tekst

Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae zijn de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare infecties (SOA) in de wereld (1). Het verloop van deze infecties is onvoorspelbaar en divers (2-7). De meeste infecties bij vrouwen zijn asymptomatisch en blijven vaak niet herkend, wat het risico op complicaties van de voortplantingsorganen verhoogt (6, 8-10). Inzicht in de mechanismen die de belasting van deze infecties bepalen is essentieel voor ziektebestrijding. Naast leeftijd, HIV-infectie en gedragsfactoren kunnen microbiologische kenmerken, waaronder bacteriële belasting, een belangrijke rol spelen in het risico van overdracht, klinische presentatie en verloop van infectie (6, 11-14). Chlamydiale belasting is geassocieerd met klinische presentatie, ernst van de infectie en overdraagbaarheid in diermodellen en bij patiënten met oculaire C. trachomatis infectie (15-17). Het is aangetoond dat gonorroe ladingen verschillen tussen anatomische locaties en bijbehorende klinische presentaties bij mannen (18). Hoewel real-time PCR en kwantificering van DNA-belasting het potentieel hebben om nieuwe inzichten in de kenmerken van infectie te onthullen, is er slechts beperkte literatuur over de relevantie van bacteriële belasting en frequentie van gelijktijdige SOA bij vrouwen (19, 20). Kennis van microbiologische kenmerken van infecties kan mogelijk bijdragen tot een beter begrip van de verschillen in SOA-prevalenties op het niveau van de bevolking. Deze studie was gericht op het evalueren van de concurrentie en bacteriële ladingen van genitale en anorectale C. trachomatis en N. gonorrhoeae infecties bij Zuid-Afrikaanse vrouwen uit een setting van hoge HIV-prevalentie.

Deze studie was een subanalyse van een eerder beschreven transversale studie bij 604 vrouwen in rural Mopani District, Zuid-Afrika (21). Kortom, instemmende vrouwen van 18 tot 49 jaar die seksuele activiteit tijdens de voorafgaande 6 maanden gemeld waren in aanmerking kwamen. Er werden vragenlijsten ingevuld en vaginale, anorectale en farynxswabs (Copan Diagnostics, Brescia, Italië) werden door gezondheidswerkers verkregen en bewaard bij -20°C. De Menses op de dag van rekrutering en de weigering om alle drie de anatomische locaties te laten testen waren uitsluitingscriteria. Symptomatische vrouwen werden dezelfde dag behandeld volgens lokale behandelprotocollen, waaronder een notificatieformulier voor de partner. Asymptomatische vrouwen met een SOA bewezen door moleculaire detectie werden opgeroepen om terug te keren naar de kliniek voor specifieke behandeling. Voor de evaluatie in dit artikel hebben we alle vrouwen (n = 263) vaginaal en/of anorectaal besmet met ten minste één van de volgende pathogenen geselecteerd: C. trachomatis (n = 107), N. gonorrhoeae (n = 66), Mycoplasma genitalium (n = 66) en Trichomonas vaginalis (n = 116). Aangezien we slechts één vrouw met een orofaryngeale infectie hebben gezien, hebben we deze anatomische locatie uitgesloten van verdere analyses. De Human Ethics Research Committee van de Universiteit van de Witwatersrand, Zuid-Afrika, heeft de studie goedgekeurd (referentienr. M110726), met inbegrip van de M. genitalium en T. vaginalis test.

Gaaswabs werden op droogijs vervoerd om een laboratoriumanalyse uit te voeren in het laboratorium voor Immunogenetica, VU Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland. Bacterieel DNA werd geëxtraheerd met behulp van een high Pure PCR template preparation kit (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) gevolgd door real-time PCR detectie van C. trachomatis, N. gonorrhoeae, en T. vaginalis met behulp van een PrestoPluS CT-NG-TV assay (Microbiome Ltd., Amsterdam, Nederland) en een LightMix real-time PCR kit (TIB Molbiol, Berlijn, Duitsland) voor M. genitalium zoals elders beschreven (21, 22) (D. J. de Waaij, J. H. Dubbink, R. P. H. Peters, S. Ouburg, en S. A. Morré, ongepubliceerde gegevens). De bacteriële DNA-belasting van C. trachomatis en N. gonorrhoeae werd als volgt berekend. De CP (crossing-point) – waarde, d.w.z. het aantal amplificatiecycli voordat een gestandaardiseerde drempel wordt bereikt, was gerelateerd aan een kalibratiekromme van een bekende C. trachomatis DNA-hoeveelheid en N. gonorrhoeae DNA hoeveelheid om de hoeveelheid bacterieel DNA te bepalen. In onze Analyse wordt de bacteriële belasting geleverd als de logaritme van het aantal inclusievormende eenheden (IFU) per nanoliter voor C. trachomatis en als de logaritme van het aantal kopieën per microliter voor N. gonorrhoeae. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de chi-kwadraat test of Fisher ‘ s exact test en Mann-Whitney u test om dichotoom en continue variabelen tussen groepen te vergelijken. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd statistisch significant geacht voor alle tests.van de 263 vrouwen met een genitale en/of anorectale SOA hadden er 247 (94%) een genitale SOA en 73 (27%) een anorectale SOA. De mediane leeftijd van alle vrouwen (n = 263) was 29 jaar (spreiding, 18 tot 49) en HIV-infectie werd gemeld door 33%, terwijl 44% gemeld HIV-negatief te testen in de laatste 6 maanden en 24% wist niet hun status. Fellatio werd gemeld door 13% van de vrouwen en receptieve anale geslachtsgemeenschap (RAI) door 5,5%.

de verdeling van genitale micro-organismen is weergegeven in Fig. 1. Anorectale infectie werd veroorzaakt bij 64 (88%)/73 vrouwen door een enkel micro-organisme: C. trachomatis in 34/43, N. gonorrhoeae in 9/15, M. genitalium in 16/17 en T. vaginalis in 5/7. Enkelvoudige infecties kwamen significant vaker voor bij de anorectale dan bij de genitale locatie (88% versus 74%, P = 0,013). Van de 107 vrouwen met een C. trachomatis infectie hadden 32 (30%) vrouwen een dubbele infectie (gecombineerde genitale en rectale infectie). Van de 66 vrouwen met een N. gonorrhoeae infectie hadden 9 (14%) vrouwen een dubbele infectie. Bij de 66 en 116 vrouwen met een M. genitalium-infectie en een T. vaginalis-infectie hadden respectievelijk 3 (4,5%) en 4 (3,4%) vrouwen een dubbele infectie.

de mediane belasting van genitale C. trachomatis was 2,7 log10 IFU/nl (bereik 0,36 tot 4,5), en die van anorectale C. trachomatis was 2,5 log10 IFU/nl (bereik 0,58 tot 3,6). Voor N. gonorrhoeae was de mediane belasting van genitale infectie 2,7 log10 kopieën/µl (bereik 1,6 tot 8,0) en die van rectale infectie was 4,4 log10 kopieën / µl (bereik 2,2 tot 6,3). Kenmerken en associaties van genitale en rectale bacteriële belasting worden weergegeven in Tabel 1. In multivariate analyses werden leeftijd ≤24 jaar (P = 0,009) en zwangerschap (P = 0,023) onafhankelijk geassocieerd met een hogere C. trachomatis belasting en dezelfde leeftijdsgroep (P 0,0001) en met meer dan 1 seksuele partner in de laatste 6 maanden (P = 0,029) met een hogere N. gonorrhoeae belasting. De associatie van een gelijktijdige relatie in het afgelopen jaar met de belasting van N. gonorrhoeae was niet langer manifest in multivariate analyse (P = 0,32).

Dit rapport beschrijft de samenloop van STI en bacteriële DNA load bij Zuid-Afrikaanse vrouwen met genitale en anorectale Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae infectie. Er zijn slechts enkele rapporten van studies over deze microbiologische kenmerken van infecties gepubliceerd, en voor zover wij weten is dit het eerste rapport van een studie uitgevoerd in een landelijke omgeving met een hoge HIV-prevalentie. We merkten op dat bijna de helft van de vrouwen met genitale C. trachomatis infectie (47%) en N. gonorrhoeae infectie (48%) een gelijktijdige genitale infectie had. Hoewel er beperkte kennis is over de significantie van gemengde infecties, kunnen deze theoretisch de gevoeligheid voor complicaties op lange termijn en de overdraagbaarheid voor individuele SOA verhogen. Gemengde rectale infecties kwamen significant minder vaak voor bij vrouwen dan genitale SOA, aangezien 88% van deze infecties werd veroorzaakt door één enkel micro-organisme. Mogelijke verklaringen zouden minder frequente blootstelling aan infectie zijn, omdat RAI niet gebruikelijk was in onze cohort, en verschillende gevoeligheden van de anorectale mucosa voor bepaalde micro-organismen.

vrouwen met een dubbele infectie hadden significant hogere genitale ladingen van C. trachomatis en N. gonorrhoeae dan vrouwen met alleen genitale infectie. Voor zover wij weten, is dit niet eerder gemeld en zou de hypothese van autoinoculatie door cervicovaginale vloeistoffen van de vagina aan het rectum ondersteunen. Deze mogelijke rol van spill-over zou de hoge prevalentie van anorectale infectie kunnen verklaren ondanks de lage frequentie van RAI in onze studie (23, 24).

we zagen geen significant verschil tussen de bacteriële ladingen van enkelvoudige en gemengde infecties voor een van de SOA. In lijn met twee andere nucleïnezuuramplificatietest (NAAT)-gebaseerde studies, hebben we geen relatie waargenomen tussen bacteriële belasting en genitale symptomatologie (25, 26). Vodstrcil en collega ‘ s merkten in een recente review op dat op cultuur gebaseerde studies meer kans hebben om een associatie met tekenen en symptomen te vinden dan op NAAT gebaseerde studies (89% versus 38%) (27). Dit kan worden weerspiegeld door de neiging van levensvatbare organismen om nauwer te worden geassocieerd met klinische manifestaties. Jongere leeftijd en zwangerschap werden onafhankelijk geassocieerd met een hogere bacteriële belasting van C. trachomatis en jongere leeftijd en meer dan één seksuele partner hebben gehad in de laatste 6 maanden met een hogere belasting van N. gonorrhoeae. Dezelfde relatie met leeftijd (voor C. trachomatis) in verschillende Naat-studies is eerder beschreven en kan te wijten zijn aan veranderingen in het cervicale epitheel of aan jongere vrouwen die seksueel actiever zijn en risicovoller gedrag vertonen, of kan wijzen op verworven immuniteit bij volwassenen (28-30). Er waren verschillende beperkingen aan onze studie. Ten eerste hebben we geen rekening gehouden met de variabiliteit van de bemonstering door belastingen te rapporteren die overeenkomen met het aantal eukaryotische cellen. Nochtans, aangezien de ontstekingscellen die tot de plaats van besmetting worden aangetrokken onder de bemonsterde cellen zouden worden opgenomen, zou de lading per eukaryotic cel worden verminderd (25). Een tweede beperking kan het gebruik van opgeslagen specimens zijn, maar uit de literatuur blijkt geen klinisch relevant afbraakeffect (31). Een laatste beperking kan worden gevormd door vrouwen die antimicrobiële stoffen gebruiken, een factor die ons ertoe zou kunnen hebben gebracht onze resultaten enigszins te onderschatten, aangezien dit geen uitsluitingscriterium was.

concluderend kon worden gesteld dat deze studie frequente gelijktijdige infecties van C. trachomatis en N. gonorrhoeae en verschillen in bacteriële belasting in een setting van hoge HIV-prevalentie. Deze nieuwe inzichten kunnen helpen om verschillen in SOA-prevalentie te verklaren op een populatieniveau waar meer inspanningen nodig zijn om de last van infecties met C. trachomatis en N. gonorrhoeae onder controle te houden.