Abstract
intracerebrale bloeding (Ich) is een zeldzaam verschijnsel waarvoor 10% in het cerebellum voorkomt. Ze komen voor bij oudere volwassenen en worden in de meeste gevallen geassocieerd met hypertensie. Ze zijn gemeld bij adolescenten en jongvolwassenen in samenhang met arterioveneuze malformaties en angiomen. Spontane cerebellaire bloedingen, in afwezigheid van trauma of een identificeerbare gevestigde risicofactoren, is een zeer zeldzaam voorkomen, met een mortaliteit variërend van 25-57%. Een geval van een 26-jarige man met een spontane cerebellaire bloeding wordt gepresenteerd. Hij is een gezonde jonge volwassene zonder identificeerbare risicofactoren voor cerebrovasculair accident (CVA) afgezien van het gebruik van marihuana, die niet definitief is vastgesteld als een risicofactor. Verschillende mogelijke etiologie ‘ s worden onderzocht, en na negen jaar wordt zijn post-event status beoordeeld.
trefwoorden
intracerebrale bloeding, cerebellaire bloeding, trauma, hematoom
Inleiding
spontane cerebellaire bloeding wordt gedefinieerd als optreedt zonder voorafgaande waarschuwing, trauma of externe oorzaak, en een afwezigheid van identificeerbare risicofactoren. Cerebellaire bloeding, onder andere vormen van intracerebrale bloeding (ICH), kan worden geclassificeerd als een hemorragische beroerte. Beroerte wordt gedefinieerd als een onderbreking van de bloedtoevoer van de hersenen, wat resulteert in onvoldoende zuurstoflevering aan hersenweefsel. Volgens de American Heart Association, is het overwicht van beroerte in de Verenigde Staten rond 2,5% en beà nvloedt ongeveer 7 miljoen Amerikanen, met meer dan 90% van deze gevallen toe te schrijven aan veranderbare risicofactoren. ICH kan te wijten zijn aan trauma, onderliggende pathologie, of het kan spontaan zijn. Het kan verder volgens het gebied van de betrokken hersenen worden geclassificeerd. Bloedingen afkomstig uit het cerebellum vormen bijna 10% van de gevallen van alle ICH . De eerste gerapporteerde operatie op een cerebellaire bloeding was in 1906 volgens Ott, et al. . Sindsdien hebben meer rapporten en onderzoek meer aandacht en kennis aan deze pathologie gebracht. Studies hebben gemeld dat cerebellaire infarct goed is voor bijna 3% van alle beroertes, ongeveer 20.000 nieuwe cerebellaire infarcten per jaar in de Verenigde Staten . Wereldwijde incidentie is toegenomen bij jonge volwassenen in de afgelopen drie decennia, met beroertes van Onbepaalde etiologie goed voor maximaal 30% van de gevallen . Niet-traumatische cerebellaire bloeding beà nvloedt ongeveer 10.000 patiënten in de Verenigde Staten elk jaar, met de meerderheid omvat oudere volwassenen toe te schrijven aan een identificeerbare chronische voorwaarde. Echter, spontane cerebellaire bloedingen bij gezonde jonge volwassenen zonder onderliggende medische aandoeningen en risicofactoren, is zeldzaam.
het postero-inferior aspect van de schedel bevat de hersenstam en het cerebellum. Het cerebellum bestaat uit twee laterale hemisferen en een middellijn vermis die belangrijk worden geacht voor het coördineren van bewegingen en het organiseren van visuospatiale informatie. Schade aan het cerebellum produceert tekorten die ipsilaterale aan het getroffen gebied zijn . Drie gepaarde slagaders leveren het cerebellum; de posterior inferior cerebellaire artery (pica), de anterior inferior cerebellaire artery (AICA), en de superior cerebellaire artery (SCA). Deze drie slagaders maken deel uit van de achterste circulatie van de hersenen, bekend als het vertebrobasilar systeem . Deze vasculatuur levert het cerebellum, en zijn zeer specifieke micro-circuits, zodat het vele complexe functies kan uitvoeren. Ook, bezitten de cellen van de cerebellaire cortex een eenvormige laminaire regeling, die een specifieke oriëntatie en het runnen van de zenuwvezels aan en van het cerebellum creëren. Dit is in tegenstelling tot de oriëntatie van zenuwvezels die door de cortex en andere delen van de hersenen lopen. Hoewel algemeen bekend is dat het cerebellum verantwoordelijk is voor houding, vrijwillige beweging, doelgerichte en spontane bewegingen , blijft zijn specifieke rol bij het verwerken van relevante ruimtelijke informatie ongrijpbaar. Molinari en Leggio vermelden dat hoewel cerebellaire schade is gemeld om ruimtelijke cognitie te verminderen, “responspatronen zijn zeer verschillend van schade aan klassieke ruimtelijke hersenstructuren zoals de hippocampus en de pariëtale cortex”. Schade aan het cerebellum veroorzaakt geen voorspelbare tekorten zoals schade aan andere hersenstructuren. Patiënten met een cerebellair infarct kunnen zich presenteren met een breed scala van tekorten en stoornissen, variërend van kleine ziekten tot levensbedreigende situaties. Hoewel het geval dat zal worden gepresenteerd heeft plaatsgevonden in Canada, is het relevant omdat veel burgers van de Caribische eilanden hebben connecties en banden met de VS en Canada en reizen heen en weer.
casus report
een 26-jarige, voorheen gezonde man werd op een winterdag in 2011 geassisteerd in een ziekenhuis in de regio Toronto. Tijdens triaging op de eerste hulp gaf hij onophoudelijk over, bleek lethargisch te zijn met gefixeerde ogen dicht en had onduidelijke spraak. Een intraveneuze (IV) lijn met dimenhydrinaat in normale zoutoplossing stopte zijn braken. Routine onderzoek was onopvallend. Een hoofd CT met contrast toonde cerebellaire verzwakking in het gebied van de rechter cerebellaire kwab, consistent met een cerebellaire hematoom, wat leidde tot een interfaciliteitsoverdracht naar een ziekenhuis met neurochirurgische faciliteiten (figuur 1).
figuur 1. Niet versterkte axiale CT scan van het hoofd. Er is een 25 x 28 x 33 mm hyperdense, acute parenchymale bloeding in de rechter cerebellaire hemisfeer die hernia van de rechter cerebellaire tonsil
in het foramen magnum veroorzaakt met gedeeltelijke verwijdering van het vierde ventrikel en vroege hydrocephalus. De etiologie van de bloeding is niet-specifiek gebaseerd op bevindingen van beeldvorming en kan verband houden met hemorragische transformatie van ischemisch infarct, of hemorragie in een neoplasma of caverneuze malformatie
tijdens het verblijf van de patiënt op de IC werd een grondige anamnese verkregen. Volgens de patiënt begon het allemaal als volgt; terwijl hij in bed lag met een gezicht naar beneden, draaide hij zijn hoofd naar de zijkant om iets te bekijken. Bij het doen van dit voelde hij een vreemde sensatie passeren door de achterkant van zijn nek. Hij dacht er niet veel van op het moment, als het voelde als een nek “kramp”. Echter, in de loop van 15 minuten; het veranderde snel ten slechte. Na het vreemde nekgevoel, begon hij een vaag gevoel van onbehagen in zijn maag en darmen te voelen; hij dacht dat het zou kunnen worden verlicht tijdens een stoelgang. Hij was niet succesvol in het passeren van ontlasting, maar het vage gevoel van onbehagen omgezet in volledige misselijkheid, en hij begon te voelen alsof de wereld ronddraaide. Hij werd bezorgd en belde Ontario ‘ s telehealth hotline. Telehealth Ontario is een telefoon hotline beschikbaar voor bewoners die medisch advies van geregistreerde verpleegkundigen biedt. Na het melden van zijn symptomen, werd een bezoek aan het dichtstbijzijnde ziekenhuis eerste hulp geadviseerd. Op dit punt begon hij ongecontroleerd te braken, en de uitgesproken duizeligheid maakte het uiterst moeilijk om zijn ogen open te houden. Binnen een half uur na zijn eerste symptomen werd hij naar het ziekenhuis gebracht waar hij op de stoep instortte.
in een gedetailleerd verslag van zijn medische voorgeschiedenis enkele dagen na opname werden geen identificeerbare risicofactoren vermeld, zoals: voorgeschiedenis van hypertensie, coagulopathie, hoofdletsel, bekende familiegeschiedenis van intracraniaal aneurysma of arterioveneuze malformaties (AVM), voorgeschiedenis van maligniteit of gebruik van drugs (bv. cocaïne en amfetaminen) . Hij gebruikte regelmatig marihuana en had de avond ervoor gerookt, maar niet de ochtend van. Aangezien marihuana in Canada op dat moment nog illegaal was, was de enige manier om cannabis te verkrijgen via illegale wegen, wat argwaan oproept over de herkomst en verwerking van de cannabis. Van bijzonder belang is de volgende verklaring: “Die avond voelde ik me ongemakkelijk toen ik de marihuana kocht, omdat het van een andere leverancier was. Ik merkte dat het anders brandde dan het meestal die nacht deed, omdat het veel vochtig was toen ik me ooit herinnerde”. Er werd geen drugscreening uitgevoerd.
het verblijf in het ziekenhuis van de patiënt was rustig en medisch behandeld. Tijdens zijn verblijf op de IC ontving de patiënt een MRI voor meer gedetailleerde beeldvorming, die de omvang van het hematoom aantoonde (Figuur 2 en 3).
Figuur 2. MRI: Niet-specifieke rechter inferomediale cerebellaire hemisfeer intra-parenchymale hematoom van 2,8 cm. Milde lokale mass effect op de inferieure vierde ventrikel. Geen obstructieve hydrocephalus. Geen onderliggende laesie geïdentificeerd op dit moment
Figuur 3. MR angiogram is onopvallend
de MRI liet geen verdere pathologie zien. Hij bleef een week op de intensive care, gevolgd door een aantal dagen op de Algemene afdeling, en werd uiteindelijk rolstoel gebonden na ontslag uit het ziekenhuis. De patiënt bleef in een rolstoel gebonden als gevolg van een onstabiele gang gedurende drie weken. Fysiotherapie werd aanbevolen, maar niet gebruikt als het nodig out-of-pocket kosten. Een cerebraal angiogram werd aanbevolen, maar de patiënt weigerde vanwege bezorgdheid over de waargenomen risico ‘ s. Het neurochirurgisch team adviseerde daarom een angiogram in 6-12 maanden na ontslag, wat mogelijk een vasculaire laesie zou kunnen onthullen, wat in de toekomst risico ‘ s met zich meebrengt. Een angiogram één jaar na ontslag onthulde bewijs van een niet-agressieve langzaam stromende dural arterioveneuze fistel, beschreven als een incidentele bevinding en hoogstwaarschijnlijk niet gerelateerd aan de presentatie van de patiënt in het verleden. Een tweede cerebraal angiogram een jaar na de datum van de eerste werd voltooid om eventuele veranderingen in vasculatuur te volgen, uiteindelijk toont geen veranderingen, en de patiënt werd onvoorwaardelijk vrijgelaten uit de zorg van het team.
herstel van een ICH varieert sterk van persoon tot persoon en kan zeer moeilijk in een vroeg stadium tijdens de acute fasen te voorspellen zijn. Follow-up met de patiënt in 2020, 9 jaar na de gebeurtenis, onthulde een 35-jarige man die goed was hersteld. Zijn toespraak was vloeiend en coherent; echter, hij verloor zijn evenwicht gemakkelijk en kon niet hiel-tot-teen lopen uit te voeren zonder te vallen. Zijn vitale functies waren allemaal binnen normaal bereik. Hij gebruikte alleen loratadine of difenhydramine voor allergieën. Volgens de patiënt ervaart hij tremoren in rust die af en toe opzettelijk worden wanneer ze gestrest zijn. Er zijn aanvallen van extreme vertigo die ervoor zorgen dat hij om rond te rollen en vallen naar de grond, als hij voelt alsof hij verliest alle motorische controle. Een Dix-Hallpike test is negatief. Zijn evenwicht is gemakkelijk aangetast, vooral aan de rechterkant, maar hij heeft anders een opmerkelijk herstel gemaakt gezien de omstandigheden. Hij gebruikt nog steeds af en toe marihuana.
discussie
het merendeel van de cerebellaire bloedingen komt voor bij oudere volwassenen met hypertensie (60-70% van de gevallen), terwijl de rest grotendeels te wijten is aan arterioveneuze misvormingen (AVM), bloedingsdiathese en tumoren . Andere oorzaken van cerebellaire bloeding zijn trauma, coagulopathie, ischemische beroerte met hemorragische transformatie, cerebrale amyloïde angiopathie, septische embolie, encefalitis, vasculitis, sympathomimetische geneesmiddelen (bijvoorbeeld cocaïne, amfetaminen) en aneurysma van de posterieure cerebrale circulatie. Als een tumor de oorzaak van het bloeden is, is het consequent een glioblastoom . Een cerebellaire bloeding secundair aan een AVM neigt om in jongere individuen voor te komen, terwijl die veroorzaakt door vasculaire ziekte secundair aan hypertensie vaker in oudere individuen wordt gezien . Symptoompresentatie varieert sterk afhankelijk van de locatie en grootte van de bloeding . Kleinere bloedingen kunnen de mentale toestand van de patiënt niet veranderen, terwijl grotere degenen de patiënt in een stupor of niet reageert kunnen verlaten. Vaak gemelde symptomen voor cerebellaire bloedingen omvatten abrupt beginnende hoofdpijn, misselijkheid en braken, truncale ataxie, vertigo, dysartrie, nekstijfheid en een veranderde mentale toestand of bewustzijnsniveau . Dit is van belang omdat de patiënt in studie niet klagen over hoofdpijn.
cerebellaire bloeding valt onder ich management richtlijnen ; er is echter veel klinische ervaring die een factor speelt bij het bepalen hoe de richtlijnen worden toegepast. Volgens Little, et al. dit geldt vooral bij gevallen van hersenstamcompressie of grote hematomen met Massa-effect, resulterend in acute hydrocephalus . In deze gevallen hadden niet-operabele patiënten een ernstige prognose. Niettemin, is er een gebrek aan bewijsmateriaal ondersteunend chirurgisch beheer van patiënten met ICH die tot een algemene verminderde mortaliteit leiden, volgens duidelijke III en MISTIE III studies. Verwijdering van grote hematomen is niet noodzakelijk geassocieerd met verbeterde functionele resultaten .
in dit geval besloot het neurochirurgisch team chirurgische behandeling af te wijzen, een beslissing op basis van hun klinische ervaring. De beslissing om niet-chirurgische behandeling te ondergaan bij onze patiënt die een cerebellaire hematoom met gedeeltelijke verwijdering van de vierde ventrikel en gedeeltelijke herniatie door het foramen magnum presenteerde is discutabel. De mortaliteit geassocieerd met cerebellaire bloeding kan variëren van 25-57% en komt grotendeels voort uit complicaties zoals hersenstam compressie, cerebellaire hernia en compressie van de vierde ventrikel met daaropvolgende obstructieve hydrocephalus .
De overgrote meerderheid van de cerebellaire bloedingen heeft identificeerbare oorzaken of predisponerende risicofactoren. Slechts een fractie van de gevallen van cerebellaire bloeding zijn echt spontaan in dat er geen geschiedenis van trauma, identificeerbare oorzaak, of predisponerende risicofactoren. Dayes, et al. rapporteer de gevallen van 3 jonge mannelijke volwassenen in de leeftijd van 30, 38 en 27 jaar die respectievelijk een medulloblastoom, hemofilie A en maligne melanoom aan het licht brachten . In twee van de drie gevallen ging het om een tumor en in één geval om een bloedingsstoornis, allemaal geïdentificeerd als risicofactoren. Mitchell & Angrist bestudeerde 12 gevallen van overlijden veroorzaakt door cerebellaire bloedingen . Allen hadden identificeerbare risicofactoren waaronder maligne nefrosclerose, cerebrale arteriosclerose en myelogene leukemie, met de meest voorkomende risicofactor hypertensie gerelateerde cardiovasculaire ziekte. Hyland en Levy identificeerden 32 gevallen van cerebellaire bloedingen, waarvan er vier geen onderliggende laesie vertoonden. De auteurs veronderstellen dat de laesies zo klein waren dat ze leegbloedden en gecomprimeerd waren .een literatuuronderzoek bracht een andere mogelijke associatie aan het licht die aandacht vereist, namelijk marihuana. Het belangrijkste psychoactieve ingrediënt in marihuana is tetrahydrocannabinol (THC), een in lipiden oplosbare stof met een hoog distributievolume. Het consumeren van een marihuana joint of sigaret kan tussen de 2,5 en 5 mg THC leveren. Er zijn veel andere stoffen in marihuana, waaronder cannabidiol (CBD) en ze hebben allemaal verschillende effecten op het centrale zenuwstelsel, waaronder sedatie, analgesie en anticonvulsieve eigenschappen. De literatuur over cannabisgebruik is onduidelijk, met meldingen van neuroprotectieve effecten van oxidant letsel aan andere voordelen zoals analgesie, oculaire hypotensie en anti-emetische eigenschappen . Het gebruik van marihuana wordt geassocieerd met systemische hypotensie, verminderde perifere vasomotorische reflexen, veranderde cerebrale bloedstroom en cerebrale vasculaire autoregulatie . Er is ook melding gemaakt van een verband tussen marihuanagebruik en beroerte bij volwassenen, hoewel het mechanisme en de aard van die relatie onduidelijk blijven. Een hypothese is dat marihuana vasculaire schade veroorzaakt door het bevorderen van vasospasme, vooral bij zeldzame gebruikers. Volgens een landelijke intramurale Steekproefdatabase van 2004-2011, was de incidentie van acute ischemische beroerte bij marihuanagebruikers 0,4% onder de 15-54 jaar. Met marihuana legalisatie in plaatsen als Canada, is het gebruik ervan nog vaker voor. Daarom zou men verwachten om meer gevallen te zien, maar slechts een klein aantal cerebellaire infarcten in gebruikers wordt wereldwijd gevonden. Een mogelijke verklaring is dat er verwarrende variabelen kunnen zijn, zoals besmetting van marihuana met andere stoffen .
de literatuur geeft geen definitief antwoord met betrekking tot het verband tussen acute ischemie en marihuanagebruik. Twee prospectieve onderzoeken toonden geen verband aan tussen marihuanagebruik en beroerte. Een case-gecontroleerde studie vond een 2-3 keer verhoogde kans op beroerte bij marihuanagebruikers, vastgesteld te wijten aan de verwarrende variabele van het gebruik van tabak geassocieerd met marihuana roken. Hoewel. een nationale database studie vond een 1-17 keer verhoogde kans op beroerte geassocieerd met marihuana gebruik, zelfs na controle voor het gebruik van tabak . Er is dus geen definitieve ondersteuning van de hypothese dat het gebruik van marihuana geassocieerd wordt met beroertes bij jongvolwassenen. Onze patiënt gebruikte vele jaren daarvoor dagelijks marihuana, maar niet op de ochtend van het incident.
Cannabis en aanverwante producten kunnen besmet raken met pesticiden, schimmels, bacteriën, metalen en oplosmiddelen . Omdat marihuana in veel landen en staten in Amerika illegaal is, is er de kans dat marihuana kruisverontreinigd kan worden met cocaïne of amfetaminen, aangezien veel leveranciers te maken hebben met meer dan één illegale stof. Cannabisplanten en-producten kunnen tijdens het groeien schimmels of bacteriën oppikken en kunnen hoge hoeveelheden metaal uit de bodem of groeimedium ophopen. Verontreiniging door meststoffen kan ook voorkomen. Productie van cannabis gerelateerde producten zoals concentraten (bijv. shatter, beslag, budder), bieden verdere kans voor verwerkende agenten, zoals butaan en propaan, om gezondheidsproblemen te presenteren . Illegaal verkregen marihuana wordt niet gecontroleerd en er zijn geen wettelijke normen met betrekking tot filtratie. Het is mogelijk dat in dit geval de marihuana die de patiënt de avond ervoor gebruikte, besmet was.
conclusie
spontane cerebellaire bloeding bij jonge gezonde volwassenen is een buitengewoon zeldzaam fenomeen dat verder onderzoek en onderzoek vereist. Hoewel een causale route kan nooit worden opgehelderd, snelle herkenning en behandeling van een cerebellaire bloeding kan het verschil maken tussen leven en dood. Richtlijnen voor de behandeling van ICH bestaan, maar zijn niet goed gedefinieerd voor cerebellaire bloeding. Aangezien elk geval uniek is, moet te verwachten zijn dat de richtsnoeren strikt worden nageleefd. Verder onderzoek kan oorzaken en onderliggende pathofysiologie onthullen. Er is meer onderzoek nodig tussen marihuanagebruik, additieven en beroerte om de associatie met ICH te bewijzen of te weerleggen, in het bijzonder cerebellaire bloedingen, die een hoog sterftecijfer hebben.Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) hart–en vaatziekten en beroerte statistieken-2019 update: een rapport van de American heart association. Oplage 139: e56-e528.
