de resultaten van een gramkleuring van het ruggenmerg waren positief voor 5 (25%) van de 20 patiënten met bacteriële meningitis. De spinale vloeistof culturen groeide gemengde organismen in 3 gevallen en een enkel organisme in 17 gevallen (tabel 2). Staphylococcus aureus. in zuivere of gemengde cultuur, was het meest voorkomende etiologische organisme gevonden (8 van de 20 patiënten).

zeven van de 20 patiënten met bacteriële meningitis hadden positieve resultaten van bloedculturen, hoewel werd aangenomen dat 2 van de isolaten contaminanten vertegenwoordigen. Vier van de vijf belangrijke isolaten waren hetzelfde organisme dat werd gevonden in het ruggenmergvocht. Van de 20 patiënten met chemische meningitis bij wie bloedculturen werden uitgevoerd, was er één enkel geval van positieve resultaten van een kweek van een bloedmonster, dat werd gevonden na het verdwijnen van de meningitis.

bij 3 patiënten met bacteriële meningitis die recent antibiotica hadden gekregen, waren de eerste resultaten van KVP-culturen negatief en de daaropvolgende resultaten positief. Vijf extra patiënten hadden negatieve initiële resultaten van liquor culturen, met gelijktijdige of daaropvolgende bevindingen van een parameningeale focus van infectie.

klinische kenmerken

aanvang van koorts. De febriele ziekte van 24 patiënten met chemische meningitis die leidde tot onderzoek van de liquor begon op de dag van de operatie of op de eerste postoperatieve dag (figuur 4). Tijdens de eerste 2 postoperatieve dagen werd bij 12 van deze patiënten een onderzoek naar het ruggenmergvocht uitgevoerd. Bij 13 van de patiënten met bacteriële meningitis was er op de eerste postoperatieve dag enige koorts. Koorts was echter vaak bifasisch en de febriele ziekte die leidde tot onderzoek van de liquor begon in de eerste 2 postoperatieve dagen bij slechts 5 van de 20 patiënten met bacteriële meningitis. Spinale vloeistof onderzoek werd uitgevoerd binnen de eerste 2 postoperatieve dagen voor 1 patiënt en binnen 1 week na de operatie voor 5. Drie patiënten met bacteriële meningitis met CSF-lekken hadden meningitis >100 dagen na de operatie.

symptomen. Een temperatuur van ⩾39,4°C (Tmax 39 39,4°C) was aanwezig bij 6 patiënten met bacteriële meningitis en bij 2 patiënten met chemische meningitis (tabel 3). Geen van de patiënten met chemische meningitis had temperaturen van ⩾40°C. Koorts duurde >1 week bij 70% van de patiënten met bacteriële meningitis en bij 40% van de patiënten met chemische meningitis. Een vergelijkbaar percentage van de patiënten in beide groepen had hoofdpijn, braken, nekstijfheid, slaperigheid, verwardheid of agitatie. Bij 3 patiënten met bacteriële meningitis traden perioden van bewusteloosheid op, maar bij geen enkele patiënt met chemische meningitis. Eén patiënt met bacteriële meningitis en één patiënt met IC-meningitis zonder voorgeschiedenis van epileptische aanvallen hadden een convulsie.

Wondafwijkingen en CSF rinorroe. Bij 5 patiënten met bacteriële meningitis was er drainage door de neus of het oor; bij 4 van deze patiënten werd bevestigd dat de drainage ruggenmergvocht was, hetzij door glucosetests, hetzij door daaropvolgende chirurgische reparatie. In totaal hadden 11 patiënten wound 1 wondafwijkingen. Er was wondafvoer bij 9 patiënten, wat purulent was bij 5 patiënten; 7 patiënten hadden zwelling, gevoeligheid of erytheem van de wond. Vier patiënten hadden geen drainage uit de neus of het oor, noch enige wondafwijking.

twee patiënten met chemische meningitis hadden een niet-gekarakteriseerde drainage uit hun neus of oor; 7 had ⩾1 wondafwijkingen, bestaande uit serosanguineuze drainage, zwelling of subgaleale vloeistof zonder gevoeligheid of erytheem, of minimale gevoeligheid (2 patiënten), van wie er 1 0 tot +1 erytheem had. In totaal 21 patiënten hadden geen drainage uit de neus of het oor en geen wondafwijking (P=.001).

beeldvormingsstudies. Bij 4 van de 10 patiënten met bacteriële meningitis en bij 4 van de 6 patiënten met chemische meningitis was bloed zichtbaar op de chirurgische plaats of in de ventrikels of extracerebrale ruimten. Bij 3 patiënten met bacteriële meningitis en bij 1 patiënt met chemische meningitis bevond het bloed zich in de ventrikels of extracerebrale ruimten. Bij 3 van de 6 patiënten met bacteriële meningitis en bij 2 van de 3 patiënten met chemische meningitis die een i.v. contrastmiddel kregen, trad contrastversterking op, gewoonlijk op de operatieplaats zonder veralgemeende meningale verbetering.

respons op de behandeling. Uitstel binnen 3 dagen na het starten met iv antibiotica trad op bij 6 patiënten met bacteriële meningitis en bij 8 patiënten met IC meningitis en duurde bij de helft van de patiënten met bacteriële meningitis ⩾1 week.

therapie. Bij 19 patiënten met bacteriële meningitis werd een antibioticatherapie gestart vóór hun spinale tap of op de dag van de procedure. Bij 1 patiënt die vervolgens herstelde en een temperatuur van 38°C had zonder verandering in de mentale toestand, werd de behandeling gestart 3 dagen na de spinale tik.

De therapeutische regimes gegeven aan patiënten met bacteriële meningitis waren diverser en vaker smaller in spectrum dan die gegeven aan empirisch behandelde patiënten. Chlooramfenicol werd voorgeschreven aan 3 patiënten (1 patiënt met elk Bacteroides fragilis. Enterobacter. en Klebsiella soorten). Penicilline of ampicilline werd voorgeschreven voor de 4 patiënten met streptokokkeninfectie. Vancomycine, cefalosporinen van de derde generatie en aminoglycosiden werden vaker voorgeschreven voor patiënten die empirisch werden behandeld.

in totaal 5 van de 9 patiënten met S. aureus en 4 van de 5 patiënten met aerobe gramnegatieve meningitis kregen >14 dagen iv-toegediende antibiotica; 6 werden gedurende ⩾20 dagen behandeld. Eén patiënt met IC meningitis kreeg >2 weken iv antibiotica (tabel 4). Gedurende het grootste deel van de behandelingsperiode werd één enkel antibioticum gebruikt bij 8 patiënten met bacteriële meningitis en bij 3 patiënten met IC-meningitis; de rest kreeg een combinatiebehandeling.

resultaat. In totaal werden 27 patiënten met chemische meningitis gezien in follow-up >2 weken na hun ontslag uit het ziekenhuis (gemiddeld 1,5 maanden). Er werden geen sterfgevallen of daaropvolgende CZS-infecties waargenomen bij patiënten met chemische meningitis. De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname was 28,7 dagen voor patiënten met bacteriële meningitis, 11,5 dagen voor patiënten met chemische meningitis en 17.8 dagen voor patiënten met IC meningitis.

discussie

Cushing en, later, andere auteurs beschreven een cultuurnegatieve, veronderstelde chemische meningitis. Finlayson en Penfield vonden dit proces in 1,6% van 1200 craniotomies en in 7% van suboccipitale craniotomies voor tumor. Carmel en collega ‘ s vonden een chemische meningitis bij 35 van de 50 kinderen die posterior fossa chirurgie ondergingen. In verschillende series is chemische meningitis verantwoordelijk voor het merendeel van de gevallen van meningitis die na neurochirurgie worden gezien.

De meeste auteurs geloven dat bacteriële en chemische meningitis vergelijkbare klinische en spinale vloeistof bevindingen hebben. Een lek in CSF en focale neurologische defecten werden door Ross en collega ‘ s alleen waargenomen bij patiënten met bacteriële meningitis, en de spiegels van perifere WBC en CSF WBC en polymorfonucleaire leukocyten waren gemiddeld iets hoger in hun bacteriegroep. Roland en collega ‘ s vonden een CSF glucosegehalte van ⩽30 mg/dL en een CSF WBC-telling van >3000/µL bij hun 2 patiënten met bacteriële meningitis. Studies van risicofactoren van postoperatieve infectie bij patiënten die neurochirurgie hebben een verhoogd risico van infectie bij individuen met tumor resectie gevonden, vooral voor gliomen transsphenoïdale chirurgie, en CSF lekken of infecties buiten het zenuwstelsel .

we hebben de gegevens van 70 patiënten met meningitis na neurochirurgische procedures onderzocht. De bevindingen van het ruggenmergvocht bij chemische meningitis waren vergelijkbaar met die van patiënten met bacteriële meningitis, meestal met een overwicht van polymorfonucleaire WBC ‘ s, met of zonder een verlaagd CSF-glucosegehalte en met of zonder een verhoogd CSF-eiwitgehalte. Alleen bij patiënten met bacteriële meningitis was echter een WBC-telling van de wervelkolom van >7500/µL en een glucosegehalte van <10 mg/dL aanwezig.

Er was een aantal klinische verschillen tussen patiënten met chemische meningitis en patiënten met bacteriële infectie. Slechts enkele patiënten met chemische meningitis hadden procedures ondergaan waarbij de sinussen of de wervelkolom betrokken waren, hoewel 60% van de patiënten met bacteriële meningitis na dit soort procedures optrad.

CSF rinorroe en otorroe werden niet gevonden bij chemische meningitis en wondontsteking kwam soms voor en was minimaal indien aanwezig. Bij onze patiënten met chemische meningitis was het ongebruikelijk dat ze een temperatuur hadden >39,4°C. Bij chemische meningitis werden periodes van bewusteloosheid, een nieuw begin van aanvalsstoornissen en nieuwe focale neurologische bevindingen niet waargenomen. Chemische meningitis trad vaak op in de onmiddellijke postoperatieve periode, met een temperatuurstijging vanaf de dag van de operatie of de eerste postoperatieve dag, bij 24 van de 30 patiënten.

de pathogenese van aseptische postoperatieve meningitis is niet volledig begrepen. Er is voorgesteld dat stoffen die zijn afgeleid van de afbraak van RBC ‘ s of van chirurgische materialen, na doorsnede van de dura en de spinazie leiden tot een ontstekingsreactie (chemische meningitis) . De experimentele injectie van diverse substanties in de subarachnoid ruimte (met inbegrip van zoutoplossing, lucht, caseïne, en bloed) heeft een neutrofiele pleiocytose en klinische ziekte veroorzaakt . Deze experimentele meningitis treedt binnen 24 uur op en houdt gedurende 3 of 4 weken pleiocytose aan. Bij onze patiënten hielp de aanwezigheid van RBC ‘ s niet om onderscheid te maken tussen bacteriële en chemische meningitis, hoewel bij patiënten met aseptische meningitis vaker zeer hoge RBC-tellingen (>5000/µL) werden waargenomen (P = .018).

het behandelen van alle patiënten met postoperatieve meningitis met empirische antibiotica kan leiden tot blootstelling aan onnodige antibiotica, extra kosten en toxiciteit. De hospitalisatieduur was 55% langer voor onze patiënten met IC-meningitis dan voor patiënten die niet met antibiotica werden behandeld.

respons op antibiotica is een onbetrouwbaar criterium voor het diagnosticeren of uitsluiten van bacteriële meningitis. De helft van onze patiënten met bewezen bacteriële meningitis bleef koortsig, ondanks behandeling met antibiotica, gedurende ⩾1 week.

een empirische behandelingskuur van 10 dagen voor kweeknegatieve ziekte is mogelijk niet lang genoeg voor (kweeknegatieve) S. aureus of gramnegatieve meningitis (veroorzaakt door andere organismen dan Hemophilus influenzae).

een mogelijke aanpak voor de behandeling van patiënten met postoperatieve meningitis is het behandelen van alle patiënten met pleocytose in de liquor cerebrospinalis gedurende 2 of 3 dagen totdat de voorlopige resultaten van bloed-en ruggenmergculturen beschikbaar zijn en het staken van de behandeling als de resultaten op dat moment negatief zijn. Dit plan van therapie is geprobeerd in een gerandomiseerde studie in 1 kleine reeks . Alle 11 patiënten met negatieve resultaten (bij wie antibiotica werden gestaakt) herstelden. In deze reeks werden echter patiënten met fistels in de liquor cerebrospinalis en wondinfecties uitgesloten en werd de duur van de follow-up niet gespecificeerd. Van onze patiënten met bacteriële meningitis had 15% aanvankelijk negatieve resultaten van KVP-culturen; ze hadden antibiotica gekregen binnen de week voorafgaand aan hun lumbaalpunctie. Nog eens 25% had liquor pleocytose met negatieve resultaten van liquor culturen maar positieve resultaten van culturen van een parameningeale focus.

chemische meningitis is een veel voorkomende complicatie na neurochirurgie. Patiënten met dit probleem kunnen vaak worden onderscheiden van patiënten met bacteriële meningitis.

we vermijdden het geven van antibiotica aan 43% van onze patiënten met postoperatieve meningitis zonder patiënten met bacteriële infecties in gevaar te brengen. Het is mogelijk dat dit onderscheid gemakkelijker kan worden gemaakt met klinische ervaring. Differentiëren tussen de twee entiteiten kan een alternatief bieden voor eenvoudigere en misschien te simplistische benaderingen van de behandeling van patiënten met postoperatieve meningitis, zoals het gebruik van de resultaten van een initiële CSF-kweek als het enige criterium voor het nemen van therapeutische beslissingen, omdat de resultaten van spinale vloeistofculturen negatief kunnen zijn bij patiënten met bacteriële infecties van het zenuwstelsel.

dankbetuiging

Wij zijn dank verschuldigd aan Jerilynn P. Jacobson voor hulp bij statistische analyse.