geschiedenis

een 22-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik werd door haar moeder bewusteloos en niet reagerend gevonden bij een vriend thuis. Er werd gemeld dat ze een geschiedenis van 2 weken van niet reageren en braken had. Ze werd naar een lokaal ziekenhuis gebracht door de spoedeisende medische diensten.

bij opname ervoer de patiënt een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval en werd geïntubeerd voor bescherming van de luchtwegen. Ze was duidelijk hyponatriëmisch, haar urine toxicologie resultaten waren negatief, en computertomografische (CT) beelden van het hoofd waren naar verluidt normaal (beelden niet beschikbaar). Haar natriumgehalte werd snel gecorrigeerd in de loop van 11 uur. Het oorspronkelijke natriumgehalte was 113 mmol/l vijf uur later was het 124 mmol/L en zes uur daarna was het 136 mmol / L gedurende de eerste paar dagen van ziekenhuisopname, bleef de patiënt volledig niet reageren. Op de 5e dag van de ziekenhuisopname begon ze spontaan haar ogen te openen en te sluiten, maar ze volgde geen bevelen of volgde geen bewegingen. Seriële elektro-encefalogrammen toonden een polymorfe delta ritme, een bevinding consistent met ernstige hypoxische encefalopathie. Magnetic resonance (MR) beeldvorming uitgevoerd 2 weken later naar verluidt toonde uitgebreide beperkte diffusie door de cerebrale cortex, thalami, en pons (beelden niet beschikbaar). Haar mentale toestand bleef ongeveer 2 maanden onveranderd, waarna ze werd overgebracht naar een tertiair zorgcentrum.

bij opname in het tertiaire zorgcentrum werd opnieuw opgemerkt dat ze spontaan haar ogen opende en sloot. Significante bevindingen van neurologisch onderzoek waren decerebraathouding, bilaterale hypertonie in de bovenste ledematen, Babinski reflex aan de rechterkant en normale (neerwaartse) plantaire reflex aan de linkerkant.

Beeldvormingsbevindingen

niet-versterkte CT die werd uitgevoerd kort nadat de patiënt naar het tertiaire zorgcentrum werd overgebracht,toonden een groot goed omschreven gebied van hypoattenuatie aan binnen de pons (, Fig 1a,) met bilaterale symmetrische foci van hypoattenuatie in de thalami (,, Fig 1b), bevindingen die wijzen op osmotisch demyelinisyndroom.

opvallende signaalafwijkingen werden gezien binnen de basale ganglia, thalami en pons op latere T2-gewogen beelden, bevindingen die wijzen op osmotisch demyelinisyndroom (, Fig 2a,, 2b,,,). Diffusie-gewogen beelden toonden verhoogde signaalintensiteit in de basale ganglia, thalami, en pons, met concordant verhoogde ADC waarden, bevindingen indicatief voor T2 shine-through (,,, Fig 2c,, 2d,). Op FLAIR-en intermediair gewogen beelden werd bilaterale corticale T2-verlenging gezien bij de convexiteiten, met subtiele geassocieerde diffusieafwijkingen, bevindingen die wijzen op corticale laminaire necrose (,,,,,Fig 2e).

pathologische evaluatie

bij het doorsnijden was het cerebrale corticale lint van de temporale en pariëtale kwab normaal in dikte, maar zacht en bleek, met een hyperemische band die de overgang tussen grijze en witte materie accentueerde (, Fig 3a,). Microscopisch onderzoek van deze gebieden van de temporale en pariëtale kwabben onthulde neuronale dropout, talrijke histiocyten, en focale dystrofische calcificaties (,, Fig 3b). Deze grove en histologische bevindingen wezen op corticale laminaire necrose. Hoewel het cerebellum bij grof onderzoek normaal leek, werd bovendien bij histologische analyse vrijwel volledig verlies van Purkinje-cellen met geassocieerde Bergmann-gliose waargenomen. Net als laminaire necrose wordt verlies van Purkinje-cellen met Bergmann gliose geassocieerd met hypoxie of anoxie.

de pons bleken duidelijk abnormaal bij zowel grofweg als microscopisch onderzoek. In het midden van de pons was er een 2,3-cm, goed omschreven, symmetrisch, ruitvormig gebied dat zacht en bruin was (, Fig 4a,,). Bij histologische analyse werden overvloedige schuimige histiocyten, reactieve neuronen en een afwezigheid van ontsteking waargenomen (,,Fig 4b,). Luxol fast blue kleuring van dit gebied toonde een verlies van myeline (,,, Fig 4c). Neurofilament proteïne kleuring toonde behoud van de neuronale axonen. Deze bevindingen wijzen op centrale pontine myelinolyse. Daarnaast werd bilaterale myelinolyse van de uitwendige capsule waargenomen. De rest van de corticale witte stof was onopvallend. Tenslotte bleek bij onderzoek van het ruggenmerg bleekheid en degeneratie van de corticospinale traktaten, bevindingen die wijzen op belediging van deze traktaten op het niveau van de pons.

discussie

Centrale pontine myelinolyse werd in 1959 beschreven als een aandoening gezien bij alcoholische en ondervoede patiënten (,1). Deze patiënten ontwikkelden spastische quadriplegie, pseudobulbar parese (gekarakteriseerd door zwakte van hoofd en nek, dysfagie en dysartrie), of encefalopathie in samenhang met niet-inflammatoire demyelinisatie gecentreerd in de pons. In 1962 werd opgemerkt dat dit myelinolysisyndroom buiten de pons kon voorkomen, een aandoening die extrapontine myelinolyse wordt genoemd. Plaatsen van extrapontine myelinolyse zijn onder andere de basale ganglia en cerebrale witte stof en, minder vaak, de perifere cortex, hippocampi en laterale geniculate lichamen (, 2). Extrapontine myelinolyse komt vaak voor in combinatie met centrale pontine myelinolyse; echter, het kan ook worden gezien in isolatie (,3). De term osmotisch demyelinisyndroom wordt gebruikt om beide entiteiten te omvatten.in de jaren zeventig en tachtig werd duidelijk dat de ziekte niet alleen voorkwam bij alcoholische of ondervoede patiënten, maar ook vaak gepaard ging met een snelle correctie van hyponatriëmie,waarbij de natriumspiegel met meer dan 12 mmol/L/dag steeg (, 4). Patiënten met osmotisch demyelinisyndroom vertonen doorgaans ernstige elektrolytverstoringen, die leiden tot epileptische aanvallen of encefalopathie. Naarmate de normonatriëmie wordt hersteld, verbetert de mentale toestand en kan binnen 48-72 uur weer normaal worden, om pas dagen later snel te verslechteren. Symptomen tijdens de tweede periode van geestelijke achteruitgang omvatten dysartrie, dysfagie, slappe quadriparese die later spastisch wordt, en horizontale oogverlamming (,3,,5,,6). Coma of delirium volgt meestal (, 3).

osmotisch demyelinisyndroom treft mannen vaker dan vrouwen en komt het meest voor bij patiënten van middelbare leeftijd (,2). Het mechanisme van myelinolyse is niet volledig begrepen; er wordt echter gedacht dat het verband houdt met intramyelinitische splitsing, vacuolisatie en breuk van myelinescheden, wat vermoedelijk wordt veroorzaakt door osmotische effecten bij het instellen van correctie van natriumspiegels (, 5). Oligodendrocyten, die de scheden vormen, zijn bijzonder gevoelig voor osmotische veranderingen; daarom is de verdeling van de veranderingen die optreden met osmotisch demyelinisyndroom parallel aan de verdeling van oligodendrogliale cellen (, 5,, 6). Alcoholische en ondervoede patiënten hebben over het algemeen een tekort aan organische osmolyten, een aandoening die hen een groter risico kan geven op het ontwikkelen van osmotisch demyelinisyndroom (,6). Bijkomende comorbide aandoeningen die patiënten predisponeren voor osmotisch demyelinisyndroom omvatten langdurig gebruik van diuretica; leverfalen; orgaantransplantatie, met name levertransplantatie met cyclosporinegebruik; en uitgebreide brandwonden (,6,,7).

Beeldvormingsbevindingen van het osmotisch demyelinisyndroom liggen doorgaans achter bij klinische symptomen, en beelden die binnen 1-2 weken na het begin van de symptomen zijn verkregen,vertonen vaak geen kenmerken van de ziekte (, 5,, 8). Beeldvorming uitgevoerd nadat de symptomen gedurende 2 weken aanwezig waren, is aanbevolen om de diagnose te helpen bevestigen, hoewel osmotisch demyelinisyndroom niet kan worden uitgesloten met beeldvorming alleen (, 5,, 9). Meer recente studies hebben opgemerkt dat beperkte diffusie kan worden gezien in gebieden van myelinolyse zodra 24 uur na het begin van de symptomen, en sommige auteurs daarom pleiten voor het uitvoeren van diffusie-gewogen beeldvorming vroeg in het verloop van de ziekte (,5).

CT is minder gevoelig dan MR imaging bij het weergeven van osmotisch demyelinisyndroom (, 10). Gebieden van myelinolyse zijn hypoattenuating, meestal gelegen in het basilaire deel van de pons, en missen een massa-effect. Het pontine tegmentum wordt vaak gespaard. Gebieden met hypoattenuatie worden ook vaak gezien in andere gebieden dan de pons (bijvoorbeeld in de basale ganglia en thalamus); deze bevindingen zijn indicatief voor extrapontine myelinolyse (, 11).

een symmetrisch drietandvormig gebied in de centrale pons is een karakteristieke bevinding op T2-gewogen en FLAIR MR-afbeeldingen. De ventrolaterale pons en het pontine gedeelte van de corticospinale traktaten worden meestal gespaard (,2,,5,,12). Verminderde signaalintensiteit in de getroffen gebieden, zonder massa-effect, is een klassieke bevinding op T1-gewogen beelden. Minder vaak, laesies verschijnen isointense ten opzichte van omringende hersenweefsel op T1-gewogen beelden. Laesies versterken doorgaans niet na toediening van contrastmateriaal (, 2,, 13). Case reports hebben gesuggereerd dat beperkte verspreiding eerder kan worden gezien dan de klassieke bevindingen in gebieden van osmotische demyelinisatie op T2-gewogen beelden (,5,,14). Omdat onze beelden werden verkregen meer dan 2 maanden nadat de hyponatriëmie van de patiënt snel werd gecorrigeerd, werden de ADC-waarden op het gebied van demyelinisatie niet langer verlaagd. Rapporten van de MR imaging evaluatie uitgevoerd in het buitenziekenhuis 2 weken na de correctie van de natriumspiegel stelden dat beperkte diffusie werd vastgesteld.

bewijs van corticale laminaire necrose, die vaak voorkomt in de setting van hypoxie, werd ook gezien bij beeldvorming en pathologische analyse. Hoewel de patiënt niet hypoxisch was in het tertiaire zorgcentrum en de overdrachtsdossiers van het buitenziekenhuis meldden geen episodes van hypoxie tijdens haar opname, voorafgaand aan de eerste ziekenhuisopname had ze ongeveer 2 weken niet gereageerd, gedurende welke tijd ze herhaaldelijk braakte en een hoog risico op een hypoxische episode zou hebben gehad. De oorzaak van de corticale laesies kan hypoxie zijn geweest die optrad tijdens Die 2 weken van niet-reactiviteit.

bij bruto onderzoek verschijnen regio ‘ s met osmotische myelinolyse als zachtbruine gebieden die typisch bilateraal en symmetrisch zijn (,2). Bij histologische analyse, worden deze gebieden gevonden om overvloedige schuimige histiocytes zonder een infiltraat van lymfocyten of neutrofielen te hebben. Luxol fast blue kleuring markeert de gebieden van demyelinisatie, en neurofilament eiwit kleuring toont behoud van neuronale axonen.

omdat er geen grote klinische studies zijn geweest waarin behandelingen voor osmotisch demyelinisyndroom werden onderzocht, is de behandeling grotendeels ondersteunend. Case reports hebben gesuggereerd dat steroïden, intraveneus immunoglobuline en thyrotropine-releasing hormoon nuttig kunnen zijn; er zijn echter geen bevindingen uit een grootschalige studie om het gebruik van deze therapieën te ondersteunen. Hoewel de resultaten van dierstudies hebben gesuggereerd dat het herintroduceren van de hyponatriëmie nuttig kan zijn, is er weinig onderzoek gedaan bij mensen (,3,,15).

de prognose voor osmotisch demyelinisyndroom varieert en heeft geen duidelijk verband met klinische kenmerken of beeldvormende bevindingen (, 3). In een studie bij 34 patiënten met centrale pontine myelinolyse overleden twee; 10 overleefden, maar bleven achter met belangrijke neurologische gevolgen, waardoor ze niet zonder hulp konden leven; 11 hadden enkele tekorten maar konden voor zichzelf zorgen; en 11 herstelden volledig (, 16).

onze patiënt had klinische, radiologische en pathologische bevindingen die kenmerkend zijn voor het osmotisch demyelinisyndroom. Na een ziekenhuisopname van 2 Maanden, Inclusief overplaatsing naar een tertiair zorgcentrum, werd alle zorg behalve comfort ingetrokken. De patiënt stierf kort daarna.