chirurgen zeggen dat het preop-onderzoek cruciaal is om alles uit te sluiten dat het risico op een complicatie bij gelijktijdige, bilaterale chirurgie zou kunnen verhogen. (Figuur met dank aan Björn Johansson, MD.)

veel beslissingen in het leven draaien om het beperken van risico ‘ s. Sommige ouders nemen aparte vluchten, zodat een van hen zal overleven om de zorg voor hun kinderen in het geval van een vliegtuigcrash; investeerders spreiden hun risico door te investeren in een verscheidenheid van aandelen in plaats van slechts een; en cataract chirurgen uitvoeren operaties met een vertraging tussen de ogen om te voorkomen dat de patiënt mogelijk verblindt met een bilaterale complicatie. Er is echter een groeiend aantal chirurgen, zowel in de Verenigde Staten als in het buitenland, die zeggen dat gelijktijdige, bilaterale cataractchirurgie beter is voor patiënten en, mogelijk, voor de gezondheidszorg. Hier is een blik op deze controversiële praktijk en welke hindernissen het moet duidelijk voordat het populairder kan worden.chirurgen die gelijktijdig bilaterale cataractchirurgie uitvoeren, zeggen dat het patiënten een aantal voordelen biedt.Toronto, Ontario, chirurg Steve Arshinoff zegt dat hij vele jaren geleden meestal alleen SB-cataractchirurgie deed bij bepaalde patiënten voor wie twee trips naar de OK moeilijk zouden zijn, zoals iemand met het syndroom van Down. In 1998, echter, Hij voerde zijn eerste SB zaak op iemand die gewoon wilde het gedaan voor het gemak ‘ S sake. Hij stemde ermee in om het te doen, en de patiënt tekende er een speciaal toestemmingsformulier voor. “Op de dag van haar operatie opereerde ik bilateraal op haar en deed de eerste ogen van misschien 15 andere mensen,” herinnert Dr.Arshinoff zich. “De volgende dag op kantoor was ze extatisch, veel meer dan haar collega postop patiënten, omdat ze goed kon zien uit beide ogen. De anderen hadden één oog laten doen en hadden de problemen met het wachten op het tweede oog. Toen ik me realiseerde hoe gelukkig ze was, dacht ik dat ik misschien mijn criteria zou versoepelen en een paar mensen meer zou doen als ze het wilden laten doen.”Nu, 17 jaar en bijna 5.000 bilaterale gevallen later, Hij voert het op 80 tot 90 procent van zijn patiënten en is uitgegroeid tot een van de medeoprichters van de International Society of Bilateral Cataract Surgeons.Dr. Arshinoff zegt dat de postop vision voordelen echt belangrijk worden voor patiënten met hoge brekingsfouten. “Stel dat je iemand hebt met een brekingsfout van + 8 D of -8 D”, zegt hij. “Als je dat in slechts één oog corrigeert, is hij echt onbekwaam totdat het tweede oog klaar is omdat hij dubbel ziet. Dus, voor al die soorten patiënten, in plaats van compromissen te sluiten en ze zeer bijziend of zeer hyperopisch te maken, kun je streven naar elke brekingsfout waarvan je denkt dat het het beste is voor hen door bilaterale operaties te doen. Als je multifocale lenzen implanteert, heb je minder problemen, want als je klaar bent, kunnen beide ogen direct van dichtbij en op afstand zien; je hoeft je geen zorgen te maken over de patiënten die een oog met een multifocale vergelijken met een oog zonder. Het is niet zo dat een multifocale IOL slecht is—het is gewoon anders en het kost tijd om zich aan te passen. En mensen passen zich beter aan dingen aan wanneer hun hele systeem zich eraan aanpast, niet slechts de helft ervan.sommige patiënten moeten een lange afstand afleggen voor cataractchirurgie, en het maken van die trip twee keer, naast alle extra follow-up bezoeken voor elk oog, kan een moeilijkheid zijn die velen erkennen is een van de belangrijkste redenen voor het doen van SB. Chirurgen zeggen echter dat dit gemak kan worden genoten door elke patiënt, niet alleen zeldzame ontberingen gevallen. Amarillo, Texas, chirurg Sloan Rush erkent de voordelen van SB chirurgie, en is lid van de ISBCS. Om het gunstige effect van de operatie op de ervaring van de patiënt te meten, voerde hij onlangs een prospectieve studie uit van SB-chirurgie Versus sequentiële cataractchirurgie. “Met de operaties gescheiden, onze patiënten gemiddeld 7,1 bezoeken aan mijn kantoor,” zegt hij. “Met gelijktijdige, bilaterale chirurgie, waren ze gemiddeld 3,3 bezoeken. Dat is een belangrijk kenmerk voor onze patiëntenpopulatie, van wie meer dan de helft van meer dan 60 mijl afstand reist. In feite was de totale afgelegde afstand 522 mijl voor de gelijktijdige operatie patiënten vs. 969 mijl voor de sequentiële, een verschil dat statistisch significant was. De hersteltijd was ook veel sneller; simultane operatiepatiënten herstelden hun best gecorrigeerde gezichtsvermogen in 3,3 weken, vergeleken met 5,9 weken voor sequentiële patiënten.”Linköping, Zweden, chirurg Björn Johansson zegt dat het tweede oog op dezelfde dag als het eerste de chirurg helpt het tweede geval te behandelen. “Mocht er iets kleins zijn dat de operatie moeilijker maakt dan standaard, dan is het eigenlijk beter om het tweede oog onmiddellijk te doen”, zegt hij. “Dit komt omdat mijn plan voor chirurgie kan worden verfijnd op basis van het resultaat van de eerste operatie. Natuurlijk, kunt u de moeilijkheid in het patiëntendossier om te helpen bij het plannen van een tweede operatie enkele weken later, maar ik heb ontdekt dat de meeste van de tijd is het een voordeel om de eerste operatie aan je hoofd wanneer u onmiddellijk doorgaan met het tweede oog, zolang er geen significante complicatie met de eerste is geweest. Voor een belangrijke complicatie, moet je de operatie van het tweede oog uitstellen.zoals bij elke operatie heeft SB contra-indicaties. “We vragen patiënten de eerste paar dagen op hun rug te slapen”, zegt Dr.Arshinoff. “Dit is om te voorkomen dat ze op hun ogen liggen. Echter, sommige kunnen niet slapen op hun rug als gevolg van artritis, dus we doen een oog voor een keer. We zijn ook bezorgd over mensen die niet erg schoon lijken te zijn en niet in staat zijn om voor zichzelf te zorgen. En als er problemen zijn met het netvlies, de lens, het hoornvlies of iets anders, of ze hebben een chronische infectie van het bindvlies of deksels, zijn we voorzichtiger.Dr. Johansson zegt dat het een zorgvuldige selectie van patiënten vereist. “Je moet je bewust zijn van alle factoren die het risico op een complicatie verhogen,” zegt hij. “Dit omvat endotheliale dystrofie of diabetische retinopathie met centrale veranderingen. Wees je ook bewust van het potentieel voor niet-naleving van de postop-zorg door de patiënt. En als je verslaving of dementie vermoedt, is het nog steeds mogelijk om door te gaan, maar zorg ervoor dat er een netwerk van zorg rond de patiënt is.”

waarom chirurgen op hun hoede zijn
afgezien van financiële problemen, vanuit een patiëntzorgstandpunt draaien de primaire zorgen van chirurgen met SB-cataractchirurgie om het vermogen van de operatie om een probleem voor beide ogen te veroorzaken, en om het voordeel te verliezen van het gebruik van de uitkomst van het eerste oog om de operatie van het tweede oog te plannen.”een van de angsten die we allemaal hebben is de angst voor potentiële bilaterale endoftalmitis”, zegt Nick Mamalis, MD, hoogleraar oogheelkunde en visuele wetenschappen aan de Universiteit van Utah School Of Medicine. “Dit zou een potentiële ramp zijn. Gelukkig is de gemelde incidentie van bilaterale endoftalmitis zeer laag wanneer de juiste technieken voor preoperatieve patiëntvoorbereiding en intraoperatieve/postoperatieve antibiotica worden gebruikt. Een ander gebied van zorg is toxisch anterieur segment syndroom. Dit is een probleem omdat wanneer TASS optreedt het de neiging om te cluster in een chirurgisch centrum of een operatiekamer. Het probleem met TASS is dat je niet weet dat het is gebeurd tot de volgende dag. TASS clusters zijn veroorzaakt door allerlei dingen, waaronder onvoldoende instrument reiniging en sterilisatie, endotoxine verontreiniging en producten die verkeerd zijn gelabeld of verkeerd gemengd. Theoretisch is er een klein risico dat je bilaterale TASS krijgt bij een patiënt. Nogmaals, het is niet gemeld, maar is een theoretische zorg. Zelfs als je behandeld elk oog als een aparte procedure tijdens een gelijktijdige, bilaterale geval, als er een probleem met TASS in uw faciliteit, van dergelijke oorzaken als onjuiste spoelen van handpieces of onvoldoende sterilisatie, je zou kunnen eindigen met een bilaterale geval van TASS. Als het significante TASS waar je hebt cornea oedeem en/of glaucoom, dat zou moeilijk te behandelen.voorstanders van SB chirurgie zeggen dat ze de bezorgdheid van een chirurg over bilaterale complicaties volledig begrijpen, maar wijzen er snel op dat als bepaalde strikte chirurgische protocollen worden gevolgd, de gegevens aantonen dat bilaterale complicaties buitengewoon zeldzaam lijken te zijn. Volgens een paper over bilaterale complicaties coauteur van Dr. Arshinoff, zijn er slechts vier gedocumenteerde gevallen van bilaterale complicaties van SB cataract chirurgie sinds 1952, en in elk van deze, een aspect van het aseptische protocol aanbevolen door de ISBCS werd niet goed gevolgd.1 in de studie, onderzochten de onderzoekers de leden van de ISBCS over de incidentie van postop endoftalmitis en om het even welke bilaterale endoftalmitis. In 95.606 gevallen waren er geen gevallen van bilaterale infectie. Het totale tarief van postoperatieve endoftalmitis die in slechts één oog na SB chirurgie optreedt was 1: 5,759, die, de onderzoekers zeiden, gunstig vergeleken met 1: 1,977 in de Europese studies van intracamerale antibiotica en 0,028 procent in een grote retrospectieve Amerikaanse studie met actuele antibiotica.2.3 met intracamerale antibiotica daalde het infectiepercentage voor de ISPC-chirurgen tot 1: 14.352. 1

het aseptische protocol waarnaar in de studie wordt verwezen en dat de voorstanders van SB chirurgie bepleiten, komt in feite neer op het behandelen van elk oog van dezelfde patiënt alsof het een volledig afzonderlijke chirurgische gebeurtenis is. “Dit betekent een nieuw chirurgisch doek voor de patiënt, nieuwe jurken voor de chirurg en verpleegkundige, nieuwe voorbereiding en reiniging van de huid, nieuwe benodigdheden, nieuwe handstukken, nieuw instrumentbak, enzovoort”, zegt Dr.Johansson. “Toen we voor het eerst met de procedure begonnen, lieten we de patiënt de kamer binnengaan en zijn eerste oog laten doen. Dan doen we een tweede patiënt ‘ s operatie, dan brengen we de eerste patiënt terug om zijn tweede oog te doen. We deden dit twee tot drie maanden, om iedereen ervan bewust te maken dat de operaties gescheiden moeten zijn.”Chirurgen zullen zelfs BSS en visco-elastisch van verschillende partijen of fabrikanten gebruiken om zeker te zijn.een ander bezwaar tegen SB-chirurgie is dat het de chirurg geen tijd geeft om van het eerste oog te leren om het brekingsresultaat op het tweede te verbeteren. Een studie die keek naar deze kwestie bleek dat door rekening te houden met een deel van de afwijking van het eerste oog van de postop sferische equivalent brekingsfout van die voorspeld door de intraoculaire lens formule, de chirurg in staat zou zijn om de brekingsuitkomst van het tweede oog te verbeteren.4 de studie merkte echter op dat aangezien Iolen in stappen van 0,5-D worden gemaakt, dit enig gunstig effect van aanpassing voor de fout van het eerste oog kan verminderen, aangezien het gewoonlijk kleiner zou zijn dan 0,5 D. Dr. Arshinoff zegt dat nieuwere lensformules en biometrietechnologie het moeilijker maken om elke verbetering uit het tweede oog te persen als je tussen de operaties wacht. “Een studie toonde aan dat, als je kijkt naar verschillende methoden, het voordeel voor het corrigeren voor het tweede oog op basis van de eerste afneemt als je betere en betere technieken te gebruiken,”5 Hij zegt. “Kortom, als je dingen de eerste keer nauwkeurig doet, is er geen voordeel van het corrigeren voor de fout van het eerste oog, omdat er bijna geen fout is.”
Intracamerale antibiotica
het gebruik van intracamerale antibiotica is een van de onderbouwing van SB chirurgie, maar aangezien deze methode niet veel wordt gebruikt in de Verenigde Staten, vormt het een nieuwe hindernis. (Voor een diepgaande bespreking van nieuwe trends in antibiotica, zie het artikel op p. 28.) Neal H. Shorstein, MD, een oogarts en associate chief of quality bij Kaiser Permanente health system in Walnut Creek, Calif., zegt dat de resultaten van een studie die hij heeft uitgevoerd, tonen echter intracameraal is de moeite waard na te streven.in de studie, Dr. Shorstein en zijn collega ‘ s gebruikten verschillende antibioticatechnieken in drie verschillende perioden. In 2007 kregen cataractpatiënten postop antibioticumdruppels. In 2008 en 2009 kregen ze naast de druppels intracamerale cefuroxim, tenzij gecontra-indiceerd. In 2010 en 2011 kregen alle patiënten intracamerale cefuroxim, moxifloxacine of vancomycine, met de toevoeging van lokale druppels overgelaten aan de chirurg. Uiteindelijk waren de percentages van endoftalmitis 3,13: 1.000 in 2007, 1,43: 1.000 in 2008/2009 en 0,14:1.000 in 2010/2011.Er was één geval van endoftalmitis bij 2.038 patiënten zonder ruptuur van de achterste capsule die alleen intracameraal en geen topisch antibioticum kregen (0,49:1.000). “Met de komst van intracamerale antibiotica, en met de duidelijke reducties van endoftalmitis die we hebben gezien bij Kaiser Permanente, ik denk dat dit de deur opent, op een relatief korte tijdlijn, om na te denken over bilaterale, dezelfde dag chirurgie,” Dr.Shorstein zegt.zelfs als de complicatie-gegevens uiteindelijk de harten en hoofden van chirurgen in de Verenigde Staten zouden winnen, zou SB-cataractchirurgie hard tot stilstand komen wat de vergoeding betreft. Simpel gezegd: chirurgen verliezen elke keer geld omdat de Centra voor Medicare & Medicaid Services slechts de helft betaalt voor het tweede oog als het gelijktijdig gebeurt.”in de Verenigde Staten is het belachelijk om 50 procent te betalen aan de chirurg en het ambulante operatiecentrum voor het tweede oog”, stelt Dr.Arshinoff. “Als je twee oogoperaties als deze doet, is het niet alsof je de cataract van de patiënt doet en dan een gecombineerde cataract en filtratieprocedure doet, waarbij je hetzelfde instrument gebruikt en gewoon nog twee chirurgische stappen verandert. Met gelijktijdige, bilaterale chirurgie, verander je alle gordijnen, alle instrumenten, met behulp van een andere OVD-de kosten zijn het dubbele. Bovendien, wanneer de patiënt terugkomt voor postop bezoeken, hij maakt meer kosten voor de gezondheidszorg; het maakt niet uit hoe het is gestructureerd, iemand betaalt.”

Amarillo, Texas, het personeel van chirurg Sloan Rush is getraind om ervoor te zorgen dat iedereen weet welk oog wordt geopereerd. Ze nemen ook intraoperatieve time-outs om de lens te bevestigen. (Figuur met dank aan Sloan Rush, MD. in Dr.Rush ‘ s analyse van SB-chirurgie in zijn praktijk voerde hij ook een kostenanalyse uit om te bepalen hoe SB-chirurgie in de Verenigde Staten kon worden uitgevoerd. “We doen aanbevelingen in onze studie dat, als CMS geïmplementeerd een eenvoudige regel verandering, SB chirurgie zou economisch voordelig zijn, niet alleen voor Medicare, maar voor patiënten, artsen en ASC’ s, gelijk. We vonden dat de totale vergoeding voor de arts voor beide ogen gedaan op dezelfde dag is $ 1.340. Als de ogen worden gedaan op afzonderlijke dagen de terugbetaling is $ 1,705. De vergoeding voor de ASC als de operaties worden gedaan op dezelfde dag is $ 1.813, versus $ 2.369 wanneer gedaan op afzonderlijke dagen. Er was een aanzienlijk verlies daar. Een kostenpost die niet zou bestaan voor SB ogen, echter, is de preop beoordeling voor het tweede oog, die gemiddeld $ 81.59.”We raden aan dat als je de operaties uitvoert op dezelfde dag dat Medicare je 190 procent betaalt,” vervolgt Dr. Rush. “Dit komt omdat je nog steeds postop zorg, hoewel met minder bezoeken, dus misschien moet de arts bereid zijn om een kleine hit daar. Op basis van de terugbetaling van Medicare voor een unilaterale, niet-gecompliceerde cataract in 2013- $ 629.91 – onze suggestie zou Medicare besparen $ 62.99 voor elke patiënt die bilaterale, dezelfde dag operatie onderging. Wanneer dit wordt toegevoegd aan de $ 81.59 gered van het elimineren van de tussentijdse examen, de totale potentiële besparingen aan Medicare is $ 144.58.een situatie in de Verenigde Staten waar economie geen probleem is met SB chirurgie is in het Kaiser Permanente health system, vooral in delen van Colorado en Californië. Kaiser Permanente ‘ s Dr. Shorstein zegt dat zijn systeem chirurgen doen meer en meer SB chirurgie, met een praktijk van een chirurg in het bijzonder doet tussen de 40 en 50 procent van zijn 1.000 jaarlijkse gevallen op deze manier. De reden dat het economisch levensvatbaar is bij Kaiser Permanente is omdat het een geïntegreerd systeem is waarin individuele artsen niet contracteren met Medicare, maar in plaats daarvan worden vergoed door het gezondheidssysteem, waardoor ze de operatie kunnen uitvoeren die ze het beste vinden, met de juiste geà nformeerde toestemming. “In onze geïntegreerde gezondheidszorgorganisatie zijn er geen van de negatieve prikkels die aanwezig zijn in de particuliere sector waarin bilaterale operaties op dezelfde dag niet volledig worden vergoed”, zegt Dr.Shorstein. “Dus, als de patiënt wil dat beide ogen gedaan op dezelfde dag als een kwestie van gemak en snel herstel, de barrières daarvoor zijn er echt niet in onze organisatie.met zoveel gevallen die op institutioneel niveau worden gedaan, zouden chirurgen graag horen over de resultaten van Kaiser Permanente ‘ s SB operaties. Dr. Shorstein zegt dat data onderweg is. “We kijken nu naar gegevens zoals bilaterale complicaties”, zegt hij. “We hebben een team in mijn plaatselijke ziekenhuis dat een failure modes en effecten analyse uitvoert. Het FMEA kijkt naar al onze processen in de kliniek en de OK om mogelijke storingen in het systeem van bilaterale, dezelfde dag cataract chirurgie te identificeren. We hopen onze bevindingen dit jaar in een studie te rapporteren. Drie van ons in mijn ziekenhuis doen het al 12 tot 18 maanden op een zeer gecontroleerde manier. Dit is omdat met bilaterale, zelfde-dag chirurgie er een aantal gebieden zijn die potentieel meer vatbaar voor een fout kunnen zijn dan met afzonderlijke-dag chirurgie. Wanneer beide ogen op dezelfde dag klaar zijn, heb je twee lenzen in de OK, een vel papier met verschillende lenzen omcirkeld voor elk oog en extra gegevens over elk oog dat rondzweeft die mogelijk verward kunnen worden. Het is een vrij uitputtend proces om te proberen om elke denkbare valkuil in het systeem te ontdekken, omdat we anticiperen ramping up onze bilaterale cataract chirurgie aanbod.”Dr. Arshinoff zegt dat hij denkt dat chirurgen succesvol kunnen zijn met SB chirurgie als ze het een kans geven en terugbetalingsproblemen op hun plaats vielen. “Er is altijd een discussie over waarom niet om een procedure te doen,” zegt hij. “En dan, op een dag, doe je een procedure zoals bilaterale, dezelfde dag operatie op de ergste patiënten, zoals iemand met het syndroom van Down die is beperkt tot zijn bed, en ontdek dat hij OK doet. Maar dat type patiënt is degene met waarschijnlijk het hoogste risico. Dus als je hem kunt doen, Waarom kan je dan niet iedereen? De waarheid is dat je dat kunt.”REVIEW
1. Arshinoff S, Bastianelli P. incidentie van postoperatieve endoftalmitis na onmiddellijke sequentiële bilaterale cataractoperatie. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. ESCRS endoftalmitis studiegroep. Profylaxe van postoperatieve endoftalmitis na cataractchirurgie: resultaten van de
ESCRS multicenter studie en identificatie van risicofactoren.J Cataract Refract surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Nosocomiale acute postoperatieve endoftalmitis in een universitair academisch ziekenhuis (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010; 150: 392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Intraoculaire lensvermogen selectie in het tweede oog van patiënten die bilaterale, sequentiële cataractextractie ondergaan. Oogheelkunde 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. gebruik van mede-ooggegevens bij de berekening van het intraoculaire lensvermogen voor het tweede oog. Oogheelkunde 2011; 118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Verminderde postoperatieve endoftalmitis na instelling van intracamerale antibiotica in een Noord-Californische oogafdeling. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1: 8-14.