Cephalic arch stenose is een bekende locatie voor stenose bij hemodialysepatiënten met AVAs, vooral bij patiënten met brachiocephalic fistels3,4. De pathofysiologie van CAS wordt nog onderzocht en diverse bijdragende factoren zijn voorgesteld. Fysische factoren zoals veneuze kleppen in de cephalische boog en de traversale van de cephalische boog door de deltopectorale groef kunnen het bloedvat vernauwen en de veneuze terugkeer naar de cephalische ader beperken. Vloeibare dynamische veranderingen als gevolg van de kromming als de cephalic boog in de okselader heeft correspondeert met lage muur pure stress binnen de cephalic boog, het bevorderen van intimale hyperplasie en hypertrofische remodellering 13,14. Aangezien de letsels van CAS over het algemeen kort en focaal van aard zijn, worden zij geassocieerd met verhoogde morbiditeit en kunnen tot hoge veneuze druk, het langdurige aftappen na dialyse, dysfunctionele dialyse, verhoogd tarief van fisteltrombose, en fistelmislukking leiden.
hoewel het de meest voorkomende stenose is bij dysfunctionele Ava ‘ s (30% tot 55% van alle stenose in de bovenarm3), is het nog steeds bekend dat CAS notoir moeilijk te behandelen is en slecht reageert door venoplastiek alleen, met een primaire doorgankingspercentage van 42% na 6 maanden15. De behandeling van CAS wordt verder gecompliceerd door hogere breuksnelheid toe te schrijven aan verhoogde druk die voor anatomisch succes wordt vereist. Aangezien venoplastie alleen geen significante blijvende voordelen voor CAS heeft aangetoond, heeft recente vergelijking aangetoond dat SG superieur is aan andere modaliteiten van endovasculaire behandeling, met name venoplastie, BMS en medicinale stent bij de behandeling van CAS, wat betreft het behoud van CAS-patentie7.
hoewel SGs aanzienlijke voordelen heeft aangetoond ten opzichte van andere modaliteiten van de behandeling van CAS, heeft het vaak voorkomen van randstenose ervoor gezorgd dat SG niet de standaardbehandeling voor CAS werd. In een vorig onderzoek werd gemeld dat de primaire stenosisplaats voornamelijk werd waargenomen aan de laterale rand van de SG, goed voor 52% van de stenose-episodes. Andere stenosisplaatsen waren bilaterale randstenose, mediale randstenose en uiteindelijk in-stentstenose die slechts voorkwamen bij respectievelijk 29%, 17% en 2% van alle SG-gerelateerde stenose10.
we documenteerden ook een snel begin van stenose van de laterale rand bij onze patiënten na plaatsing van SG, vooral bij patiënten met SG-diameters gelijk aan of groter dan de aangrenzende cephalische ader. We merkten bij patiënten met SG kleiner dan de aangrenzende cephalische ader dat herinterventie voor stentfalen en randstenose minder frequent was. Als gevolg hiervan rekruteerde onze studie retrospectief alle patiënten met SG plaatsing op de cephalische boog om de doorgankingssnelheid van SG te vergelijken van de patiënten bij wie SG aan de cephalische ader wordt toegediend met die met SG ondermaatse ten opzichte van de cephalische ader.
de twee groepen waren vergelijkbaar in klinische kenmerken (Tabel 1). Bovendien was de prevalentie van cefalic arch stenose bij degenen met brachiocephalic AVF en radiocephliac AVF vergelijkbaar met een eerder gerapporteerde studie5. Bij de patiënten in de ondermaatse SG-groep werden kleinere stents gebruikt, wat resulteerde in significant kleinere S/V-ratio ‘ s. Resultaten toonden een significant voordeel voor het gebruik van ondermaatse SG boven apposed SG: patiënten met een ondermaatse SG vereisten een verminderde hoeveelheid post-SG interventies die per toegangsjaar nodig waren voor AVA disfunctie, een verlaagd percentage van laterale randstenose, en een hogere primaire stent doorgankelijkheid en primaire toegang doorgankelijkheid.
hoewel SGs met groot effect is gebruikt bij de behandeling van arteriële gerelateerde ziekten zoals aorta-aneurysma ‘s, perifere arteriële ziekten en pseudo-aneurysma’ s, suggereren onderzoeksstudies en richtlijnen oversized SG om SG-migratie te verminderen. Echter, de aard en de structuur van aders zijn bekend dat sterk verschillen van slagaders, en SGS speciaal ontworpen voor gebruik in slagaders kan niet ideaal zijn voor de behandeling van veneuze laesies zoals refractaire stenose of veneuze vaatscheur16. Voor zover wij weten, zijn er geen eerdere studies geweest die de juiste SG sizing voor gebruik in AVAs bespraken, terwijl ondermaatse SG eerder is aangetoond in Gore revision klinische studie om primaire stent patency rate17 te verbeteren17. Zonder adequaat onderzoek kunnen de richtlijnen voor OVERSIZING van SG suboptimaal zijn bij de behandeling van cephalic arch stenose of andere veneuze stenose16.
hoewel het merendeel van het falen van SG in de cephalische boog momenteel wordt toegeschreven aan neointimale groei die randstenose veroorzaakt bij de kruising van SG en de aangehechte vaatwand8,18,19, is de exacte oorzaak van neointimale groei niet afdoende onderzocht. Eerdere fluid dynamic studies hebben aangetoond dat het aanbrengen van SG aan de aangrenzende vaatwand kan leiden tot hogere afschuifspanningen bij de uitstroom ader, en kan leiden tot de ontwikkeling van neointimale hyperplasie, resulterend in randstenose20,21. Ondermaatse SGs minimaliseren het contact tussen de mediale en laterale randen van de SG naar aangrenzende veneuze wand en kunnen neointimale hyperplasie aan de rand van de SG helpen verminderen en mogelijk toekomstige randstenose voorkomen.
stentmigratie is een veel voorkomende complicatie die gepaard gaat met ondermaatse plaatsing van stent, en wordt meestal verholpen door selectie van overmaatse stents. Ondanks het plaatsen van kleinere SG in onze ondermaatse patiëntengroep, was er bij de laatste angiografische follow-up voor elk van de 22 patiënten geen bewijs van stentmigratie, noch waren er symptomen of behandelingen gerelateerd aan stentmigratie. We geloven dat SG door de kronkelende anatomie van de cephalische boog in staat is om zijn positie te behouden ondanks dat hij relatief ondermaats is in vergelijking met zowel de cephalische als de subclavische ader. Bovendien maakt veneuze stenose bij de cephalische boog het mogelijk de SG op zijn plaats te bevestigen door het centrale gedeelte van de stent aan de strictuurlocatie toe te wijzen. Bij de 12 patiënten met gescheurde bloedvaten als gevolg van ballondilatatie werd bij alle patiënten adequate extravasatiecontrole waargenomen, ondanks ondermaatse SG bij 7 van de 12 patiënten. Controle van extravasatie kan worden gehandhaafd met ondermaatse SG om twee redenen. Ten eerste werden SG zodanig gekozen dat de diameter gelijk is aan of groter is dan de diameter van de ballon die de breuk van het vat veroorzaakte tijdens de voorafgaande angioplastiek met behulp van de ballon. Ten tweede, hoewel SG ondermaats is ten opzichte van het mediale en distale vat, handhaaft het apposition aan de stenosisplaats, en staat het voor adequate extravasationcontrole toe.
een ander punt van zorg bij de ondermaatse plaatsing van stent is de verhoogde stromingsweerstand en wandspanning op het instroomgebied, veroorzaakt door kleine spleten tussen de stent en de wand in arteriën22. We hebben echter geen bewijs gevonden dat bij het dimensioneren van SG significante stroomstoringen in onze cohort veroorzaakten, resulterend in veneuze hypertensie, slechte hemodialyse functie, of andere klinische symptomen. Het is mogelijk dat de relatief trage stroomsnelheid in de ader de impact van de stroomturbulentie op stent stenose vermindert. Van de 22 patiënten werden geen gevallen van verhoogde veneuze druk rechtstreeks veroorzaakt door de ondermaatse stent. Eerder, rand of in-stent stenose was de belangrijkste boosdoener bij patiënten met hoge veneuze druk na SG plaatsing.
Viabahn Endoprosthesis werd in alle gevallen in deze studie gebruikt en werd geselecteerd vanwege de flexibiliteit en het vermogen om zich aan te passen aan de boog van de cephalische ader. Wanneer geplaatst in de kronkelende vaten, zoals de kopboog, wordt de natuurlijke anatomie gehandhaafd en vermijdt “tenteren” van de kopboog 23. Bovendien vermindert de volledige bekleding van de geëxpandeerde polytetrafluorethyleen voering over de externe metaalnitinolstructuur de snelheid van de in-stent-en randstenose24. De unieke mechanische eigenschappen van de Viabahn endoprothese lijken de doorgankingstijd bij de behandeling van CAS23 te verlengen.
optimale inzet van SG is een andere belangrijke factor bij het maximaliseren van de doorgankingspercentage na behandeling van CAS. In ons ziekenhuis, worden SGs ingezet over de gehele lengte van een zieke cephalische ader en de cephalische boog met het mediale uiteinde van de SG uitsteken in de subclavische ader. Het bedekken van deze lengte vermindert de kans op stenose in segmenten van de cephalische boog waarvan bekend is dat ze een verhoogd stenoserisico hebben25. Een nauwkeurige plaatsing van SG bij de cephalische boog is echter bijzonder moeilijk vanwege de instaphoek en de anteroposterior oriëntatie van de samenvloeiing in de okselader. Door de SG in het subclavien te steken, zorgen we er niet alleen voor dat de SG de hele cephalische boog bedekt, maar vermindert ook de moeilijkheid van het positioneren van de SG bij gebruik van angiografie alleen. Een ander mogelijk voordeel van de uitbreiding van de stent in de subclaviaanse ader is de vermindering van de turbulente stroom bij de kruising van de cephalische boog en de subclaviaanse ader door uitlijning van de terugkerende stroom vectoren23. Operators dienen zich ervan bewust te blijven dat uitsteeksel van SG in de subclaviale ader het risico op centrale Vene occlusie kan verhogen10, hoewel we geen symptomen van centrale Vene occlusie hebben waargenomen, waaronder hoge veneuze druk of zwelling van de arm. Een secundair voordeel om relatief kleinere SGS te selecteren kan verminderde obstructie van de terugkeer oksel veneuze stroom zijn, waardoor risico van stenose en occlusie wordt beperkt.
voor zover ons bekend, is er geen eerder vergelijkend onderzoek gedaan naar de optimale SG-diameter voor de behandeling van CAS. Hoewel oversized SG wordt aanbevolen voor de behandeling van arteriële aandoeningen om migratie van SG te voorkomen, kan oversized SG suboptimaal zijn voor de behandeling van CAS of andere veneuze ziekten. Er moeten meer overwegingen zijn bij het gebruik van arteriële apparaten voor de behandeling van veneuze pathologieën.
in dit onderzoek dienen een aantal beperkingen te worden opgemerkt, waaronder het vertrouwen op eerder verzamelde gegevens voor dit retrospectieve onderzoek. Ten tweede is er nog steeds een relatief laag aantal patiënten en kan het vermogen verminderen en verhoogt de foutenmarge van deze studie. Verder onderzoek met grotere patiëntengrootte en gerandomiseerde controlegroepen kan nodig zijn om onze onderzoeksresultaten te versterken. Ten slotte onderschat symptomatische follow-up door venoplastie en venografie mogelijk de doorgankingspercentages in subklinische stenose.
ondermaatse SG bij patiënten met CAS vertoonde significant hogere primaire stent-en toegangspatentiepercentages, een lager aantal post-SG interventies per toegangsjaar en een lager aantal laterale edge SG stenose vergeleken met patiënten met apposed SG. De huidige studie benadrukt de noodzaak van meer overwegingen bij de dimensionering van SG voor behandeling binnen AVAs, en toekomstige prospectieve studies het vergelijken van de plaatsing van ondermaatse SG verzen apposed SG moet worden gedaan om te bepalen welke de doorgankelijkheid verbetert.
