Vraag
Is er een limiet aan het analgetische effect van pijnstillers?
Response From the Experts
Sergey M. Motov, MD, and Tamar D. Ast, BSN
Sergey M. Motov ,MD, Assistant Program Director, Department of Emergency Medicine, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York
Tamar D. Ast, BSN, Registered Nurse, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York
het pijnstillende plafondeffect van een geneesmiddel verwijst naar de dosis waarboven er geen extra pijnstillend effect is. Hogere doses bieden geen extra pijnverlichting, maar kunnen de kans op bijwerkingen en de behandelingskosten verhogen. Dit concept, vaak genegeerd in de behandeling van pijn in de spoedeisende hulp (ED), moet zorgvuldig worden overwogen bij het gebruik van gemeenschappelijke pijnstillers zoals paracetamol, ibuprofen en opioïden.
Acetaminophen
een grote hoeveelheid literatuur ondersteunt de orale dosis acetaminophen (APAP) van 325 tot 1000 mg om de 4 tot 6 uur, met een maximum van 4 gram per 24 uur. Studies bij patiënten met tandpijn en/of postprocedurale pijn tonen aan dat paracetamol een analgetisch plafond heeft van 1000 mg.
Skoglund en collega ‘ s vergeleken verschillende doses APAP met een APAP/codeïne combinatie en placebo in een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek met enkelvoudige dosis in parallelle groepen. Ze vonden dat 2000 mg APAP slechts marginale pijnverlichting superioriteit had boven de 1000 mg dosis, en het pijnstillende plafondeffect werd bereikt bij 1000 mg.
klinische parels:
-
paracetamol heeft een aangetoond plafondeffect bij 1000 mg.
-
acetaminofen is effectief en veilig voor lichte pijn, maar is vaak onvoldoende voor ernstigere pijn.
Ibuprofen
het analgetische plafondeffect van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) is goed onderzocht. Hoewel ibuprofen algemeen in doseringen zo hoog zoals 800 mg voor scherpe pijn wordt gebruikt, is het pijnstillende plafond slechts 400 mg/dosis, aan ongeveer 1200 mg/dag. 2400 mg per dag kan echter ontstekingen verlichten zonder extra pijnverlichting te bieden.
in een dubbelblind onderzoek met eenmalige dosis van postoperatieve tandpijn waarbij 148 patiënten betrokken waren, toonden Seymour en collega ‘ s aan dat er weinig pijnstillend voordeel is aan doses ibuprofen hoger dan 400 mg (figuur).
figuur.
vergelijking van 400 mg vs 600 mg ibuprofen vs placebo bij patiënten met postoperatieve tandpijn door Seymour en collega ‘ s.
de literatuur toont duidelijk aan dat voor pijnverlichting de vaak voorgeschreven doses van 600 mg of 800 mg ibuprofen om de 6 tot 8 uur moeten worden vervangen door een maximale dosis van 400 mg om de 8 uur. Doseringen van meer dan 1200 mg per dag bieden geen extra pijnverlichting en zijn bekend dat ze cardiale en gastro-intestinale toxiciteiten veroorzaken. Hogere doseringen van ibuprofen kunnen echter gunstig zijn bij de behandeling van ontstekingen.
klinische parels:
-
ontsteking komt niet overeen met pijn.
-
pijnstillende doses van NSAID ‘ s zijn klein en hebben een plafond.
-
Anti-inflammatoire doses NSAID ‘ s zijn veel hoger en hebben geen plafond.
opioïden
Er is geen echt analgetisch plafondeffect voor zuivere opioïdenagonisten zoals morfine, hydromorfon of fentanyl. Gemengde agonist-antagonist opioïden zoals pentazocine, butorfanol en nalbufine en de partiële agonist opioïden zoals buprenorfine hebben echter een plafondeffect en zijn slechte keuzes voor patiënten met ernstige pijn. Indien gecombineerd met een zuivere opioïde agonist, kunnen deze medicijnen acute pijn en opioïde ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Vanwege het pijnstillende plafondeffect van paracetamol en NSAID ‘ s, kan optimale pijnverlichting worden bereikt door een zuivere opioïde agonist toe te voegen.
klinische parels:
-
Er is geen plafondeffect voor zuivere opioïde agonisten.
-
het analgetische plafond van paracetamol of ibuprofen moet de dosisbeperkende factor zijn bij het gebruik van opioïdencombinaties met deze geneesmiddelen.
