discussie
in de loop der eeuwen heeft sterfte in oorlogstijd aanzienlijke verbeteringen gezien, aangezien de battlefield medicine, en in het bijzonder triage, de tijd tot behandeling heeft verbeterd. Innovaties in snelle triage door het Napoleontische leger onder Dr. Dominique Larrey leidde tot een significante daling van de amputatiesterfte van een historisch gemiddelde ruim boven 40% tot bijna 25%.18,25,26 Battlefield triage verder verbeterd in de komende 2 eeuwen, eerst het meest significant met de introductie van antibiotica, en opnieuw met de erkenning van de “gouden uur” beleid, zodat de overlevingskansen van oorlogstijd letsel vandaag is nu meer dan 90%.4,13,19
tijdens de meest recente oorlogen in Afghanistan en Irak is de overlevingskans zo sterk verbeterd dat ondanks een kans van 64% op dubbele amputatie na blast blessure, de mortaliteit nog steeds slechts 1,8% bedraagt.Deze verbetering van de overlevbaarheid heeft echter geleid tot de grootste incidentie van OVERLEVBARE TBI tijdens de lopende oorlogen in Afghanistan en Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 in de huidige reeks, 41% van de patiënten had comorbide verwondingen naast hoofdletsel waarvoor neurochirurgische interventie, maar slechts 3 patiënten overleden. Maar ondanks dit opmerkelijk lage sterftecijfer had 26% van de patiënten nog steeds matige tot ernstige GCS-scores bij ontslag. Deze verhoogde overlevingskans van TBI wordt ook gezien aan de civiele kant.
als gevolg daarvan moeten meer patiënten nadenken over hun volgende stappen en hun leven na de verwonding. Overlevenden kunnen worden geconfronteerd met jaren van invaliditeit, een hoger risico op neurodegeneratieve ziekte, en hogere percentages van alle-oorzaak mortaliteit.Door deze hindernissen te combineren met schattingen van de levenslange kosten van ernstige TBI op ongeveer $400.000 per persoon (waarvan ongeveer 80% voortkomt uit invaliditeit en verloren productiviteit), is het pad naar herstel voor deze patiënten een uitdaging.Therapeutische interventies na letsel zijn zeer beperkt en zijn voornamelijk gericht op het beheer van intracraniale druk, Herstel van cerebrale perfusie en preventie van secundaire schade door het handhaven van homeostase.Langdurige medische zorg voor deze patiënten bestaat voornamelijk uit revalidatiediensten, die gunstig zijn gebleken voor psychosociaal, cognitief en motorisch functioneren.4,5,29 de rehabilitatiemiddelen variëren echter afhankelijk van de overheidsfinanciering en de beschikbaarheid.Tien aanbieders noemen een gebrek aan middelen als een belangrijke belemmering voor rehabilitatie.14 slechte verzekeringsdekking, beperkt vervoer, laag inkomen, en gebrek aan informatie en Transparantie zijn gemeld als belemmeringen voor revalidatie toegang vanuit het perspectief van de patiënt.1,6,30 echter, deze financiële en resource kwesties kunnen niet van toepassing zijn op service leden.
veel wordt ook onbeantwoord gelaten op het gebied van de prognose op lange termijn. De inherente heterogeniteit van TBI en de daaruit voortvloeiende moeilijkheden bij het opstellen van schadeclassificatieschema ‘ s maken het moeilijk de resultaten te identificeren en te vergelijken.Dit slechte begrip van de prognose vertaalt zich in moeilijkheden bij het identificeren en toedienen van optimale revalidatietherapieën.10 als zodanig is de ontwikkeling van effectieve interventies sterk afhankelijk van een beter begrip van de prognose van het subtype letsel. Momenteel zijn er 9 open of actieve klinische studies van het National Institute of Neurological Disorders and Stroke die TBI bestuderen, waarbij 3 de prognose en resultaten op lange termijn onderzoeken (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
de demografische gegevens die hier worden gerapporteerd, wijzen op extra uitdagingen waarmee met name militaire artsen worden geconfronteerd. Ten eerste vormden lokale onderdanen de grootste demografische groep, wat de complexiteit van de militaire geneeskunde benadrukte bij de behandeling van een belegerde bevolking die verschillende overtuigingen uitte op sociaal-economisch, religieus en praktisch vlak. Ten tweede, omdat de overgrote meerderheid van de patiënten die in de huidige conflicten worden behandeld lokale onderdanen zijn die binnen 24 uur worden ontslagen uit de militaire dienst en observatie, is het vermogen om de uitkomst van de patiënt te bepalen bijna onbestaande. Ten derde wordt het verzamelen van langetermijnresultaten binnen het leger belemmerd door de overdracht van patiënten over het algemeen binnen 24 uur na opname en het traditionele vertrouwen op 30-dagen mortaliteit als de primaire uitkomstmaat in militaire rapporten.11
Decompressieve craniectomieën besloeg bijna een kwart van alle uitgevoerde procedures, wat het voorkeursgebruik van chirurgische decompressie voor intracraniale drukbeheersing weerspiegelt in de setting van Battlefield-theaters met beperkte middelen.2,27 met betrekking tot het mechanisme van letsel in deze reeks, 37% van de patiënten leed blast blessures en 40% leed stomp trauma. Bovendien suggereren onze gegevens dat veel patiënten geëvalueerd voor hoofdletsel hebben slechts lichte tekorten bij aankomst, met 47% van de patiënten met een GCS-score van 13 of hoger. Maar ondanks deze” milde “categorie van TBI, is er groeiende bezorgdheid dat deze patiënten het risico lopen op langdurige gevolgen van traumatische of concussieve verwondingen, en gezien hun” milde ” aanwijzing zijn het risico om verloren te gaan voor de follow-up.12 van extra belang, patiënten met een comorbide verwonding naast TBI in deze reeks hadden een significant hogere incidentie van pupil nonreactiviteit bij aankomst, wat slechtere resultaten op lange termijn voorspelde. De literatuur suggereert dat comorbide letsel inderdaad geassocieerd is met slechtere resultaten, maar dit verband is nog niet volledig opgehelderd.20 gezien de bekende schadelijke effecten van ontsteking en ischemie op TBI pathofysiologie, volgt hieruit dat extra plaatsen van lichamelijk letsel en bloedverlies een hogere tol op een reeds belast zenuwstelsel kan exact.
Er is een toenemende belangstelling voor de identificatie en langetermijnuitkomsten van milde TBI, zoals chronische traumatische encefalopathie, met belangstelling voor de histopathologische en neuropsychiatrische effecten van hersenletsel. Psychiatrische symptomen zoals suïcidaliteit en depressie krijgen aandacht als mogelijke gevolgen van axonal letsel van blast letsel ook.7,12 de heropleving van interesse in TBI sequelae biedt een hoopvolle kans voor verhoogd onderzoek in TBI pathofysiologie, resultaat, en behandeling. Ondanks de afnemende betrokkenheid van de VS bij de oorlogen in Afghanistan en Irak, blijven mondiale conflicten in gebieden als Syrië, Jemen, Oekraïne en Venezuela potentiële locaties voor slagveld TBI. Het gevechtstheater biedt een unieke kans om systematisch hoofdletsel te evalueren, waarbij beoefenaars grote hoeveelheden patiënten zien die doorgaans in één instelling worden behandeld op een manier die niet wordt gewaardeerd in de civiele wereld. Er is een betere organisatie nodig om de gevolgen van de nabehandeling nauwkeurig in kaart te brengen, zowel bij de geallieerde strijdkrachten als bij de plaatselijke onderdanen, die waarschijnlijk een aanzienlijk deel van de TBI zullen blijven uitmaken. Er is ook meer aandacht nodig voor langetermijnresultaten en rehabilitatiemaatregelen om de levenskwaliteit van patiënten die TBI overleven te verbeteren.
Er zijn verschillende beperkingen aan dit papier. Ten eerste zijn de hier weergegeven resultaten beperkt in de verstrekte informatie. Demografische, presentatie -, procedure-en resultaatgegevens werden prospectief vastgelegd door de senior auteur, maar waren niet onderworpen aan een gestandaardiseerd protocol. Sommige demografische gegevens ontbreken dan ook of waren niet beschikbaar, wat ons vermogen beperkt om deze bevindingen te interpreteren. Ten tweede, het gebrek aan outcome data, die eerder werd besproken, beperkt ons vermogen om de effectiviteit van de behandeling te bepalen op basis van presentatie of om variabelen te bepalen die de uitkomst kunnen beïnvloeden. Ten derde, omdat dit een demografisch verslag is van gevechtsslachtoffers die geen resultaten rapporteren, kunnen we geen aanbevelingen doen over een behandeling of de generaliseerbaarheid van de uitkomst voor de algemene bevolking. Deze beperkingen benadrukken echter de noodzaak van systemische evaluatie en onderzoek binnen de militaire geneeskunde om licht te werpen op deze fascinerende maar morbide verwonding.
