discussie

bij sporters die contactsporten beoefenen, wordt het schoudergewricht blootgesteld aan vele repetitieve spanningen. In deze studie, vonden we dat de meeste gevallen van multidirectionele instabiliteit werden geassocieerd met kleine repetitieve trauma. Het aantal patiënten met een enkele traumatische episode was laag. In onze serie hebben de contactsporters waarschijnlijk een onderliggende laksheid van hun schouders die zich manifesteert na repetitief trauma met het strekken van de capsulaire ligamenteuze structuren. De meeste van onze patiënten hadden geen Bankart laesie, wat wijst op de onderliggende laksheid en het gebrek aan belang van significant trauma. Velen hadden niet-symptomatische laksheid of instabiliteit van de tegenovergestelde schouder.

Neer en Foster11 beschreven het principe van inferieure kapselverschuiving, niet alleen om de inferieure buidel en capsulaire redundantie uit te wissen in de richting van instabiliteit, maar ook om laksheid aan de andere kant te verminderen. Ze gebruikten een chirurgische benadering, hetzij anterior of posterior, afhankelijk van de richting waarin de schouder het meest onstabiel was. We volgden dezelfde richtlijnen. De meeste auteurs11, 13, 16, 17 hebben dit principe gevolgd. Cooper en Brems18 gebruikten alleen de anterieure benadering, ongeacht de grote instabiliteit, en ze rapporteerden een uitstekend bewegingsbereik zonder grote beperkingen. Hoewel de inferieure kapselverschuiving het voordeel heeft van het verminderen van laxiteit in de tegenovergestelde richting van de chirurgische benadering, is volledige correctie van de component van posterieure kapsellaxiteit moeilijk.

het klassieke concept van multidirectionele instabiliteit is veranderd. Multidirectionele instabiliteit is gedefinieerd als instabiliteit in alle richtingen. Dit is waar als het gewricht congenitaal onstabiel is, maar bij atleten die worden blootgesteld aan continue stress, vertoont de onstabiele schouder verschillende componenten van overmatige laksheid of instabiliteit. Flatow en Warner10 beschreven hoe repetitieve verwondingen van atletische activiteiten vaak strekken veel verschillende delen van de capsule, elke episode benadrukt alleen dat deel van de capsule dat strak was in de specifieke positie waarin de arm werd gewond. De reden waarom verworven instabiliteit is vaak multidirectioneel kan zijn dat het cumulatieve effect van meerdere kleine verwondingen met de arm in verschillende posities is een wereldwijd lakse capsule. Bigliani et al16 beschreven een spectrum van letsel van minder laksheid van de inferieure capsule in unidirectionele instabiliteit tot meer laksheid in multidirectionele instabiliteit. Zij hebben de term bidirectioneel gebruikt om instabiliteit in slechts twee richtingen te beschrijven, die tussen unidirectionele en multidirectionele instabiliteit zou kunnen worden geplaatst. Ze vonden dat slechts zes van de 34 patiënten die waren behandeld met een posterieure inferieure kapselverschuiving geïsoleerde instabiliteit hadden. Zeven hadden bidirectionele instabiliteit, en 22 hadden multidirectionele instabiliteit. Ze raadden aan om zoveel minder laksheid te corrigeren als in elk geval daadwerkelijk aanwezig is. Wij zijn het eens met deze concepten. In ons onderzoek hadden op vijf na alle patiënten met grote anterieure instabiliteit ook posterieure en inferieure instabiliteit. Instabiliteit in alle richtingen werd gevonden bij allen die symptomatische posterieure instabiliteit hadden. De verscheidenheid en de combinatie van laksheid en instabiliteit in deze reeks zou worden verklaard door het cumulatieve effect van repetitieve stress op de verschillende delen van de capsule, waarschijnlijk bovenop een over het algemeen laks gewricht.

het bereik van voorwaartse flexie na chirurgie was in beide groepen vergelijkbaar. De waaier van actieve en passieve externe rotatie, die met ongeveer 10° in anterieure inferieure kapselverschuiving bleek te worden verminderd, vergeleken met die in posterieure inferieure kapselverschuiving. Er was een verschil van twee niveaus van het spinale segment in het bereik van de passieve interne rotatie van beide groepen.

Het is ons beleid om de schouder gedurende drie tot zes weken na de operatie te immobiliseren om rijping van het litteken mogelijk te maken, en vervolgens te beginnen met agressieve revalidatie. De meeste auteurs adviseren immobilisatie gedurende drie tot zes weken. Nixon en Lindenfeld19 rapporteerden het voordeel van vroege rehabilitatie na gewijzigde inferieure kapselverschuiving. Ze toegestaan 90° verhoging tijdens de eerste drie weken, isometrische oefening door de derde week, en weerstand oefeningen door zes weken. Bij 14 patiënten werd geen subluxatie of dislocatie gevonden. Bij het laatste onderzoek hadden de meeste patiënten een goede of normale spierkracht. De schouderbeweging was bevredigend. Herstel van kracht in de schouderspieren is belangrijk voor herstel van het chirurgische trauma en preventie van herhaling. We hebben krachtoefeningen opgenomen in een stapsgewijze progressie met een combinatie van proprioceptieve oefeningen. Sportspecifieke oefeningen, met inbegrip van plyometrie, waren de laatste stap van revalidatie alvorens terug te keren naar sport op hoog niveau.

alle parameters in de evaluatiecriteria toonden verbetering na een operatie. Er waren geen beperkingen in de basisfuncties van het dagelijks leven. In functies die schouderbeweging en kracht vereisen, zoals tillen, trekken en dragen, hadden één of twee patiënten in elke reparatiegroep enige moeite, maar alle patiënten konden deze activiteiten ondanks de moeilijkheid uitvoeren. Meer patiënten hadden problemen met acties boven het hoofd, waaronder het gebruik van de hand boven het hoofd en het gooien. Het was verrassend om vast te stellen dat er voor zes schouders (37%) in de posterieure inferieure kapselploeggroep moeilijkheden waren met gooien, vergeleken met vijf (14%) in de anterieure reparatiegroep. Het percentage van degenen die problemen hadden met overhead gebruik was ook hoger in de posterieure reparatie groep: 19% v 11%. Beperking van externe rotatie is een bekend probleem na anterieure reparatie van anterieure instabiliteit; in onze studie had de lichte beperking van externe rotatie geen effect op de functie.

in het initiële rapport van Neer en Foster11 van een reeks van 32 patiënten werd slechts één onbevredigend resultaat waargenomen. Na posterieure shift rapporteerden Bigliani et al16 80% succes na vijf jaar follow-up. In een apart artikel meldden ze ook dat 58 (92%) van de 63 patiënten die behandeld werden met een anterieure inferieure shift konden terugkeren naar hun sport.13 in de studie van Cooper en Brems waren 18 39 (91%) van de 43 schouders twee jaar na de operatie bevredigend. Yamaguchi en Flatow17 meldden ook dat 94% van de 54 patiënten die werden behandeld met een inferieure kapselverschuiving na vijf jaar als bevredigend werd beoordeeld. In een actieve populatie ondervonden Lebar en Alexander20 slechts één falen na inferieure kapselverschuiving bij 14 patiënten. Zij vonden dat een geschiedenis van een acute traumatische gebeurtenis voorspelde van een grotere verbetering van pijn en stabiliteit. Hawkins et al21 rapporteerden minder gunstige resultaten. In 19 (41%) van de 31 landen werden bevredigende resultaten bereikt. We vonden het een onbevredigend resultaat als een patiënt niet kon terugkeren naar zijn sport, omdat alle patiënten in deze studie atleten waren. Na anterieure inferieure kapselverschuiving konden vier van de 32 patiënten met een anterieure reparatie en twee van de 15 patiënten met een posterieure reparatie niet terugkeren naar hun sport. Van deze zes patiënten hadden er vijf bilaterale reparaties ondergaan. Daarom moet de prognose voor terugkeer naar atletische activiteiten worden bewaakt in de aanwezigheid van bilaterale symptomatische instabiliteit. Het resultaat voor 92% van de patiënten zou worden geclassificeerd als goed of uitstekend vanuit het oogpunt van hun dagelijkse activiteiten, maar slechts 82% met succes terug naar sport na anterieure reparatie, 75% na een posterieure reparatie, en 17% na bilaterale reparaties.

We vonden dat de kapselverschuivingsprocedure goed werkte voor multidirectionele instabiliteit in de atletische populatie. De reparatie werd met succes uitgevoerd door het naderen van de schouder uit de belangrijkste symptomatische richting van instabiliteit. Over het algemeen waren onze resultaten beter voor anterieure reparaties dan voor posterieure reparaties. De prognose voor terugkeer naar sport op hoog niveau is slecht voor bilaterale instabiliteit.