discussie

kinderen met CSE en koorts zijn een belangrijke subgroep van kinderen met CSE, die verantwoordelijk zijn voor de helft van alle incidentele gevallen. Studies van CSE met koorts kunnen gevallen met ABM uitsluiten om te voldoen aan de definitie van febriele convulsies, maar dat is een retrospectieve beoordeling niet geschikt voor de noodbehandeling van dergelijke gevallen. Hoewel er klinische richtlijnen zijn voor de noodbehandeling van het kind met CSE,11,12 en het kind met een eerste korte aanval met koorts,13 blijft er onzekerheid over de rol van parenterale antibiotica, de rol van lumbale punctie (lumbale punctie) en het populatierisico voor ABM bij kinderen met CSE met koorts. Door het gebruik van twee bronnen om gevallen van CSE te identificeren, en het toepassen van capture-recapture analyse om de volledigheid van de vaststelling te beoordelen, onze studie is in staat geweest om een betrouwbare schatting van het aantal incidenten van CSE produceren.

onze gegevens suggereren dat het populatierisico op ABM bij kinderen met CSE en koorts hoger is dan verwacht zou worden in een populatie kinderen met korte aanvallen met koorts (15-18% v 1,2%). Daarom moeten zij voor de behandeling als duidelijk verschillende patiëntenpopulaties worden beschouwd. De onlangs gepubliceerde richtlijn voor de behandeling van een kind met een aanval adviseert antibiotica behandeling voor kinderen die suf waren voor de aanval, zijn bewustzijn veranderd voor meer dan een uur na de aanval, of hebben meningismus.Deze klassieke symptomen en tekenen van ABM waren bij geen van onze patiënten aanwezig en gezien de hoge waarschijnlijkheid van ABM bij patiënten met CSE met koorts, moet de richtlijn voor het gebruik van parenterale antibiotica worden uitgebreid tot deze populatie van patiënten. Slechts twee derde van de patiënten in onze studie werd op deze manier behandeld.

De nationale richtlijnen voor het beheer van de aanvallen met koorts in het Verenigd Koninkrijk uitgegeven in 1991, en de ‘practice parameter” voor de eerste eenvoudige koortsstuipen van de American Academy of Pediatrics (AAP), gepubliceerd in 1996, beide raden LP uit te sluiten CNS-infectie bij kinderen met korte aanvallen met koorts als er klinische tekenen van meningitis, en de raden LP bij kinderen jonger dan 12 maanden, zelfs in de afwezigheid van klinische symptomen van meningitis.13,14 recente publicaties in archieven hebben bijgedragen aan een verder debat over de rol van LP bij koortsaanvallen. In het onderzoek van Riordan en Cant naar indicaties voor en contra-indicaties voor LP werd geconcludeerd dat, tenzij er een specifieke contra-indicatie is, LP moet worden uitgevoerd als meningitis wordt vermoed.15 een toonaangevend artikel van Kneen en collega ‘ s, ter ondersteuning van LP, benadrukte de mogelijke schade voor patiëntenzorg door het afnemende gebruik van LP in de afgelopen twee decennia.16 aan de andere kant, Carroll en Brookfield betwistten de noodzaak voor LP. De auteurs onderzochten de huidige richtlijnen en het beschikbare bewijsmateriaal voor LP na een korte aanval met koorts en concludeerden met minder lumbale puncturen bij kinderen met korte aanvallen met koorts vanwege het lage risico (1,2%) van ABM, met name bij afwezigheid van tekenen van meningitis.2 Deze aanbeveling heeft echter betrekking op kinderen met korte aanvallen met koorts, en een dergelijke aanpak kan niet van toepassing zijn op kinderen met CSE met koorts. Door middel van een populatie-gebaseerde studie hebben we aangetoond dat ABM vaak voorkomt bij kinderen met CSE met koorts en mogelijk niet klinisch waarneembaar is. Dus, de controverse hierboven besproken is van minder belang in deze groep van patiënten. We stellen daarom voor dat de meest geschikte behandeling voor kinderen met CSE met koorts is om vroegtijdig met parenterale antibiotica te beginnen, een LP uit te voeren wanneer er geen contra-indicaties zijn, en vervolgens de duur en het type therapie te baseren op bevindingen in de liquor cerebrospinalis. Vroegtijdige behandeling van ABM kan de morbiditeit en mortaliteit verminderen.17-19 alternatieve managementstrategieën hebben valkuilen zoals hieronder besproken.

Eén aanpak is het onthouden van antibiotica gedurende een observatieperiode.4,20 kinderen die binnen de observatieperiode weer normaal worden, hebben mogelijk geen antibiotica nodig. Echter, normaal fysiologisch herstel na CSE evenals de bijwerkingen van nood anti-epileptica, is variabel. Een van onze gevallen werd verondersteld post-ictal te zijn, en vier uur later ontwikkelde cerebrale hernia. Daarom is observatie alleen mogelijk niet geschikt bij het kind met CSE met koorts.

men kan de bovenstaande benadering wijzigen door de resultaten van bloedonderzoeken te onderzoeken op tekenen van ontsteking. Routinematige bloedonderzoeken zijn echter niet altijd goede discriminatoren van meningitis en markers van acute faserespons kunnen afwezig zijn in het vroege verloop van meningokokkenziekte.3,21 een van onze gevallen had meningokokkenmeningitis, maar had een normaal aantal witte bloedcellen en een licht verhoogd C reactief eiwit (zie Tabel 1). Zo kan een “wachten op bloedonderzoek” beleid voor een vroege behandeling met antibiotica ernstige en mogelijk fatale gevolgen hebben, en is niet een geschikte management optie.

een andere beheersoptie, ook niet aan te bevelen, zou zijn om een vroege LP (in de onmiddellijke post-ictale periode) uit te voeren voordat met antibiotica wordt begonnen. De mogelijke voordelen van vroege LP zijn onder meer het maken van een vroege diagnose van een infectie met het CZS, het bepalen van geschikte profylaxe voor nauwe contacten, monitoring van de volksgezondheid, lagere uitgaven voor langdurige therapie en ziekenhuisopname, en het vergemakkelijken van gesprekken met ouders. De microscopie van CSF zal de diagnose van meningitis in de meeste gevallen uitsluiten of bevestigen, aangezien het zeldzaam is om een ziekteverwekker na normale microscopie op CSF te isoleren. Echter, tot 8% van de kinderen met meningokokkenmeningitis kan een normale liquor hebben,22 en gramkleuring van liquor zal in slechts 68-80% van de monsters een organisme aantonen.Kinderen met ABM kunnen verdere aanvallen krijgen na initiële beëindiging van de aanvallen, cardiorespiratoire aantasting en/of verhoogde intracraniale druk, die allemaal contra-indicaties zijn voor LP vanwege het risico op fatale hernia in de hersenen.Verder hebben eerdere studies gesuggereerd dat er een tijdsverband bestaat tussen LP en herniatie.Daarom is het risico op herniatie veel groter dan het voordeel van het kennen van de ziekteverwekker van een vroege LP, in het bijzonder wanneer de ziekteverwekker ook kan worden geïdentificeerd door middel van een vertraagde LP zoals hieronder besproken.

onmiddellijke toediening van antibiotica bij afwezigheid van bevestiging van ABM in de liquor kan aangewezen zijn, maar een marker voor ABM is dan nodig om de duur van de therapie te bepalen. ABM kan bevestigd worden bij een vertraagde LP. De cellulaire en biochemische veranderingen blijven in CSF tot 44-68 uur na de start van de antibiotische behandeling, en de polymerasekettingreactie voor microbieel DNA en RNA is zeer gevoelig en specifiek.23

In de afwezigheid van een dergelijke markering, alle kinderen met een CSE met koorts het kan nodig zijn een volledige parenterale antibioticakuur te voltooien om gedeeltelijk behandelde meningitis te voorkomen. Bloedculturen zijn geen geschikte marker voor een infectie met het CZS. Indien ingenomen vóór toediening van antibiotica, zijn ze positief in 23% van de gevallen van meningokokkenmeningitis zonder uitslag, en 80-90% van de gevallen van Spneumoniae en H influenzae meningitis.Zelfs als microben worden geïsoleerd in bloedmonsters, blijft er geen sluitend bewijs van CZS-infectie. Klinische verbetering kan worden beschouwd als een marker, maar verbetering kan te wijten zijn aan de behandeling. Daarom dient de onmiddellijke toediening van antibiotica gevolgd te worden door een vertraagde LG.

deze casusreeks suggereert dat er een hoge index van verdenking op ABM zou moeten zijn bij het kind met CSE met koorts. Vroege behandeling met parenterale antibiotica en een vertraagde lumbale punctie wanneer er geen contra-indicaties zijn, kan de meest geschikte behandeling zijn.