casus Series van een ziekenhuis

patiënten met PE zijn gestratificeerd in hoog (massief), intermediair (submassief) en laag risico, gebaseerd op hemodynamica, cardiale biomarkers, stolsellast en bewijs van spanning van het rechterhart.1-4 patiënten met echocardiografisch bewijs van rechter ventriculaire (RV) disfunctie of verhoogde cardiale biomarkers worden aangeduid als submassieve PE,5 die goed is voor 25% van alle PE patiënten6 en heeft een mortaliteit variërend van 3% tot 15%.7 tot 18% van de patiënten met PE hebben aanhoudende RV disfunctie ondanks de behandeling,8 wat zich vertaalt in verhoogde mortaliteit op korte termijn.8,9

de rol van systemische trombolyse bij de behandeling van sPE is controversieel. Er is geen voordeel met systemische trombolyse waargenomen bij patiënten met PE die normotensief waren.In de afgelopen tien jaar is er echter steeds meer bewijs dat de werkzaamheid van kathetergeoriënteerde trombolyse (CDT) bij de behandeling van sPE aantoont. In vergelijking met systemische trombolyse wordt CDT geassocieerd met een lagere incidentie van overlijden en ernstige bloedingen (18,13% Versus 8,43%).11 grote studies hebben voordeel aangetoond door ofwel verminderde RV dilatatie12 of verminderde pulmonale arteriële druk, met uiteindelijke verbetering van de RV functie.13,12,14

veel van de studies in deze arena waren multicenterstudies die werden uitgevoerd in een ziekenhuis voor tertiaire zorg, maar ongeveer 85% van de patiënten krijgt zorg in een gemeenschapsziekenhuis in de Verenigde Staten15 en de literatuur over de toepasbaarheid van CDT in een gemeenschapsinstelling is schaars.

methoden

onderzoeksopzet en onderzoekspopulatie

Dit was een retrospectieve studie uitgevoerd in het Mercy Fitzgerald Hospital en het Mercy Philadelphia Hospital, die zich in de nabijheid van elkaar bevinden in Philadelphia, Pennsylvania. Records van mei 2017 tot maart 2019 werden beoordeeld. Patiënten ≥18 jaar met een bevestigde diagnose van PE op een computertomografie (CT) borstscan bij opname werden in het onderzoek opgenomen. Goedkeuring werd verkregen van de Institutional Review Board van Mercy Health System (MHS #2018-40), en een schriftelijke geà nformeerde toestemming was niet nodig vanwege de retrospectieve aard van de studie.

statistische analyse

gegevens werden ingevoerd in Microsoft Excel en vervolgens geconverteerd naar een SPSS-versie voor statistische analyse. Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde en standaardafwijking (SD), en categorische gegevens werden gepresenteerd als absolute waarden en percentages.

resultaten

uitgangswaarden

van de 176 patiënten die werden opgenomen met een bevestigde diagnose van PE over een periode van 22 maanden, werd 13% (n=22) van de patiënten met CT-bewijs van RV-stam en verhoogde cardiale biomarkers beoordeeld op de mogelijkheid van CDT. Van deze 22 patiënten werd bij 10 patiënten eenmaal CDT uitgevoerd en bij één patiënt tweemaal CDT (n=11). Elf patiënten werden geëvalueerd, maar kwamen niet in aanmerking voor de procedure.

negen van de procedures werden uitgevoerd door interventionele cardiologie, en drie werden uitgevoerd door interventionele radiologie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die CDT ondergingen was 53 jaar en hun gemiddelde BMI was 36 kg/m2. Patiënten die geen CDT hadden, hadden een gemiddelde leeftijd van 62 jaar en een gemiddelde BMI van 33 kg/m2.

hypoxie (verzadiging <88%) tijdens opname was aanwezig bij 11 van de 22 patiënten die werden beoordeeld op de mogelijkheid van CDT. Zes van de patiënten met hypoxie ondergingen CDT, en alle behalve 2 van die patiënten hadden extra zuurstof nodig tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. In de CDT-groep hadden 2 patiënten hypotensie die reageerde op toediening van vocht, 3 hadden een voorgeschiedenis van eerdere PE, 1 had een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen en 5 hadden gelijktijdig DVT. De patiënten met DVT hadden andere risicofactoren zoals hypertensie (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovasculair accident (n=1) en actief roken (n=5). Baseline kenmerken en vitale functies zijn weergegeven in Tabel 1.

CT – en echocardiogram-gebaseerde parameters

alle patiënten die CDT ondergingen, hadden bilaterale PEs met een RV/LV-ratio >0,9 (range 0,9-3,1). Alle patiënten, op één na, hadden echocardiografisch bewijs van pijn in het rechterhart. Onder de 12 echocardiogrammen werd bewijs van abnormale septumbeweging gezien in de helft van de echocardiogrammen, en tricuspide regurgitatie werd waargenomen in 8 van de echocardiogrammen. Alle patiënten in de CDT-groep hadden symptomen gedurende ≤7 dagen. In de groep die niet in aanmerking kwam voor CDT had 45% (n=5) van de patiënten een RV-hypokinese op een echocardiogram. De bevindingen van CT en echocardiografie zijn weergegeven in Tabel 2.

CDT techniek

Er waren procedurele verschillen tussen interventionele cardiologie en interventionele radiologie technieken voor CDT. Terwijl de Interventieradiologie de traditionele femorale aderbenadering gebruikte voor de 3 gevallen die door hen werden uitgevoerd, gebruikte de interventieradiologie de interne halsader, brachiale ader en basilische aderbenadering, naast de conventionele femorale toegang. Alle patiënten hadden twee katheters geplaatst in elk geval van bilaterale PE. De duur van alteplase (tPA) verschilde tussen de gevallen, zoals samengevat in Tabel 3, en de gemiddelde totale duur van TPA was 23.5 mg. In 11 van de 12 gevallen werd heparine samen met TPA in een verlaagde dosis gebruikt. Details van CDT en complicaties van elk geval zijn samengevat in Tabel 3, en een fluoroscopisch beeld van de procedure is afgebeeld in Figuur 1.

Follow-up

van de patiënten die CDT ondergingen, hadden 7 follow-upstudies die bestonden uit ofwel herhaalde rechterhartkatheterisatie (RHC), echocardiogram, of borst CT die een afname van de pulmonale arteriële druk of verdwijning van de RV-stam aantoonden. Eén patiënt had een verergerd RV-falen en werd overgebracht naar een tertiaire zorgziekenhuis. De follow-upresultaten voor patiënten worden samengevat in Tabel 4.

discussie

van de patiëntenpopulatie in de studie werd 13% geëvalueerd op de mogelijkheid van CDT, maar slechts de helft van de patiënten onderging de procedure. Alle patiënten die CDT ondergingen hadden een RV/LV-ratio >0,9 en cardiale biomarkers (troponine elevatie of pro-brain natriuretisch peptide) boven het referentiebereik. De patiënt met CDT zonder bewijs van RV disfunctie op het echocardiogram had een significante troponine verhoging en een onvolledig rechter bundeltakblok op het elektrocardiogram, wat suggereert dat het echocardiogram mogelijk een underread was.

De CDT-groep had een jongere gemiddelde leeftijd en was meer zwaarlijvig in vergelijking met de groep die geen CDT had. Geen van de patiënten had coagulopathie en onze studiepopulatie had risicofactoren voor coagulopathie die identiek waren aan de algemene bevolking. We hebben geen gebruik gemaakt van ultrageluid-geassisteerde trombolyse; al onze gevallen werden conventioneel uitgevoerd.

ons eerste geval werd uitgevoerd in Mei 2017 en de duur van TPA gegeven was 12 uur. Aangezien er geen consensus was over de duur van tPA en de lange termijn impact op RV disfunctie, varieerde de duur in al onze cases16,14 en was gebaseerd op het niveau van fibrinogeen.17 vier van de 12 gevallen hadden tPA gedurende 24 uur. Aangezien studies het nut van lagere doses voor minder duur aan het licht brachten, 16 was er een trend in ons ziekenhuis in de richting van het gebruik van minimale doses in de loop van de tijd. Deze onderzoeken werden echter uitgevoerd met ultrasone trombolyse. Er zijn meer gegevens nodig om de toepasbaarheid van het gebruik van een lagere duur van TPA met standaard CDT uit te breiden. De minimale duur van het gebruik van tPA was bij patiënt 5 gedurende 6 uur; 4 dagen later werd een herhaalde rechterhartkatheterisatie uitgevoerd en toonde een verlaging van de pulmonale arteriële druk van 78/28 mm Hg tot 61/18 mm Hg.

de impact van heparine met tPA op de resultaten van patiënten vereist verder onderzoek. Eerdere studies hebben aangetoond dat het gebruik van systemische tPA met heparine een significant voordeel heeft;18,19 het gebruik van systemische TPA samen met heparine na CDT is echter niet onderzocht. Hoewel systemische tPA een zeer hoge dosis gebruikt en het risico op ernstige bloedingen verhoogt tot ongeveer 9,2% 20 tot 19,2%, zijn de doses TPA die bij CDT worden gebruikt veel lager. We gebruikten in de meeste gevallen een verlaagde dosis heparine met tPA (n = 10). Deze strategie sluit aan bij vele andere studies.

De bolusdosis die in de meeste gevallen werd gebruikt, was 2 mg, wat vergelijkbaar is met de dosis die in eerdere studies werd gebruikt.We hadden een paar patiënten die een lagere bolusdosis kregen of geen bolus kregen (n=3), omdat er geen consensus is over een hoger voordeel bij verhoogde doses. Er zijn meer studies nodig om de praktijk te standaardiseren.

het totale succespercentage voor CDT bedraagt 86,5%, zoals opgemerkt door Kuo en collega ‘ s.Dit was echter een cumulatief succespercentage van alle op katheter gebaseerde interventies van PE. Het gepoolde risico op kleine en grote complicaties in die studie was respectievelijk 7,9% en 2,4% bij de 594 geëvalueerde patiënten.In een studie van Arora en collega ‘ s werd een algemeen risico op ernstige bloedingen van 8,43% bij CDT-patiënten gerapporteerd,11 en in een retrospectieve studie werd aangetoond dat er ernstige bloedingen waren waarvoor interventie nodig was bij 8% van de patiënten.Geen van onze patiënten had een ernstige of kleine procedurele bloeding, hoewel er 2 patiënten waren die complicaties hadden. Eén patiënt ondervond verergerd rechterhartfalen waardoor overplaatsing naar een tertiair zorgcentrum werd gevraagd, en de andere patiënt had trombose op de toegangsplaats. De patiënt met verergerd hartfalen had ook linkerventrikelfalen tijdens de presentatie, terwijl alle andere patiënten de LV-functie hadden behouden. We zouden ons afvragen of patiënten met lage LV-ejectiefracties in aanmerking komen om veilig CDT te ondergaan, hoewel uit een enkel geval geen conclusie kan worden getrokken. De andere complicatie was trombose van de basilicumadertoegangsplaats. Achteraf gezien, kan deze complicatie zijn voorkomen door het gebruik van grotere kaliber aderen als toegangsplaatsen, zoals de rechter interne halsader en femorale aderen.

interessant is dat het gebruik van CDT tweemaal bij dezelfde patiënt gunstige resultaten had. Patiënt 6 had terugkerende PE als gevolg van niet-therapietrouw met nieuwe orale anticoagulantia. We gebruikten CDT opnieuw, gebruikmakend van een andere toegangsplaats, en de patiënt leek te profiteren. Voor zover wij weten is er weinig literatuur gebaseerd op de resultaten van het opnieuw inzetten van CDT.

Elf patiënten kregen geen CDT, aangezien 6 van hen geen bewijs van RV-disfunctie op het echocardiogram vertoonden. Andere redenen voor de weigering van CDT waren aanwijzingen voor een longinfarct en een verhoogd bloedingsrisico met tPA, een laag aantal bloedplaatjes dat een overdracht voor mechanische thrombectomie veroorzaakte, en aanwijzingen voor gelijktijdige infectie en het vermijden van agressieve behandeling op verzoek van de patiënt. Deze patiënten werden alleen behandeld met anticoagulatie.

aangezien dit onderzoek een retrospectieve studie was in een setting van beperkte middelen, konden we geen follow-up beeldvorming verkrijgen bij elke patiënt om voordeel aan te tonen. Met de beperkte hoeveelheid follow-up imaging mogelijk, waren we in staat om het gebruik van deze techniek succesvol te demonstreren in een community setting. Zeventig procent van de patiënten werd naar huis ontslagen zonder zuurstof, en alle patiënten hadden verminderde zuurstofbehoefte na de procedure. Er werd geen mortaliteit waargenomen en slechts 2 patiënten hadden herhalingenvan 30 dagen wegens niet-therapietrouw met anticoagulatie en geneesmiddelinteractie.

conclusie

onze studie toont de werkzaamheid en veiligheid van CDT-gebruik aan in een ziekenhuis met beperkte middelen. Dit retrospectieve onderzoek is uniek omdat het werd uitgevoerd in een zorgomgeving, geen gebruik maakte van ultrageluidgerelateerde trombolyse, alternatieve toegangsplaatsen gebruikte naast femorale toegang, en de veiligheid van herhaalde CDT toonde bij een patiënt met recidiverende PE.

openbaarmaking: de auteurs melden geen financiële relaties of belangenconflicten met betrekking tot de inhoud van deze publicatie.

Manuscript verzonden op 21 juni 2019; manuscript aanvaard 7 oktober 2019.

correspondentieadres: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. Systemic thrombolysis for pulmonary embolism: a review. P T. 2016; 41 (12): 770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. longembolie: de diagnose, risico-stratificatie, behandeling en dispositie van spoedeisende hulp patiënten. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. kathetergeoriënteerde trombolyse voor longembolie met een gemiddeld risico. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Behandeling van massieve en submassieve longembolie, iliofemorale diepveneuze trombose en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie. Circulatie. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‘ Italia LJ, Ahmed MI. Submassieve longembolie: waar is het omslagpunt? Circulatie. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Society of Interventional Radiology positie verklaring over katheter-gerichte therapie voor acute longembolie. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñoz M, Mukherjee D. Potential role of systemic thrombolysis in acute submassive intermediate risk pulmonary embolism: review and future perspectives. Er Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Persisterende rechterventrikeldisfunctie, beperking van functionele capaciteit, inspanningsintolerantie en verslechtering van de kwaliteit van leven na longembolie: systematische beoordeling met meta-analyse. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventricular disfunctie in pulmonary embolism: a meta-analysis. Crit Zorg. 2011; 15 (2): R103.

10. Riera-Mestre a, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Thrombolysis in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Trombb Res. 2014;134 (6):1265-1271.

11. Arora s, Panaich SS, Ainani N, et al. Vergelijking van de resultaten in het ziekenhuis en de overnamepercentages bij acute longembolie tussen systemische en katheter-gerichte trombolyse (uit de nationale Overnamedatabank). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Gerandomiseerde, gecontroleerde studie van ultrasound-assisted katheter-directed trombolyse voor acute intermediair risico longembolie. Circulatie. 2014;129(4):479-486.

13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Pulmonale embolie respons op fragmentatie, embolectomie, en katheter trombolyse (PERFECT): eerste resultaten van een prospectieve multicenter register. Borst. 2015;148(3):667-673.

14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Een prospectieve, single-arm, multicenter studie van echografie-vergemakkelijkt, katheter-gericht, lage dosis fibrinolyse voor acute massale en submassieve longembolie: de SEATTLE II studie. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Fast Facts on U. S. Hospitals, 2019. American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Geopend Op 20 Februari 2020.

16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Een gerandomiseerde studie van de optimale duur van de akoestische Pulse Thrombolyse Procedure in Acute intermediair risico longembolie: de OPTALYSE PE studie. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogeengehalte als surrogaat voor het resultaat van trombolytische therapie met weefselplasminogeenactivator voor acute intravasculaire trombose in de onderste ledematen. Vasc Endovasculaire Surger. 2013; 47(7): 519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolyse voor patiënten met longembolie met een gemiddeld risico. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Trombolyse voor longembolie en risico op mortaliteit door alle oorzaken, ernstige bloedingen en intracraniale bloedingen: een meta-analyse. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Voorspellers van ernstige bloedingen na fibrinolyse voor acute longembolie. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. catheter-based reperfusie treatment of pulmonary embolism. Circulatie. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, Sales CM. Katheter-gerichte, ultrasound-ondersteunde trombolyse is een veilige en effectieve behandeling voor longembolie, zelfs bij patiënten met een hoog risico. J Vasc Surg Veneuze Lymfatische Disord. 2017;5(2):165-170.