I. probleem/aandoening.

pijn op de borst is verantwoordelijk voor ongeveer 5 miljoen spoedeisende hulp bezoeken per jaar, en kan een moeilijke diagnostische uitdaging.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Cardiale oorzaken van pijn op de borst

• Ischemie – stabiele angina pectoris, instabiele angina pectoris, acuut myocardinfarct*, coronaire spasmen, aorta stenose

• Niet ischemie – aortadissectie*, myocarditis, pericarditis

Pulmonale oorzaken van pijn op de borst

• Pleuritis, longontsteking, longembolie*, pneumothorax*, pulmonale hypertensie

Gastro-intestinale oorzaken van pijn op de borst

• Oesofageale reflux, spasmen, oesofagitis, breuk*

• via de Gal – koliek, cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis

• Pancreatitis

• maagzweer ziekte – niet perforeren, perforeren*

borstwand oorzaken van pijn op de borst

• Costocondritis, fibrositis, ribfractuur, sternoclavicular artritis, herpes zoster (voordat de uitslag), cervicale disc ziekte

Psychiatrische oorzaken van pijn op de borst

• Angststoornissen, hyperventilatie, paniek stoornis, primaire angst

• Affectieve stoornissen – depressie

• Somatoforme stoornissen – gedachte stoornis (vaste wanen)

* mogelijk levensbedreigende / opkomende aandoeningen.

B. Beschrijf een diagnostische aanpak / methode voor de patiënt met dit probleem.

wanneer de hoofdklacht pijn op de borst is, moet het eerste onderscheid worden gemaakt tussen opkomende en niet-opkomende oorzaken van pijn op de borst. De evaluatie voor opkomende oorzaken van pijn op de borst omvat: gerichte geschiedenis en fysieke, 12-leads elektrocardiogram (EKG) en borst radiograph (CXR). Zodra deze snelle evaluatie voor emergent oorzaken van pijn op de borst is voltooid, zou een meer gedetailleerde geschiedenis en fysieke samen met relevante laboratoriumgegevens en diagnostisch testen moeten worden verkregen.

historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.

beschrijving van de pijn

locatie

ischemische pijn kan substernaal zijn. Pulmonale oorzaken van pijn op de borst kunnen lokaliseren naar de borstwand. Slokdarm oorzaken van pijn op de borst zijn vaak in het epigastrische gebied. Borstwand oorzaken van pijn op de borst zijn vaak gelokaliseerd op een specifiek gebied.

bestraling

ischemische pijn kan uitstralen naar de kaak en de linkerarm. Aortadissectie pijn kan stralen naar de rug, intrascapulaire regio of buik. Cervicale disc ziekte pijn kan stralen in de armen.

kwaliteit

bepaalde oorzaken van pijn op de borst hebben een andere kwaliteit. Ischemische pijn op de borst wordt gekenmerkt door druk, benauwdheid en knijpen. Aortadissectie wordt gekenmerkt door een scheuren of scheuren pijn naar de rug. Longembolie wordt geassocieerd met pleuritische pijn op de borst. Pneumothorax wordt geassocieerd met plotselinge scherpe en pleuritische pijn. Oesofageale reflux pijn kan worden geassocieerd met een branderig gevoel. Gal en alvleesklier oorzaken van pijn op de borst hebben vaak buikpijn geassocieerd met hen.

Ernst

hoewel dit zeer variabel is, is pijn geassocieerd met Aortadissectie, slokdarmruptuur, perforerende ulcus en spanningspneumothorax ernstig.

begin

Aortadissectie, slokdarm perforatie en spanningspneumothorax hebben een plotseling begin van pijn. Ischemische pijn kan worden geassocieerd met verhoogde activiteit. Ribfracturen kunnen geassocieerd worden met trauma.

Exacerberende en verlichtende Factor

ischemische pijn kan worden verlicht door rust. Pericardiale pijn kan worden verbeterd door te zitten en voorover te leunen of verergerd met inspiratie en liggen. Ribfractuur pijn kan positioneel zijn. Cervicale disc ziekte pijn kan worden verergerd met nekbeweging, hoesten of niezen. Van nota, reactie op antacida en nitroglycerine is niet betrouwbaar.

geassocieerde symptomen

• kortademigheid? Ischemische hartziekte, pulmonale oorzaken van pijn op de borst, slokdarm breuk, en angst kunnen worden geassocieerd met kortademigheid.

• Syncope? Longembolie kan syncope veroorzaken. Aortadissectie kan atypisch met syncope presenteren.

• Hemoptysis? Longembolie en longontsteking kan hemoptysis veroorzaken.

• misselijkheid? Ischemische hartziekte kan misselijkheid veroorzaken en wordt geassocieerd met een verhoogd risico. Gastro-intestinale oorzaken van pijn op de borst kunnen misselijkheid veroorzaken.

• braken? Slokdarmbreuk wordt vaak (maar niet altijd) voorafgegaan door braken.

• buikpijn? Gastro-intestinale oorzaken van pijn op de borst, vooral gal en pancreas, worden vaak geassocieerd met gelijktijdige buikpijn.

• koorts? Pneumonie, pericarditis en myocarditis kunnen gepaard gaan met koorts. Lage koorts kan gepaard gaan met longembolie.

• bovenste respiratoire symptomen? Pericarditis en myocarditis kunnen in verband worden gebracht met voorafgaande symptomen van een infectie van de bovenste luchtwegen (URI).

• angst? Gezien bij angststoornissen die pijn op de borst veroorzaken.

• angst om de controle te verliezen of te sterven? Gezien bij angststoornissen die pijn op de borst veroorzaken.

• diaforese? Ischemische hartziekte.

heeft u de volgende medische diagnoses?

• hypertensie? Hypertensie is een risicofactor voor ischemische hartziekten en Aortadissectie.

• Diabetes? Diabetes is een risicofactor voor ischemische hartziekten.

• perifere vasculaire aandoeningen? Perifere vasculaire ziekte kan een marker voor ischemische hartziekte.

• maligniteit? Maligniteit is een risicofactor voor longembolie.

heeft u onlangs een aantal gehad?

• Trauma? Trauma is een risicofactor voor Aortadissectie, longembolie, pneumothorax, slokdarm breuk, en ribfractuur.

• grote operatie of medische ingreep? Belangrijke procedures zijn een risico op longembolie; echter, specifieke procedures verhogen risico op specifieke soorten pijn op de borst (endoscopie kan worden geassocieerd met slokdarmproblemen).

• perioden van immobilisatie? Langdurige immobilisatie is een risico op longembolie.

fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem

lichamelijk onderzoek kunnen vaak relatief normaal zijn bij een patiënt met pijn op de borst. Specifieke manoeuvres (in alfabetische volgorde) die u kunnen helpen zijn:

afwezigheid van ademgeluiden – pneumothorax.

aorta-insufficiëntie murmur-Aortadissectie.

harttamponade-Aortadissectie, pericarditis.

verminderde ademgeluiden-slokdarmruptuur, pneumonie.

verhoogde bloeddruk – Aortadissectie.

koorts-pneumonie, pericarditis en myocarditis.

hartgeluiden met hoorbare crepitus – Hamman ‘ s crunch) – slokdarmruptuur.

Hyper-resonantie van percussie van de longen-pneumothorax.

verhoogde ademhalingssnelheid-longembolie.

Aortadissectie (met harttamponade), pericarditis (met harttamponade).

neurologische tekorten-Aortadissectie.

pericardiale wrijving rub-pericarditis.

druk op het hoofd die pijn veroorzaakt (Spurling ‘ s manoeuvre) – cervicale disc ziekte.

Pulse deficit-Aortadissectie.

Pulsus paradoxus-pericarditis (met harttamponade).

reproduceerbare pijn-pijn in de borstwand.

subcutane lucht in thorax-of nek-slokdarmruptuur.

tracheale afwijking-spanning pneumothorax.

laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.

laboratoriumgegevens

• troponine-ischemische hartziekte.

• Complete bloedtelling – pneumonie, pericarditis, myocarditis.

• D-dimeer-longembolie.

• b-type natriuretisch peptide (BNP) – ischemische hartziekte/ congestief hartfalen.

• uitgebreid metabolisch panel: nierfalen / galaandoeningen.

• ABG: niet routinematig aanbevolen, maar een verhoogde a-a gradiënt kan enige hulp bieden bij het diagnosticeren of uitsluiten van PE.

• urine drugscreen: wanneer cocaïne-geïnduceerde ischemie wordt vermoed.

radiografische gegevens

• CXR

  verplaatsing van aorta – Aortadissectie.

  vergroot cardiaal silhouet-pericarditis.

  vrije lucht – geperforeerde ulcus.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Momenteel zijn studies aan de gang voor triple-rule-out (TRO) CT scans om gelijktijdig uit te sluiten Aortadissectie, CAD en PE. Deze TRO CT scans worden geassocieerd met een verhoogde blootstelling aan straling.

• Magnetic resonance imaging (MRI) – Aortadissectie.

• abdominale echografie-galziekte.

• Ventilatieperfusie – longembolie.

cardiale testen

• ECG.

  Concave ST-segmentstijging met T-golfinversies en PR-depressie-pericarditis.

  laagspanning in leads van ledematen-harttamponade (wat geassocieerd wordt met pericarditis en Aortadissectie).

  linkerventrikelhypertrofie (LVH) – Aortadissectie.

  rechterhartstam-longembolie.

  S1Q3T3 (prominente S – Golf in lood I, Q-golf in lood III en omgekeerde T-golf in lood III) – longembolie.

  Concave ST-segmentstijging met T-golfinversies en PR-depressie-pericarditis.

  laagspanning in leads van ledematen-harttamponade (wat geassocieerd wordt met pericarditis en Aortadissectie).

• transthoracale echo-Aortadissectie, pericarditis, ischemische hartziekte.

• Transesophageale echo-Aortadissectie: nuttig voor snelle tests, vooral bij instabiele patiënten.

• cardiale CT-ischemische hartziekte.

• cardiale MRI – ischemische hartziekte, Aortadissectie, cardiomyopathieën.

• stresstest (oefening, adenosine, dobutamine) met nuclear cardial imaging – ischemic heart disease.

C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose volgens de bovenstaande methode.

diagnose: Ischemische hartziekte

• anamnese-pijn: A) kan worden gekenmerkt door druk, benauwdheid en knijpen, b) kan worden geassocieerd met verhoogde activiteit en verlichting door rust, c) kan worden geassocieerd met kortademigheid en misselijkheid. Risicofactoren zijn diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, tabak misbruik, en familiegeschiedenis van ischemische hartziekte.

• lichamelijk onderzoek – geen specifieke manoeuvres.

• Labs-A) troponineverhoging – niet gedetecteerd in het bloed van gezonde mensen, zowel gevoelig als specifiek, b) natriuretisch peptide in de hersenen (BNP) – helpt alleen bij risicostratificatie.

• Radiologie-CXR om andere oorzaken van pijn op de borst uit te sluiten.

• cardiale testen.

  EKG-aanwezigheid van ST-segmentstijging, aanwezigheid van St-segmentdepressie, aanwezigheid van T-golfinversies. Als standaard EKG is niet overtuigend en patiënt blijft ischemische symptomen, extra leads moeten worden geregistreerd om te detecteren rechter ventriculaire overtreding of linker circumflex occlusie (gedetecteerd op V3R en V4R en V7 – V9).

  Stress-echocardiografie – Wall motion imaging en risico stratificatie.

  cardiaal CT-anatomische coronaire arteriële afbakening: nuttig voor patiënten met lage tot middelhoge kans op pijn op de borst die zich presenteren aan de spoedeisende hulp afdeling zonder tekenen van ischemie op ECG en of onduidelijk cardiaal troponine om CAD uit te sluiten. Het is niet nuttig bij patiënten met bekende CAD.

  cardiale MRI-anatomische en functiebeeldvorming: kan litteken onderscheiden van recente infractie en andere cardiomyopathie, zoals myocarditis en Takotsubo cardiomyopathie.

  stresstest (oefening / Adenosine / Dobutamine) met nuclear imaging – perfusie imaging en risicostratificatie.

diagnose: Aortadissectie

• anamnese-pijn wordt gekarakteriseerd door scheuren en scheuren, uitstralend naar de rug met plotselinge aanvang en ernstig van aard. Kan presenteren met syncope. Risicofactoren zijn onder andere hypertensie, arteriosclerose, gevorderde leeftijd, Marfan syndroom, bindweefselziekte en het syndroom van Turner.

• lichamelijk onderzoek-het volgende kan aanwezig zijn: hypertensie, pulsdeficit of bloeddrukverschil >20 mm tussen de rechter-en linkerarm, neurologische defecten, aorta-insufficiëntie murmur, cardiale tamponade en verhoogde halsaderveneuze distensie (indien cardiale tamponade aanwezig is).

• Labs-verkrijg troponine en een volledig bloedbeeld (CBC) om andere oorzaken uit te sluiten. Ook kan verhoogde D-dimeer worden gebruikt om acute Aortadissectie uit te sluiten bij patiënten met een lage kans op de ziekte.

• Radiology-CXR kan het volgende laten zien: verbreed mediastinum, verlies van de aortacontour, verplaatsing van de aorta en pleurale effusie.

• cardiale testen-transesofageale echo, CT van de borst of MRI van de borst kunnen allemaal dissectie diagnosticeren en verder karakteriseren.

• belangrijk punt-de triade van onmiddellijke en maximale tranende of scheurende pijn, pols-of bloeddrukverschil en mediastinale verbreding kan tot 96% van de patiënten met Aortadissectie identificeren.

diagnose: Pericarditis

• geschiedenis – pijn is een scherpe pijn die kan uitstralen naar de rug, nek of schouders en kan verergeren met inspiratie en liggen, terwijl verbeterd met rechtop zitten en voorover leunen. Dyspneu kan worden geassocieerd met dit ook. Dit kan voorafgaan aan een infectie van de bovenste luchtwegen.

• lichamelijk onderzoek-significante bevindingen omvatten koorts, pericardiale wrijvingsmassage en cardiale tamponade met de bijbehorende halsaderveneuze distensie, hypotensie en pulsus paradoxus.

• Labs-CBC kan een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) vertonen; de sedimentatiesnelheid van erytrocyten, lactaatdehydrogenase en C-reactief eiwit kunnen verhoogd zijn.

• Radiology-CXR kan een vergroot cardiaal silhouet vertonen (waterflessenconfiguratie) met duidelijke longvelden die cardiale tamponade suggereren. Laterale CXR kan oreo cookie teken tonen.

• cardiale testen.

  ECG-concave St-segmentverhoging met T-golfinversies en PR-depressie. Bij patiënten met pericardiale effusie konden laagspanningscomplexen met alternams worden waargenomen.

  transthoracale echocardiografie – kan pericardiale effusie vertonen. Kenmerken die suggereren cardiale tamponade omvat instorting van elke cardia kamer, vroegste teken is diastolische instorting van rechts atrium.

  opmerking: Myopericarditis wordt gediagnosticeerd wanneer er bewijs is van pericarditis samen met ofwel verhoogde niveaus van cardiale enzymen of nieuw begin van focale of diffuse ingedrukte linker ventriculaire functie op beeldvorming in afwezigheid van een andere oorzaak.

diagnose: pneumonie

• voorgeschiedenis – kan koorts, hoesten / slijm, URI-symptomen en pleuritische pijn op de borst omvatten. De bejaarden kunnen met verandering in geestelijke status presenteren.

• lichamelijk onderzoek-significante bevindingen zijn koorts, rales, verminderde ademgeluiden en bronchiale ademgeluiden.

• Labs-CBC kan verhoogde WBC tonen.

• Radiologie-CXR en chest CT kunnen infiltreren.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

diagnose: longembolie

• voorgeschiedenis-omvat pleuritische pijn, kortademigheid, syncope, hemoptyse en hartstilstand. Risicofactoren omvatten verhoogde leeftijd, recente chirurgie, maligniteit, zwangerschap, trauma en eerdere trombo-embolische ziekte.

• lichamelijk onderzoek-kan normaal zijn, maar kan een verhoogde ademhalingssnelheid hebben, pleurale wrijving geassocieerd met pulmonair infarct of dofheid voor percussie geassocieerd met een effusie.

• Labs-D-dimeer is nuttig bij het uitsluiten van longembolie bij patiënten met een laag risico.

• Radiologie.

  CXR-kan variëren van normale tot atelectase, effusie, verhoogd hemidiafragma, zelden worden klassieke tekenen van PE gezien op CXR, waaronder pleurale wigvormige defecten of Westermarket ‘ s teken.

  ct thorax volgens PE-protocol-afhankelijk van risicostratificatie kan diagnose worden gesteld.

  ventilatie / perfusie (V/Q) scan – afhankelijk van de risicostratificatie kan diagnose worden gesteld, resulteert vaak in daaropvolgende beeldvorming vanwege een groot aantal indeterminant studies.

• cardiale testen.

  EKG – de meest voorkomende bevinding is sinustachycardie, hoewel rechterhartspanning, volledige of onvolledige RBBB, en S1Q3T3 (prominente s-Golf in lood I, Q-golf in lood III en omgekeerde T-golf in lood III) kan worden gezien.

  troponine – kan verhoogd zijn, wat wijst op een verhoogd risico op kortdurende mortaliteit en ernstige bijwerkingen.

diagnose: Pneumothorax

• anamnese-presenteert zich met pleuritische, scherpe pijn en kortademigheid. Risicofactoren zijn roken, eerdere pneumothorax, chronische obstructieve longziekte, onderliggende pulmonale pathologieën, trauma, en abrupte veranderingen in barometrische druk.

• lichamelijk onderzoek – ademnood, afwezigheid van ademgeluiden, hyper-resonantie op percussie, afwijking van de trachea (in spanningspneumothorax), halsaderveneuze zwelling (in spanningspneumothorax).

• Labs-verkrijg CBC en troponine om andere oorzaken uit te sluiten.

• Radiologie-rechtop staande CXR geeft meestal diagnose, soms kan worden gezien op CT Borst verkregen om andere redenen. CT borst kan worden gebruikt om pulmonale bleb (kleine gebieden van subpleurale luchtzakken) onderscheiden van echte pneumothorax.

• cardiale testen-verkrijg ECG om andere oorzaken uit te sluiten.

diagnose: Slokdarmruptuur

• voorgeschiedenis-braken gevolgd door ernstige pijn op de borst, kortademigheid, subcutaan emfyseem, circulatoire collaps, tekenen van sepsis.

• lichamelijk onderzoek-verminderde ademgeluiden, hartgeluiden met hoorbare crepitus( Hamman ‘ s crunch), subcutane lucht in thorax of nek.

• Labs-CBC kan verhoogde WBC tonen.

• Radiologie.

  CXR kan pneumomediastinum, hypopneumothorax, pleurale effusie of mediastinale verbreding vertonen.

  Contrastsofagogram: stelt gewoonlijk diagnose vast en onthult plaats en omvang van perforatie.

  CT-scan van de borst kan de diagnose bevestigen: nuttig bij instabiele patiënten of patiënten die niet meewerken. Ook nuttig om intra-thoracale of intra-abdominale ophoping van vocht dat drainage vereist evalueren.

• cardiale testen-verkrijg ECG om andere oorzaken uit te sluiten.

• belangrijk punt-tot 50% van de patiënten heeft geen voorgeschiedenis van braken.

diagnose: Galziekte

• voorgeschiedenis – misselijkheid, braken, koorts, buikpijn die kan uitstralen naar het rechterschoudergebied en geelzucht.

• lichamelijk onderzoek-koorts, pijn in het rechterbovenkwadrant, Murphy ‘ s teken.

• Labs-CBC toont verhoogde WBC, leverfunctietests (LFT ‘ s) tonen verhogingen van bilirubine en aminotransferasen.

• Radiologie.

  echografie van de buik: kan cholecystitis, cholelithiasis, choledocholithiasis onderscheiden. Visualisatie van radiologische Murphy ‘ s tekenen samen met galblaas wand verdikking / oedeem die zeer suggestief van acute cholecystitis.

  hepatobiliaire iminodiazijnzuur (HIDA) scan: als de diagnose onduidelijk is tijdens echografie van de buik, kan HIDA worden verkregen. Als de galblaas niet wordt gevisualiseerd na het contrast wordt toegediend, zeer suggestief van acute cholecystitis.

  CT-scan van de buik: kan worden gebruikt in adjunction met echografie van de buik; nuttiger wanneer complicatie van acute cholecystitis of een andere diagnose wordt overwogen. CT kan niet alle galstenen te detecteren, omdat veel stenen zijn isodense met gal.

  magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP): nuttig wanneer er bezorgdheid bestaat over steen in het galkanaal of cystic duct.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

diagnose: Pancreatitis

• voorgeschiedenis – buikpijn die naar de rug kan uitstralen, misselijkheid en braken.

• lichamelijk onderzoek-koorts, tachycardie, mogelijke hypotensie, buikpijn, verminderde darmgeluiden.

• Labs-CBC kan verhoogde WBC, verhoogde hematocriet door hemoconcentratie, verhoogde amylase/ lipase vertonen. LFTs kan tonen verhoogde bilirubine en chemie panel kan lage calcium, verhoogde bloedureumstikstof, en hyperglycemie.

• Radiologie

  echografie van de buik: kan galstenen en dilatatie van de galwegen visualiseren.

  CT-scan van de buik: nuttig bij het vaststellen van de aanwezigheid en omvang van pancreasnecrose en het uitsluiten van andere complicaties en het voorspellen van de ernst van pancreatitis.

  MRI / MRCP: om complicatie van pancreatitis evenals choledocholithiasis te evalueren.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

diagnose: ulcus pepticum

• anamnese – abdominale pijn, epigastrische pijn, nausea, braken, dyspepsie. Kan zich voordoen met complicaties, met name bloedingen (duidelijk door hematemesis/melena/ hematochezia), obstructie van de maaguitlaat en perforatie.

• lichamelijk onderzoek – epigastrische gevoeligheid, opgezette buik, tekenen van peritonitis als perforatie aanwezig is.

• Labs – kunnen troponine en CBC verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• Radiologie – bariumtest: zelden gebruikt. CT buik kan worden verkregen als perforatie wordt vermoed of als de diagnose onduidelijk is.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• andere tests-bovenste endoscopie: vaak gebruikt om maagzweer te diagnosticeren en om biopten uit te voeren om maligniteit, H. pylori, inflammatoire darmziekte, enz.uit te sluiten.

diagnose: Oesofageale reflux, spasmen en oesofagitis

• voorgeschiedenis – brandend hart, dysfagie, pijn op de borst, chronische hoest, laryngitis, heesheid in de ochtend, verergering van astma.

• fysiek onderzoek – geen belangrijke fysieke bevindingen.

• Labs-kan een troponine en CBC verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• Radiologie – kan een CXR verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• oesofageale dysfagie wordt gediagnosticeerd met upper endoscopy, trial of proton pump inhibitor therapy/oesofageale pH en impedantie test. Als deze er niet in slagen om een diagnose te stellen, dan wordt manometrie uitgevoerd om een specifieke slokdarmmotiliteit stoornis vast te stellen.

diagnose: Borstwandaandoening

• voorgeschiedenis-pijn is positioneel of reproduceerbaar.

• lichamelijk onderzoek-pijn is gelokaliseerd en reproduceerbaar.

• Labs-verkrijg CBC en troponine om andere oorzaken van pijn op de borst uit te sluiten.

• Radiologie-verkrijg een CXR om andere oorzaken uit te sluiten.

• cardiale testen-verkrijg een ECG om andere oorzaken uit te sluiten.

diagnose: psychiatrische aandoening

• anamnese-angst en paniekaanvallen geassocieerd met hartkloppingen, diaforese, tremor, dyspneu, verstikking, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie / depersonalisatie, angst om de controle te verliezen of te sterven, paresthesieën of opvliegers.

• fysiek onderzoek-typisch normaal.

• Labs – kunnen troponine en CBC verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• Radiologie – kan een CXR verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

• cardiale testen-kan een ECG verkrijgen om andere oorzaken uit te sluiten.

D. te veel gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

hoewel er geen uniform verspilde diagnostische tests zijn, moeten de juiste tests worden gekozen voor de patiënt, of een van de bovenstaande tests kan als verspillend worden beschouwd.

III. beheer tijdens het diagnostische proces.

wanneer de belangrijkste klacht pijn op de borst is, dient de eerste bepaling te zijn of de patiënt lijdt aan een mogelijk levensbedreigende aandoening. Een beperkte geschiedenis, fysieke en snel verkregen EKG en CXR kan helpen bepalen dit.

indien de initiële opname niet wijst op een levensbedreigende aandoening (acute myocardiale overtreding, Aortadissectie, longembolie, pneumothorax, slokdarmruptuur, perforerende ulcus) dient u het volgende toe (aangenomen dat er geen contra-indicaties zijn):

intraveneuze (IV) toegang.

aanvullende zuurstof.

hartmonitoring.

aspirine.

behandeling van pijn.

indien de eerste opname wijst op myocardischemie, dient u het volgende toe te dienen:

IV toegang.

aanvullende zuurstof.

hartmonitoring.

aspirine.

nitraten.

statines.

behandeling van pijn.

anticoagulatie

cardiologie raadplegen.

indien de eerste bewerking Aortadissectie suggereert, dient u het volgende toe te dienen:

IV-toegang met grote boring.

aanvullende zuurstof.

hartmonitoring.

bloedgroep en cross match.

behandeling van bloeddruk en cardiale contractiliteit: Bij voorkeur I. V. bètablokkers.

behandeling van pijn.

onmiddellijk chirurgisch consult.

indien de eerste onderzoeken wijzen op een longembolie, dient u het volgende toe te dienen:

IV toegang.

aanvullende zuurstof.

hartmonitoring.

arterieel bloedgas (ABG) / oximetrie.

pulmonale vasculaire beeldvorming.

anticoagulatie.

indien het eerste onderzoek wijst op een pneumothorax, dient u het volgende toe te dienen:

IV toegang.

aanvullende zuurstof.

als de pneumothorax < 2-3 cm groot is, kunnen observatie en aanvullende zuurstof worden gebruikt. Seriële CXRs zijn vereist totdat er volledige resolutie is.

als pneumothorax >3 cm groot is of als de patiënt symptomatisch is met pijn op de borst of dyspnoe, overweeg dan naald aspiratie of tube thoracostomie. Klinisch instabiele patiënten moeten een thoraxdrain plaatsen.

hartmonitoring.

indien de eerste opmaak wijst op een slokdarm-breuk dien dan het volgende toe:

IV toegang: Vermijden van orale inname, IV toediening van vocht.

toelating van de intensive care.

aanvullende zuurstof.

breedspectrumantibiotica

intraveneuze protonpompremmer.

onmiddellijk overleg met een operatie.

als de eerste onderzoeken wijzen op een perforerende ulcus dient u het volgende toe te dienen:

i.v. toegang: vermijden van orale inname, i. v. toediening van vocht.

toelating tot de intensive care.

aanvullende zuurstof.

breedspectrumantibiotica.

onmiddellijk chirurgisch consult.

B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.

het belangrijkste punt bij de behandeling van deze patiënten is geen mogelijk levensbedreigende oorzaak van pijn op de borst over te slaan. Daarom moet een gerichte geschiedenis en fysieke, EKG en CXR snel worden uitgevoerd, op zoek naar aanwijzingen voor potentieel levensbedreigende oorzaken van pijn op de borst. Als een van deze oorzaken wordt geïdentificeerd, dan moet die diagnose en behandeling worden doorlezen.

gebieden van voorzichtigheid

• Aortadissectie wordt vaak gemist vanwege het ontbreken van een juiste anamnese en de resultaten zijn verwoestend omdat een opkomende chirurgische ingreep vereist is.

• een verkeerde diagnose van pijn op de borst is vaak het gevolg van een verkeerde interpretatie van het ECG, zodat voorzichtigheid geboden is bij het lezen ervan en vroegtijdig cardiologisch advies moet worden verkregen als er vragen zijn.

• respons op sublinguale nitroglycerine of antacida is geen betrouwbare diagnostische manoeuvre.

geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van pijn op de borst

• aspirine – 325 mg oraal als ischemie wordt vermoed.

• antibiotica

  Ceftriaxon – 1-2 gm IV per dag voor buiten de gemeenschap verworven pneumonie in combinatie met azithromycine.

  azithromycine – 500 mg x 1, daarna 250 mg per dag gedurende 4 dagen voor buiten de gemeenschap verworven pneumonie in combinatie met ceftriaxon.

  piperacilline / tazobactam – 2,25-4,5 mg I.V. om de 6-8 uur (aanpassing van de nierdosis vereist) als breedspectrumantibiotica in combinatie met vancomycine.

• anticoagulatie

  IV heparine – voor myocardischemie of longembolie volgens gewichtsprotocol.

  laagmoleculaire heparine-bij myocardiale ischemie of longembolie (de dosis moet mogelijk worden aangepast op basis van de nierfunctie): enoxaparine SQ 1 mg/kg/dosis elke 12 uur of 1,5 mg / kg per dag of dalteparine sq 200 eenheden/kg per dag. Andere minder vaak gebruikte tinzaparine 175 eenheden/kg/dag en nadroparine 171 eenheden/kg/dag.

• Histamine H2-agonist-voor gastro-oesofageale refluxziekte (GERD).

  Famotidine – (aanpassing van de nierdosis nodig) 20 mg per dag of tweemaal daags; kan I.V. of oraal zijn.

  Ranitidine – (aanpassing van de nierdosis nodig) 150 mg per dag of tweemaal daags; kan I.V. of oraal zijn.

• morfine – 1-4 mg I. V. voor pijnverlichting.

• nitroglycerine-voor ischemische pijn op de borst.

  Oraal-0,4 mg sublinguaal.

  IV start 10-20 mcg / minuut en titreer voor verlichting.

• protonpompremmer-voor ulcus pepticum.

  Omeprazol – 20-40.mg oraal dagelijks tot tweemaal per dag.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV of oraal dagelijks tot tweemaal per dag.

• bloeddrukmiddelen – voor myocardischemie en Aortadissectie.

  metoprolol-Oraal voor myocardiale ischemie start 6,25 mg om de 6-12 uur en titreer indien nodig.

  Labetalol-voor bloeddrukcontrole bij Aortadissectie 20 mg I. V. aanvankelijk dan 0.5 tot 2 mg / minuut.

  Nitroprusside-voor bloeddrukcontrole bij Aortadissectie 0,3 mcg / kg / minuut en titratie.

IV. Wat is het bewijs?

Kontos. “Emergency department and office based evaluation of patients with thorax pain”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. PP. 284-299. “Ringstrom and Freedman: Approach to undifferentiated thorax pain in the emergency department”. De berg SinaiJournal van Med. vol. 73. 2006. PP. 499-505. “2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persisting ST-segment elevation, Task Force of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Heart J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. “A systematic review and meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aorta dissection”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. PP. 368-78. Masud, h, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Rick, A, Nishimura, MD, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, Rowlens, m, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Mayo Clinic Procedure. vol. 85. 2010. PP. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. “Triple Rule Out Versus coronaire CT angiografie bij patiënten met Acute pijn op de borst: resultaten van het ACIC Consortium”. JACCCardiovasc Beeldvorming. vol. 8. 2015. PP. 817-25.