introductie

succesvolle cardioversie van atriumfibrilleren (AF) hangt af van de geleverde energie, de plaatsing van de pleister en de contactdruk om voldoende energie aan het myocardium te leveren om het sinusritme effectief te herstellen. In dit casusrapport beschrijven we een geval van een herhaling van AF waarbij herhaalde cardioversie, contactdruk, patchplaatsing en voorspanning met sotalol tot een succesvol resultaat hebben geleid.

Case Report

een 61-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie, hyperlipidemie en obstructieve slaapapneu (behandeld met continue positieve luchtwegdruktherapie), kwam naar onze instelling in AF. Hij had een geschiedenis van toenemende vermoeidheid en ontkende hartkloppingen, kortademigheid en syncope. Hij werd aanvankelijk gevonden in AF vier maanden voorafgaand door een elektrocardiogram uitgevoerd door zijn huisarts. De patiënt was klinisch zwaarlijvig met een verhoogde body mass index van 40,6 kg / m2. Voorafgaand aan een poging tot cardioversie toonde het transesofageale echocardiogram geen Linker atriumtrombus aan. Drie pogingen tot gelijkstroomcardioversie met 200 Joules, waarbij de plaatsing van de pleister werd aangepast en de druk vervolgens over de voorste pleister werd uitgeoefend (de laatste twee pogingen), slaagden er niet in de AF te converteren. De patiënt werd doorverwezen voor een extra poging door ons elektrofysiologisch team. Een defibrillatorblok werd direct in het midden van de borst van de patiënt geplaatst (figuur 1). Het tweede defibrillatorblok werd direct achter tussen de twee scapulae geplaatst (Figuur 2). Diepe sedatie met propofol werd beheerd door een anesthesist, en een losgekoppelde defibrillator peddel werd gebruikt om ongeveer 20 pond druk op het centrum van de borst van de patiënt over de patch (Figuur 3). Hij was geschokt met behulp van een defibrillator met hoge output met 360 J, en onmiddellijk na de defibrillator shock, was het ritme van de patiënt hersteld naar sinusritme (Figuur 4). Ongeveer twee weken later had hij recidiverend AF en werd geladen op sotalol (80 mg tweemaal daags en vervolgens 120 mg tweemaal daags). Nadat de propofolverdoving door anesthesiologie werd beheerd, werd de patiënt met succes cardioverted gebruikend 360 J met gelijkaardig geplaatste defibrillatorstootkussens en ongeveer 20 pond druk die op het voorafgaande stootkussen wordt toegepast. Daarnaast ontving de patiënt een implanteerbare lusrecorder (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

discussie

factoren die het succes van transthoracale defibrillatie kunnen belemmeren zijn o.a. myocardinfarct, ischemie, antiaritmica (type I en III), obesitas en chronische obstructieve longziekte.1 onze patiënt was klinisch zwaarlijvig met een BMI van 40,6 kg / m2. Obesitas en chronische obstructieve longziekte kunnen de transthoracale impedantie verhogen en de levering van energie aan het myocardium tijdens cardioversie belemmeren.1 om de transthoracale impedantie te verminderen, kan de arts druk uitoefenen op het voorste defibrillatorkussen.2 meer specifiek, Cohen en zijn team eerder beschreven een methode genaamd “actieve compressie cardioversie.”2 in hun document, beschrijven zij dat het toepassen van 20 tot 40 pond van druk over de voorste borstflard lagere transthoracic impedantie hielp en vuurvaste AF behandelen.2

onlangs heeft een team van de Johns Hopkins University, gesponsord en begeleid door een van onze auteurs (TC), elektrofysiologen onderzocht en vastgesteld dat het veranderen van de schokkende vector en het verlagen van de transthoracale impedantie de twee belangrijkste kenmerken waren die gewenst waren om deze procedure te vergemakkelijken. Dit team ontwikkelde een eenvoudig schakelmechanisme genaamd ” PrestoPatch “en een drukuitend,” paddle-achtig”apparaat met een meter om de operator te waarschuwen voor de juiste hoeveelheid druk (“PrestoPush”).3

dit geval maakt gebruik van zowel de principes van het veranderen van de patchplaatsing als het toepassen van druk over de patch om de transthoracale impedantie te verlagen. De extra factor van het verhogen van de cardioversie energie geleverd door de defibrillator (tot 360 J) bleek nuttig in dit geval.

de patiënt had ook een voorgeschiedenis van obstructieve slaapapneu. Er is een duidelijke correlatie tussen AF en obstructieve slaapapneu. Gami en collega ‘ s vonden dat 49 percent van patiënten met AF obstructieve slaapapneu in vergelijking met 32 percent van cardiologiepatiënten zonder bewijs van AF had.4 Kanagala en collega ‘ s vonden ook dat de patiënten met onbehandelde obstructieve slaapapneu eerder om herhaling van AF na een succesvolle cardioversie zouden hebben.Hoewel de patiënt op dat moment CPAP gebruikte, kwam er nog steeds een herhaling van AF voor.

toen de patiënt terugkeerde met recidiverend AF, werd hij behandeld met sotalol, een oraal antiaritmisch geneesmiddel dat nuttig is bij het verlagen van de cardioversiedrempel en nuttig bij het handhaven van het sinusritme.6 het vooraf laden met sotalol bleek in dit geval effectief.

indien de patiënt nog steeds refractair bleef voor cardioversie, zijn er extra opties (“trucs”) beschikbaar voor de operator. Deze omvatten het volgende: (1) Ibutilide-infusie voorafgaand aan elektrische cardioversie (of “ibultilide-gefaciliteerde cardioversie”) is nuttig bij het verlagen van de cardioversiedrempel.7 (2) Interne cardioversie is een effectieve methode die wordt gebruikt om refractaire cardioversie te behandelen wanneer standaard externe cardioversie faalt als gevolg van longziekte en/of overmatig lichaamsweefsel. Het gebruik van een Booker Box (TZ Medical, Inc.) kan het rangeren van defibrillatorenergie naar beneden een interne elektrofysiologie katheter naar een huidflard vergemakkelijken.(3) af ablatie bij zeer symptomatische, geneesmiddel-refractaire personen kan ook helpen het sinusritme te herstellen, zelfs bij personen met persistente AF die eerder refractair waren voor cardioversie.Tabel 1 geeft een overzicht van alle methoden die nuttig zijn voor het bereiken van een succesvolle cardioversie.

tot slot is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de kneepjes van het vak om een succesvol resultaat te krijgen bij degenen die niet voldoen aan de standaard cardioversie procedure. Het veranderen van de schokkende vector, het verhogen van de cardioversieenergie, het toepassen van druk op lagere transthoracale impedantie, en het vooraf laden met een orale antiaritmische drug zoals sotalol zijn slechts enkele van de Hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt om een positief resultaat te krijgen. Andere technieken omvatten de toepassing van interne cardioversie, farmacologische facilitering met ibutilide, en zelfs katheter ablatie.

informatieverschaffing: de auteurs hebben geen belangenconflicten om te rapporteren met betrekking tot de inhoud.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Intracardiale nooddefibrillatie voor refractaire ventriculaire fibrillatie tijdens routinematige elektrofysiologische studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Hadji a, Quan W. actieve compressiecardioversie voor refractair atriumfibrilleren. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
2. PrestoPatch-systeem helpt elektrische schokken te verbeteren bij het defibrilleren van patiënten (w/video). Medgadget. Gepubliceerd Op 19 November 2013. Online beschikbaar op http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Geraadpleegd Op 18 Augustus 2014.
3. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Associatie van atriumfibrilleren en obstructieve slaapapneu. Circulatie. 2004;110(4):364-367.
4. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstructieve slaapapneu en de herhaling van atriumfibrilleren. Circulatie. 2003;107(20):2589-2594.
5. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Intraveneuze sotalol vermindert de energiebehoefte van de transthoracale cardioversie voor chronische atriumfibrillatie bij mensen: beoordeling van de elektrofysiologische effecten door biatriale mandelektroden. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
6. Oral h, Souza JJ, Michaud GF, et al. Het vergemakkelijken van transthoracale cardioversie van atriumfibrilleren met ibutilide voorbehandeling. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
7. the Booker Box-Patient Companion V1. TZ Medical. Online beschikbaar op http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Geraadpleegd Op 18 Augustus 2014.
8. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Katheterablatie voor langdurig persistent atriumfibrilleren bij patiënten bij wie elektrische cardioversie faalde. J Cardiovasc Transl Res.2013;6(2):278-286.