17 januari 2018

Tips and Tricks for Coeliac Plexus Block/Neurolysis

door Dr.Michael J. Levy, M. D., Professor Of Medicine Mayo Clinic, Minnesota, USA

pancreatisch ductaal adenocarcinoom (PDAC) wordt geassocieerd met pijn bij 75% van de patiënten op het moment van diagnose van en uiteindelijk bij ongeveer 90% van de patiënten. Terwijl de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) pleit voor het eerste gebruik van niet-steroïdale geneesmiddelen en paracetamol, hebben de meerderheid van de patiënten opioïden nodig voor refractaire pijn. Helaas melden meer dan 50% van de patiënten aanhoudende en slecht beheerde pijn ondanks toediening van opioïden. Coeliakie plexus neurolyse (CPN) wordt vaak uitgevoerd om pijnbeheersing te optimaliseren. Ook patiënten met chronische pancreatitis ervaren vaak vuurvaste pijn die af en toe wordt behandeld met coeliakie plexus blok (CPB). Het doel van dit rapport is om een aantal Tips en trucs te beschrijven die van nut kunnen zijn bij het uitvoeren van deze technieken, wetende dat er gegevens ontbreken om stevige conclusies te bereiken met betrekking tot vele aspecten van deze procedures.

Tip / Truc #1: Onderscheid tussen coeliakie plexus neurolyse (CPN) en coeliakie plexus blok (CPB).

voor een goed patiëntenconsultatie, documentatie en voorbereiding van de procedure is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen coeliakieblok en neurolyse. Ze worden onderscheiden op basis van de inhoud van de injectie. Terwijl beide typisch het gebruik van een lokaal verdovingsmiddel (b. v. bupivacaine) omvatten, verwijst CPB naar het beleid van steroïden voor goedaardige ziekte (chronische pancreatitis). Eerder dan het veroorzaken van neurale vernietiging, zijn de steroïden minder schadelijk, nog korter handelend in vergelijking met alcoholbeleid. Hoewel er beperkte gegevens over alcohol injectie (CPN) in de setting van chronische pancreatitis, de meeste niet pleiten voor het gebruik ervan als het risico groter kan zijn dan voor steroïde injectie. Bovendien zijn de langetermijneffecten van neurolyse niet vastgesteld, aangezien de CPN grotendeels is beperkt tot patiënten met PDAC met een te korte overleving en te veel verstorende variabelen om deze bepaling te maken.

Tip /Truc # 2: onderscheid tussen coeliakie plexus neurolyse (CPN) en coeliakie ganglia blok neurolyse (CGN).

in tegenstelling tot de bovengenoemde tip, waarin de samenstelling van de injectie varieerde, heeft het onderscheid tussen CPN en CGN betrekking op het verschil in plaats van injectie. De coeliakie plexus bestaat uit een dicht netwerk van onderling verbonden zenuwvezels en ganglia. De ganglia vertegenwoordigen een verzameling van zenuwcellichamen en gliacellen die elk verbonden zijn door een netwerk van neurale rami en septae van bindweefsel. EUS staat nu directe injectie van de ganglia toe versus de diffuse verspreiding van het injectaat dat optreedt bij plexustherapie. De CG bevinden zich aan de linkerkant van de coeliakieslagader, en anterieure aan de aorta. Ze zijn meestal ovaal of amandelvorm en de meeste endosonografen kunnen ze identificeren bij 90% van de meer patiënten en meestal 1-5 ganglia per patiënt.

figuur 1: Ganglia

Tip/Truc #3: Vergeet uw radiologen en anesthesiologen niet.

CPB en CPN kunnen gedurende meer dan 100 jaar via percutane (PQ) routes door radiologen en anesthesiologen worden uitgevoerd. EUS-geleide CPB en CPN werden geïntroduceerd als een alternatief voor percutane technieken, met als doel de pijnbeheersing en veiligheid te verbeteren. Ondanks de theoretische voordelen van Eus CPN, verbiedt het ontbreken van vergelijkende gegevens elke beoordeling van de relatieve veiligheid en werkzaamheid. Gezien het gebrek aan bewijs van een voorkeursroute (PQ versus EUS) en het kostenverschil kan, als er geen andere reden is om EUS bij een bepaalde patiënt uit te voeren, de voorkeur worden gegeven aan een voorkeursroute (PQ versus EUS).

Tip / Truc #4: relatieve werkzaamheid van CPN in vergelijking met CGN.

Er zijn weinig gegevens om dit probleem aan te pakken. Hoewel sommigen CGN effectiever hebben gevonden in pijnbeheersing, zijn er te weinig gegevens om definitief tot deze conclusie te komen en zijn andere klinisch belangrijke eindpunten niet aangepakt.

Tip / Truc #5: Timing van CPN.

Op dit moment beperken de meeste endosonografen het gebruik van CPN tot patiënten met narcotica die pijn en / of de aanwezigheid van 3 op 10 of meer pijn nodig hebben op basis van de visuele analoge schaal, aangezien dit typisch de behandelde populatie is die in de literatuur wordt gerapporteerd. In tegenstelling, is er minimale ervaring die betere resultaten suggereert wanneer CPN eerder in het ziekteverloop en in de aanwezigheid van minimale pijn wordt uitgevoerd, en sommigen beweren in de afwezigheid van pijn. Er zijn onvoldoende gegevens om een formele aanbeveling te doen en sommigen geloven dat de waargenomen betere resultaten eenvoudigweg de selectie van een patiëntcohort kunnen vertegenwoordigen die van nature een meer goedaardige ziekte cursus bezitten in termen van het ontwikkelen van pijn.

Tip / Truc #6: vermijd CPN wanneer de tumor direct in de coeliakieslagader infiltreert.

in onze praktijk vermijden we CPN wanneer er directe infiltratie is van de coeliakieslagader of het gebied van de coeliakie plexus. We gebruiken deze beperking vanwege gegevens die wijzen op een nominaal of volledig gebrek aan respons op de therapie. Hoewel het gebrek aan werkzaamheid in deze setting niet volledig wordt begrepen, wordt aangenomen dat het gevolg is van tumorovergroei van de zenuwen en het gebrek aan toegang tot de neurolytic agenten. De slechte resultaten kunnen ook betrekking hebben op de aanwezigheid van meer geavanceerde ziekte die vaak wordt geassocieerd met meer ernstige pijn.

Tip /Truc # 7: Overweeg zorgvuldig de rol van CPB voor chronische pancreatitis.

hoewel meta-analyses en systemische beoordelingen het gebruik en de werkzaamheid van CPN voor pijn geassocieerd met PDAC ondersteunen, is de werkzaamheid van CPB voor chronische pancreatitis minder goed vastgesteld. Het is onduidelijk of het verschil in werkzaamheid het verschil in de gebruikte chemische injectie en/of het onderliggende ziekteproces weerspiegelt. Daarom pleiten wij voor een zorgvuldige patiëntenconsultatie, zodat patiënten een optimistische, maar realistische verwachting van de resultaten hebben. We voeren af en toe CPB uit bij patiënten met ernstige pijn die hun kwaliteit van leven aanzienlijk schaadt en alleen na falen van andere, meer traditionele therapieën. Daarnaast kunnen we CPB uitvoeren voor gehospitaliseerde patiënten met refractaire pijn, ondanks het ontbreken van gegevens die aangeven dat een dergelijke therapie de ziekenhuisduur verkort.

Tip / Truc #8: vergeet de risico ‘ s niet.

zoals voor elke procedure geldt, dienen patiënten naar behoren te worden geïnformeerd en toestemming te geven voor de procedure. Procedurele risico ‘ s zijn diarree, hypotensie, constipatie, misselijkheid, braken en lethargie, die elk gewoonlijk mild en van voorbijgaande aard zijn. De aanwezigheid en ernst van hypotensie kan worden verlicht door initiële hydratatie met 500 tot 1000 mL normale zoutoplossing. Het potentieel voor verhoogde darmfrequentie kan worden beschouwd als een welkome consequentie bij patiënten met alvleesklierkanker en zwaar verdovend gebruik, die vaak klagen over constipatie. Patiënten kunnen ook een voorbijgaande exacerbatie van pijn ervaren die doorgaans enkele uren tot niet langer dan twee dagen aanhoudt. Men denkt dat dit verband houdt met de acute neurolytische effecten van alcoholinjectie. De injectie van een plaatselijke verdoving, met alcohol, helpt dit risico te verminderen. Meer zorgwekkend zijn de meldingen van neurologische complicaties (zwakte van de onderste ledematen en/of verlamming) die in de afgelopen jaren zijn gemeld na EUS-geleide therapie. Hoewel zeldzaam, is de klinische impact aanzienlijk en patiënten moeten zich bewust zijn van dit risico. Een bijwerking die waarschijnlijk beperkt is tot CPB, en niet CPN, is abces vorming die vermoedelijk het gevolg is van steroïde toediening mogelijk verergerd door het gebruik van zure suppressieve therapie die de microbiële omgeving kan veranderen. Als gevolg daarvan toedienen we intraveneuze antibiotica op het moment van coeliakieblok, maar het bactericide effect van alcohol maakt de noodzaak voor antibiotica overbodig.