Gevalsbeschrijving

een 4 1/2-jarige Holsteiner Friese koe werd gepresenteerd aan het Oklahoma State University Boren Veterinary Medical Teaching Hospital (OSU-BVMTH) met een geschiedenis van 3 weken van gewichtsverlies, hyporexie en slechte melkproductie na levering van haar tweede kalf 1 m eerder. Volgens de manager van de kudde en de dierenarts van de kudde waren er geen aanwijzingen voor periparturiële ziekten, waaronder mastitis, metritis, achtergehouden foetale membranen, ketose of hypocalciëmie. Gedurende de 24 uur voorafgaand aan de presentatie was de koe zwak en lag vaak in sternale ligfiets.

één jaar voor de presentatie was de koe behandeld voor een necrotiserende zweer van de rechter zijklauw. Op dat moment breidde het septische proces zich diep uit in het derde falanx en uiteindelijk naar het distale interphalangeale gewricht. Conservatieve medische en chirurgische behandeling (antibiotica, debridement, verband, en plaatsing van een houten blok aan de rechter achterzijde mediale klauw) was niet succesvol en cijfer amputatie werd uitgevoerd op OSU-BVMTH. De rechter achterste laterale klauw werd voorafgaand aan amputatie aseptisch voorbereid met steriele verloskundige draad onmiddellijk distaal tot het niveau van de proximale interdigitale kruisband op de proximale falanx (P1). Na amputatie werd een steriel drukverband aangebracht op de amputatieplaats en het steriele verband werd om de 2 tot 7 dagen vervangen totdat het resterende deel van P1 door gezond granulatieweefsel werd bedekt. Kweek van het distale interphalangeale gewricht (DIPJ) synoviale vloeistof leverde Enterococcus faecalis en een Bacillus-soort op. Antibiotische gevoeligheidstesten toonden aan dat de E. faecalis was alleen gevoelig voor ampicilline, enrofloxacine, penicilline en trimethoprim-sulfonamide. Na de operatie verslechterde de kreupelheid en ontwikkelde zich osteomyelitis in het resterende deel van het proximale falanx, maar verdween na 4 weken intermitterende behandeling met debridement, flunixin meglumine (Banamine; Schering-Plough Animal Health, Union, New Jersey, USA), parenterale procaine penicilline G (Agricillin; AgriLabs, St. Joseph, Missouri, USA) en ceftiofur HCl (Excenel; Pfizer Animal Health, New York, New York, USA), en meerdere regionale intraveneuze perfusies (RIVPs) van ceftiofurnatrium (Naxcel; Pfizer Animal Health). Bij haar laatste controlebezoek voor de digitale ziekte was er geen kreupelheid, zwelling, warmte of afscheiding van de amputatieplaats aanwezig en het gebied was volledig bedekt met gezond granulatieweefsel. Acht maanden later werd ze opnieuw voorgesteld aan OSU-BVMTH.

bij het eerste lichamelijk onderzoek had de koe een lichaamsconditie score van 1,5/5, was licht depressief en stond met een gebogen rug en uitgestrekt hoofd en nek. Spierfasciculaties waren zichtbaar in alle 4 ledematen. De koe was afebrile (rectale temperatuur: 37,2°C), tachycardie (hartslag: 120 slagen/min), en hyperpneic (ademhalingsfrequentie: 36 ademhalingen/min) met een duidelijke abdominale component en een opmerkelijke pauze voorafgaand aan de uitademing. Thoracale auscultatie was binnen de normale grenzen. De slijmvliezen waren matig bleek en plakkerig met een capillaire navultijd van > 2 seconden. De ogen van de koe waren verzonken en uitdroging werd geschat op 7%. Abdominale contour was binnen de normale grenzen voor de over het algemeen slechte lichaamsconditie, de beweeglijkheid van de hersenen was afwezig, en er werden geen pings ausculted op abdominale percussie. De xiphoid pole test en withers pinch test duidden beide op craniale abdominale of caudale thoracale pijn. Rectaal onderzoek was onopvallend. Bruxisme werd met tussenpozen waargenomen. Aangezien deze klinische bevindingen niet specifiek waren, werd aanvullende diagnostiek uitgevoerd.

diagnostische tests omvatten een volledige bloedtelling( CBC), serum chemie panel, urineonderzoek, en fecale occult bloed test (Hemocult fecale Occult bloed Test; Beckman Coulter, Fullerton, Californië, USA). Afwijkingen in de CBC omvatten een lichte niet-regeneratieve anemie en een leukocytose (witte bloedcellen 18,0 × 103/µL, RR: 4,0 tot 11,0 × 103/µL) gekarakteriseerd door een rijpe neutrofilia (14 220/µL, RR: 1000 tot 4500/µL). Hyperfibrinogenemie was aanwezig (20,6 µmol/L, RR: 5,9 tot 14,7 µmol/L). Relevante bevindingen in de serumchemie omvatten verhoogde gamma-glutamyltransaminase (GGT) (302 IE / L, RR: 2 tot 40 IE/L), verhoogde aspartaataminotransferase (AST) (267 IE/L, RR: 60 tot 132 IE/L), verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) (6180 IE / l, RR: 310 tot 750 IE/L), hyperbilirubinemie (bilirubine 18,8 µmol/L, RR: 0,0 tot 13,7 µmol/L), hyperproteïnemie (eiwit 93 g/L, RR: 55 tot 79 g/L) gekenmerkt door hyperglobulinemie (globuline 7,2 g/L, RR: 22 tot 46 g/L) en hypoalbuminemie (albumine 21 g/L, RR: 28 tot 38 g / L). De koe was ook hyperglycemisch (7,8 mmol/l, RR: 2,8 tot 5,0 mmol/l). Urineonderzoek resultaten waren binnen de normale grenzen en de fecale occult bloed test was negatief. De klinisch-pathologische bevindingen wezen op een chronisch ontstekingsproces waarbij de lever betrokken was.

hepatische echografie liet duidelijke veneuze congestie zien, met name in het gebied van de rechter 10e en 11e intercostale ruimte (ICS), waar de onderliggende hepatische vasculatuur zeer prominent aanwezig was (figuur 1). De rechter hepatische ader werd gevisualiseerd binnen de 10e ICS en was opgezwollen met een diameter van 3,4 cm. De CVC was duidelijk zichtbaar in de 12e ICS. Het vat was duidelijk verwijd, afgerond, en gemeten 4,5 cm × 5,5 cm in diameter (Figuur 2). Een duidelijk hyperechoïisch gebied binnen de CVC was zichtbaar en wijst op een trombus (Figuur 3). Er was geen bewijs van ascites. Thoracale echografie toonde geen pleurale defecten of effusie, of bewijs van endocarditis. Op basis van echografisch onderzoek werd CVCT gediagnosticeerd. De eigenaar werd geraadpleegd en koos voor behandeling ondanks een slechte prognose.

een bloedmonster werd aseptisch uit de rechter halsader genomen en voor aërobe en anaerobe kweek ingediend. Antimicrobiële therapie was niet toegediend nadat de digitale ziekte was verdwenen. De behandeling werd gestart met ceftiofur HCl( Excenel; Pfizer Animal Health), 2,2 mg/kg lichaamsgewicht (LG), SQ, q24h, flunixin meglumine (Banamine; Schering-Plough Animal Health), 1,1 mg/kg lg, IV, q24h en morfinesulfaat (Baxter Health Corporation, Deerfield, Illinois, USA), 0,2 mg/kg lg, IM, q6h. Antitrombotische therapie werd overwogen, maar het is niet aangetoond dat aspirine de bloedplaatjesfunctie Remt bij Bovidae (4). Er werd een uur durende controle ingesteld op dyspneu, cyanose, hemoptyse en epistaxis. De eetlust verbeterde dramatisch binnen 24 uur van behandeling. De patiënt bleef afebrile en aanhoudend tachycardie. De spierfasciculaties gingen door. Op de 4e dag van ziekenhuisopname vertoonde hepatische echografie geen veranderingen ten opzichte van eerdere bevindingen. Op de 6e dag werd een bloedstolsel genoteerd in de rechternares. Vijf uur later werd de patiënt liggend, acuut dyspneic, en begon open-mond ademhaling en kreunen bij uitademing. Thoracale auscultatie wees op longoedeem. Furosemide (Furoject; Butler Animal Health, Dublin, Ohio, VS) werd toegediend (2 mg/kg lg, IV) samen met morfinesulfaat (0,2 mg/kg lg, IM) maar de klinische symptomen bleven bestaan. De koe werd geëuthanaseerd met pentobarbital en voor een volledig postmortem onderzoek. Bloedkweek onthulde Fusobacterium necrophorum en een Bacillus soort.

bij grof onderzoek werd de CVC opgezwollen en variabel afgesloten door een ongeveer 20 cm lange, 6 cm diameter, gele en rode dichte trombus die zich uitstrekte van het niveau van het middenrif tot de verbinding met de leverader (Figuur 4). Het luminale oppervlak van de vena cava langs de lengte van de trombus was verdikt, onregelmatig, en bedekt met een dikke laag fibrine.

de lever was diffuus broos met een versterkt reticulair patroon. Verspreid over het hepatische parenchym waren tientallen van 0,5 tot 1 cm diameter, lichtgrijze gebieden. De galblaas muur, abomasal plooien, en mesojejunum waren duidelijk oedematous.

Er was geen duidelijk bewijs van actieve ontsteking op de plaats van digitale amputatie. De operatieplaats was goed genezen.

representatieve weefselsecties werden verzameld en in 10% neutraal gebufferde formaline geplaatst. De vaste monsters werden routinematig gesneden, paraffine ingebed, en gekleurd met hematoxyline en eosine.histologisch werden het endotheliale oppervlak en de tunica intima van het CVC vernietigd door aggregaten van necrotisch cellulair puin vermengd met ontstekingscellen en fibrine. Minder ontstekingscellen infiltreerden diep in de onderliggende tunica media. Talrijke reactieve fibroblasten en kleine vaten met reactief endotheel werden verspreid door de media en de aangrenzende adventitia. Er waren verspreide foci van mineralisatie en bloedingen binnen de tunica media.

in de lever waren de centrilobulaire sinusoïden ernstig verstopt en de hepatocyten in Zone 2 en 3 waren gekrompen, gedegenereerd en necrotisch — consistent met hypoxie. Regionaal uitgebreide gebieden van fibrose met duidelijke galgang hyperplasie die de aangrenzende hepatocellulaire architectuur uitwiste werden willekeurig verspreid door de sectie. Deze verandering kwam overeen met chronische hypoxie en hepatocellulaire necrose met fibrose.

in de long werden grote multifocale slagaders afgesloten met grote meren van necrotisch cellulair puin, fibrine en gedegenereerde neutrofielen. Er was uitgebreide coagulatieve necrose van de omliggende alveolaire architectuur. In minder getroffen gebieden was de tunica intima van grote slagaders duidelijk, multifocaal verdikt.

bacteriologische cultuur van de cavaltrombus leverde F. necrophorum, Eubacterium lentum, Pseudomonas aeruginosa en Escherichia coli op. Helaas werden bacteriële isolaten niet opgeslagen en kon stamtypering (pulsed field gel electrophorese, restriction fragment length polymorphism) niet worden uitgevoerd op de Fusobacterium necrophorum geïsoleerd uit de systemische circulatie en de trombus, of de Bacillus species geïsoleerd uit de dipj synoviale vloeistof cultuur en de systemische circulatie. Het ontbreken van isolaten maakte identificatie van de Bacillus-soorten onmogelijk.