die kunnen worden gekoppeld aan langdurige duur van het ziekenhuis verblijf en cEEG monitoring, en een toename van de totale AED-wijzigingen .
naast AED-voorgeschreven patronen hebben we ook de resultaten bij ontlading onderzocht met behulp van eerder gevalideerde schalen: de Glasgow Outcomes Scale (GOS) en modified-Rankin Scale (mRS) . Deze schalen zijn gecategoriseerd op basis van de mate van invaliditeit, waarbij 4 of 5 op GO ‘ s, en 0-2 op mRS wijst op lichte of geen handicap . Hoewel de mRS-scores worden beïnvloed door het vermogen om te ambuleren, zijn de scores van 0-2 nauw gelijk aan de scores van 4-5 op GO ‘ s . Over het algemeen was er een hoge handicap en ongunstige uitkomstprofiel in beide gevallen en controles. Patiënten die cEEG kregen, hadden minder kans op een gunstig resultaat bij ontslag dan de controlegroep, maar dit verschil was niet significant na aanpassing voor covarianten. Dit verschil werd mogelijk veroorzaakt door gevallen die een epileptiforme activiteit hadden ontdekt op cEEG (39,7% van alle ceeg-patiënten), omdat ze minder gunstige resultaten hadden en een lager GCS voor ontlading bij univariate analyse vergeleken met gevallen waarvan de monitoring dergelijke afwijkingen niet aan het licht bracht en waarvan de resultaten vergelijkbaar waren met de controles. De reden voor het verkrijgen van ceeg-monitoring beïnvloedde ook de resultaten omdat patiënten die werden gecontroleerd als gevolg van encefalopathie significant minder gunstige resultaten hadden dan patiënten die werden gecontroleerd als gevolg van convulsies-getuige of convulsies-vermoeden. Dit was echter alleen duidelijk bij ontslag GV ‘ s en niet ontslag mRS, mogelijk als gevolg van een onevenredige verdeling van patiënten over de mRS-scores van 0-2 en 3-6. Het effect op de resultaten van de groep patiënten met aanvallen of status epilepticus bij opname is onbekend omdat deze patiënten van de studie werden uitgesloten. De duur van het verblijf in het ziekenhuis, samen met andere factoren zoals GCSA, kan een gebrek aan verschillen in resultaten tussen de groepen verklaren. In feite is een langer verblijf op de IC in verband gebracht met de ontwikkeling van ernstige invaliditeit of overlijden, en ceeg-patiënten hadden een langer verblijf zowel op de IC als in het ziekenhuis (Tabel 1). Het is ook mogelijk dat een langer verblijf op de IC bij patiënten die cEEG krijgen, gedeeltelijk een artefact is dat verband houdt met het kunstmatig verlengen van de evaluatie door het primaire management team om de opbrengst van de cEEG te verhogen, maar onze studie was niet bedoeld om deze hypothese te testen. Bovendien hadden patiënten met een epileptiforme activiteit die werd ontdekt op cEEG een nog langere verblijfsduur in het ziekenhuis en de intensive care, en een groter aantal comorbiditeiten in vergelijking met ceeg-patiënten met monitoringresultaten voor negatieve-voor-epileptiforme activiteit, en het is de eerste groep die waarschijnlijk de minder gunstige resultaten in de cEEG-groep aandreef, in vergelijking met de niet-cEEG-groep (Tabel 1).
een hoge mate van invaliditeit wordt waarschijnlijk geassocieerd met, in plaats van veroorzaakt door, het gebruik van cEEG, aangezien oorzakelijk verband niet kan worden vastgesteld op basis van een observationele studie. Bovendien kan cEEG als diagnostische test resultaten niet direct beïnvloeden, maar eerder directe behandelingskeuzes beïnvloeden die dan de uitkomst kunnen beïnvloeden. Epileptische aanvallen zijn een epifenomenon dat vaak voorkomt in de setting van acuut hersenletsel (beroerte, TBI, en intracraniale bloeding) en kunnen de ernst van het letsel weerspiegelen, waardoor direct wordt bijgedragen aan slechtere resultaten . Verder kan hun behandeling niet noodzakelijk het uiteindelijke resultaat verbeteren. Hoewel zowel niet-convulsieve als convulsieve status epilepticus zijn geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit , en er mag worden aangenomen dat hun detectie door cEEG en daaropvolgende behandeling de morbiditeit en mortaliteit verbetert, is deze aanname moeilijk te bewijzen in de praktijk omdat het verkrijgen van een controlegroep zowel uitdagend als potentieel onethisch zou zijn . Bovendien zijn de algemene resultaten waarschijnlijk worden beïnvloed door ziekte-specifieke factoren, zoals de intracerebrale bloeding (ICH) score bij de eerste presentatie voor ICH, in plaats van aanvallen, naast de leeftijd, opname GCS, en de duur van het ziekenhuis verblijf .
onze bevindingen zijn niet noodzakelijk in strijd met de studie van Ney et al. bij bijna 6000 patiënten die met cEEG werden gecontroleerd, was de mortaliteit in het ziekenhuis lager dan bij bijna 35000 patiënten die met een routinematig EEG werden gecontroleerd . Vergelijkingen tussen de studies zijn moeilijk omdat patiënten in de Ney et al. de studie ontving routine EEG, terwijl in onze studie controles geen EEG ontvingen. De capture rate van aanvallen neemt toe met de duur van de cEEG met de routine, 20 minuten EEG waarvan bekend is dat ze >50% van de patiënten missen die uiteindelijk epileptische aanvallen krijgen wanneer ze langer dan 24-72 uur worden gecontroleerd . Verder waren de methoden voor het verzamelen van gegevens verschillend (retrospectieve database mining vs .prospectieve single-center collectie), met de valkuilen van retrospectieve database mining studies al erkend. Bovendien, in de studie van Ney et al. er was geen verschil in de duur van het ziekenhuis verblijf tussen de 2 groepen, terwijl onze studie bleek langere duur van het ziekenhuis en de ICU verblijf voor de cEEG groep.
Er zijn beperkingen aan dit onderzoek. Ten eerste werden de resultaten Alleen bestudeerd bij ontlading; daarom werden de resultaten op lange termijn niet vastgesteld. Er kan een potentieel voordeel zijn in het verbeteren van zowel langdurige aanvallen als cognitieve resultaten met vroege detectie en behandeling van niet-convulsieve aanvallen , en deze zullen waarschijnlijk niet worden weerspiegeld op het moment van ontslag. Verder, zijn de uitkomstmaatregelen die in deze studie worden gebruikt specifiek voor bepaalde diagnoses; bijvoorbeeld, werd GOS ontworpen om resultaat na TBI te bestuderen, terwijl mevrouw werd ontworpen om resultaten na slag te bestuderen . Deze schalen zijn mogelijk niet optimaal voor het meten van resultaten in de huidige setting bij patiënten met variabele diagnoses die zich voordoen voor behandeling. Als zodanig kan de ontwikkeling van een specifieke schaal die het mogelijk maakt om de resultaten bij patiënten met variabele diagnoses bij presentatie te monitoren van belang zijn voor het veld. Ten tweede kan variabiliteit in de rapportage en interpretatie van bepaalde EEG-kenmerken, zoals achtergrondritme, epileptiforme ontladingen en diagnose van niet-convulsieve aanvallen, hebben bijgedragen aan de resultaten van onze studie. Dit is aangetoond in eerdere studies en een ander onderzoek heeft onlangs aangetoond dat de manier waarop het EEG wordt geïnterpreteerd van invloed is op de behandelingskeuzes . De ontwikkeling en transversale validatie van EEG-maatregelen is van belang . Ten derde waren er inherente verschillen tussen de groepen, waarbij cEEG-patiënten over het algemeen zieker waren (lagere GCS-opname en langere verblijfsduur in het ziekenhuis en de intensive care). Hoewel de resultaatvergelijkingen tussen de groepen gecontroleerd werden voor deze factoren, is het mogelijk dat andere factoren die niet direct onderzocht werden, de uitkomsten beà nvloedden bij patiënten die cEEG kregen. Terwijl de groepen werden afgestemd op een manier die potentiële praktijk patroon en selectie vooroordelen geminimaliseerd, is het mogelijk dat andere factoren extra rollen speelden in klinische beslissingen met betrekking tot het bestellen of niet bestellen van cEEG. De “intentie om te controleren” kan zelf een indicator zijn van de algehele ernst van de ziekte van patiënten en kan een marker zijn voor slechte resultaten. Zeker, de patiënten die epileptiforme afwijkingen hadden geïdentificeerd waren ook de ziekste, zoals blijkt uit meer comorbiditeiten en langere IC verblijven. Zo kan de algehele morbiditeit de oorzaak zijn van de uitkomsten. Door de observationele aard van de studie konden we niet de invloed van menselijke factoren op het besluitvormingsproces voor het al dan niet verkrijgen van ceeg monitoring onderzoeken. Daarom konden we deze mogelijkheid niet beoordelen. Voorts maakt de aanwezigheid van veelvoudige etiologieën het uitdagend om voor algemene strengheid van ziektelast in één van beide groepen te controleren, hoewel correlatieve tellers zoals aantal comorbidities en toelating GCS voor dit doel werden gebruikt. Bovendien kan de diagnose bij opname niet noodzakelijkerwijs de diagnose bij ontslag zijn; bijvoorbeeld, bij een patiënt die is toegelaten met encefalopathie, kan de diagnose later worden gewijzigd in andere aandoeningen zoals CZS-infectie en beroerte. Dergelijke informatie werd niet verzameld in het kader van deze studie. Ten slotte werd een groot deel van de patiënten die anders met cEEG (epilepticus en epileptische aanvallen bij opname) zouden worden gecontroleerd, uitgesloten van gegevensverzameling vanwege het onvermogen om controles te vinden. Als onze studie deze patiënten had opgenomen, waren de resultaten misschien anders geweest.
