Inleiding

lichte chain cast nefropathy (LCCN), niet te verwarren met lichte chain deposition disease (LCDD), is ook bekend als myeloma cast nefropathy of myeloma nier;en is een van de vele niercomplicaties van multipel myeloom. Patiënten die over het algemeen worden getroffen, hebben een gevestigde diagnose van multipel myeloom en zoals te verwachten is, zijn ze meestal van middelbare leeftijd voor oudere volwassenen. Het is de meest voorkomende histopathologische bevinding bij patiënten met multipel myeloom en renaldysfunctie met een prevalentie van 30-50%. Zelden kan LCCN de eerste presentatie zijn van een subklinisch of smeulend myelomateus proces, en daarom moet deze diagnose hoog zijn op het verschil voor oudere patiënten die met acute nierbeschadiging aanwezig zijn.

klinische presentatie

nierdisfunctie ten gevolge van gegoten nefropathie kan in de loop van de tijd acuut of progressief zijn en zich op elk moment tijdens het verloop van de ziekte ontwikkelen. Er kunnen gesuperponeerde renaalstoornissen zoals tubulardysfunctie (als gevolg van directe toxiciteit van lichte ketens), amyloïdose, verschillende soorten immuuncomplex gemedieerde ziekte, alternatieve aanvulling pathwaydysregulation enz. Proteïnurie is meestal nefrotisch bereik hoewel urineonderzoek isniet reflecterend van dit als de eiwitten bestaan voornamelijk uit lichte ketens en notalbumine.

Hoe vormen de afgietsels en hoe veroorzaken ze letsel?

vrije lichtketens (FLC) circuleren overwegend als kappa en lambda vrij gefilterd door de nieren en worden aanvankelijk opnieuw geabsorbeerd door de proximale tubulaire cellen (PTC) waar zij oorzaak zijn van jury-en PTC-disfunctie. De nu disfunctionele proximale tubulaire cellen zijnoverwhelmed door de gefilterde lading van vrije lichte kettingen en laat hun doorgang naar distale tubuli waar ze aggregeren met Tamm-Horsfall proteã nen (THP) afgescheiden door de thickascending limb (TAL) van de lus vanhenle. De lichte ketting-THP interactie leidt tot gegoten vorming die op turncauses tubulaire obstructie evenals tubulaire kelderverdiepingsmembraan breuk en vervolgens renale dysfunctie. De aanwezigheid van de afgietsels in de tubuli ontlokt ook een ontstekingsreactie en indien persistent, aan de snelle ontwikkeling vaninterstitiële fibrose.

Wat bepaalt gietvorm en nierletsel?

Er is aangetoond dat remming van de lichtchain/Tamm-Horsfall eiwitinteractie de vorming van cast voorkomt. De succesvolinteractie van de lichte kettingen en Tamm-Horsfall proteã nen wordt blijkbaar gemoduleerd door de fysiochemische eigenschappen van de lichte kettingen. In het bijzonder leidt de variabiliteit van het CDR3 domein van de lichtketens tot wisselende affiniteit met THPS, zodat niet alle lichtketens met succes afgietsels vormen. Volumedepletie, furosemide, urinaire verzuring en gunstige Ionische omstandighedenzoals hoge urineconcentraties van natrium en calcium bevorderen castvorming.

lichtmicroscopie

Het is belangrijk om de klassieke histologische kenmerken van lichtketennefropathie te kennen, aangezien in sommige gevallen de aanwezigheid van LCCN de initiële presentatie van een onderliggend subklinisch myelomateus proces kan zijn.

1. Lichte kettingen hebben een eosinofiele verschijning op h&e vlek, met een lichtroze/lichtroze uitstraling op PAS. In tegenstelling tot deze TH eiwit afgietsels en hyaliene afgietsels zijn positief op PAS, kleurend een heldere magenta Kleur.

2. LC afgietsels hebben meestal een “gebroken” verschijning op lichte microscopie. Dit is een histotechnologie sectionering artifactdie optreedt als gevolg van de harde/stijve aard van de mallen, die niet wordt gezien in Thor hyalien mallen die zachter zijn.

3. LC werpt ontlokken een ontstekingsreactie inde aangrenzende interstitium. De afgietsels zelf worden vaak omringd door intraluminalmacrophages en soms meerkernige reuzencellen.

immunofluorescentie

monoklonale beperkte lichte keten kleuring(Kappa of lambda) van de atypische afgietsels is de karakteristieke bevinding. Als het bevlekken na antigeenherwinning gewoonlijk niet nodig is om monoclonality van de afgietsels te bevestigen, maar het kan helpen om de aanwezigheid van lichte keten proximaltubulopathy (LCPT) te onthullen die gelijktijdig aanwezig kan zijn.

Opgemerkt dient te worden dat de aanwezigheid van een paar monoklonale kleuringsafgietsels, zonder klassieke histologische kenmerken, niet voldoende is voor een diagnose van LCCN. Classichistologic eigenschappen,bewijsmateriaal van een actieve ontstekingsreactie op de afgietsels, en monoclonal het bevlekken zouden allen aanwezig moeten zijn om deze diagnose te maken.

behandeling

initiële behandeling

de focus van de behandeling is een snelle, substantiële en aanhoudende vermindering van de FLC-last in serum, aangezien dit is aangetoond om het herstel van de nieren te bevorderen. Bovendien moeten factoren die het neerslaan van afgietsels vergemakkelijken worden vermeden of gecorrigeerd indien reeds aanwezig. Intravascularvolume expansie om een hoge urinestroom te handhaven is belangrijk en hoge vochtinname (3L/dag) moet vervolgens worden gehandhaafd. Bortezomib,een reversibele proteasoomremmer, in combinatie met dexamethason, voor de onmiddellijke vermindering van serumvrije lichtkettingen, is van voordeel bij patiënten met nierdisfunctie omdat de klaring ervan niet afhankelijk is van de nierfunctie. Immunomodulerende geneesmiddelen zoals thalidomide,pomalidomide en lenalidomide bleken ook nuttig te zijn.

aanvullende behandeling

Studies naar de voordelen van extracorporale therapieën zijn in het gunstigste geval controversieel geweest: sommige studies toonden een significante vermindering van de last van serum FLC ‘ s met drie of meer plasmaferesesessies en andere toonden geen voordeel. Studies die het voordeel van hoge afgesneden hemodialyse (HCO-HD) onderzoeken zijn ook disharmonisch met wat die vroege en aanhoudende daling van de sflc-last en onafhankelijkheid van dialyse voorstellen en anderen die geen voordeel tonen in vergelijking met conventionele dialyse. Een cohortstudie in 2017 die de werkzaamheid van IHD met adsorptief PMMA membraan in myeloom cast nefropathie onderzocht, suggereerde hoge tarieven van nierherstel en overleving en kan nader onderzoek verdienen.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nefrologie

de komende maanden zal de focus van de biopsieserie liggen op verschillende kenmerken van myeloom nier – stay tuned.